Предписание симптома

Самой популярной формой терапевтического или прагматического парадокса является предписание симптома. По мнению Рорбауха и его коллег (1977), в парадоксальном рецепте заключено следующее сообщение: а) чтобы избавиться от симптома, сохрани его и/или усиливай; и б) заставь себя проявлять свой неконтролируемый симптом.

Подходя к интервенциям Милтона Эриксона как к моделям, Зейг (1980в) называет три принципа предписания симптома. Ими являются: а) использование системы координат пациента; б) использование поведения, мотивации или убеждений пациента для проведения мелких изменений; и в) разрешение пациенту использовать собственные ресурсы для нахождения выхода из проблемы. Короче говоря, терапевт должен стремиться получить решение от пациента.

Механизм действия техники предписания симптома не так прост, как может показаться на первый взгляд. Зейг (1980в) отмечает, что симптом – это сообщение, состоящее из ряда элементов. А следовательно, симптом является сложным явлением, и терапевт может прописать пациенту любой элемент этого комплекса. Зейг выделяет следующие элементы:

а) Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома)

б) Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома)

в) Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома)

г) Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает – симптом)

д) Релятивный (влияние симптома на окружение пациента)

е) Связанный с позициями (attitudinal) (позиция пациента в отношении симптома).

ж) Символический (объект, символизирующий симптом).

Предписывая симптом, терапевт иногда выбирает из всего комплекса лишь один элемент. Он может, к примеру, предписать когнитивный элемент депрессии, дав при этом следующие рекомендации: «Всякий раз, когда ты будешь переживать депрессию, обращай внимание на то, что ты говоришь о себе и себе. Учись у своей депрессии. Составь список всех своих мыслей на эту тему и представь его мне на следующем сеансе». Нелегко сформулировать какие-то особые указания относительно того, на каком элементе следует сосредоточить своё внимание в данной ситуации. Приведенная схема может помочь терапевту подстроиться к образу мышления (ощущениям и т.д.) пациента в связи с проблемой.

В предыдущем разделе мы рассматривали парадоксы, базирующиеся на подчинении и на сопротивлении. Нами также обсуждались способы склонения пациента к сотрудничеству, т.е. к выполнению назначенных заданий. Зейг (1980а) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы на реализацию пациентом директивы. Первой из них является обоснование парадокса.Этот широко применяемый метод уже описывался нами. Вторая техника – косвенное применение метода.Симптом предписывается амбивалентным способом – например: «На этой неделе ничего не делай со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!» Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома. Третий метод заключается в предписании симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые директивы.Данная техника оправдывает себя в отношении заданий, ориентированных контекстуально. Терапевт перечисляет несколько условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может оказать сопротивление, отказываясь выполнять часть задания. В качестве четвёртой техники Зейг называет ис­пользование любопытства пациента,который узнаёт, что он в определённое время, в определённом месте и т.д. получит специ­альное задание. Последним методом является вызывание мелких изменений в симптоме.Данное действие следует воспринимать, исходя из феноменологической перспективы – это значит, что терапевт, применяющий данную технику, должен принять во внимание, насколько важными являются для пациента отдельные аспекты симптома. В то время как пациент описывает свой симптом, терапевт пытается оценить, на какие элементы его собеседник обращает особое внимание, а какие вообще пропускает. К примеру, пациент может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, и при этом никогда не вспоминать о сопутствующих ему мыслях. В этом случае терапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, т.к. изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызывает наименьшее сопротивление. Перечисленные техники оказываются также пригодными в ходе проведения иных парадоксальных интервенций.

В литературе мы находим десятки описаний случаев, в которых применялось предписание симптома на индивидуальном, интеракционном и трансакционном уровнях. Они иллюстрируют способ проведения этой интервенции, характерные типы проблем и отношений пациентов, а также различные стратегии.

В начальном периоде предписание симптома на индивидуальном уровне было главным образом сферой логотерапевтов. Они применяли метод, который получил название парадоксального намерения.Данная стратегия, разработанная Виктором Франклом :(1 967), с успехом использовалась в лечении фобий и различных навязчивых идей (Герц, 1962). Техника парадоксального намерения приближена к предписанию симптома. Терапевт рекомендует пациенту упражняться в проявлении симптома в крайней форме и делать это как можно чаще. Симптом исчезает, когда пациент начинает осознавать всю его абсурдность; он как бы смотрит на себя со стороны, и это позволяет ему посмеяться над собственным симптомом.

Франкл (1975) описывает явление замкнутого круга, которое возникает, когда симптомы вызывают страх перед рецидивом, или т.н. страх ожидания. Страх является причиной фактического рецидива, а это в свою очередь усиливает переживаемый страх и чувство беспокойства. Техника парадоксального намерения нацелена на избавление от панического бегства от этого страха и от навязчивого стремления преодолеть его. Терапевт склоняет пациента отказаться от выработанных механизмов сопротивления и помериться силами со своими страхами.

Франкл (1975) приводит случай с женщиной, которая на протяжении 15 лет страдала клаустрофобией. Она боялась пользоваться транспортом и входить в помещения. Всякий раз, когда ей предстояло войти в замкнутое, ограниченное пространство, она переживала сильный страх и была уверена в том, что задохнётся и умрёт. В ходе десенсибилизирующего лечения (desensitization treatment), терапевт посоветовал пациентке максимально усилить свои симптомы и осознанно искать места, в которых у неё эти симптомы активно проявлялись ранее. Уже через неделю женщина без всяких опасений могла посещать (сначала вместе с мужем, а затем и самостоятельно) различные места, куда ранее входила лишь в случае крайней необходимости.

Техника предписания симптома применялась также при лечении множества иных индивидуальных проблем, в которых большую роль играло сопротивление. Лемб (1980) описывает случай, когда студентка испытывала сильное чувство страха перед экзаменами, иногда дело заканчивалось потерей сознания. Впервые симптом появился после шокирующего случая с её бывшим парнем. Обследованием и лечением девушки занимались специалисты двух престижных медицинских институтов, но всё оказалось безрезультатно. Лемб встретилась с ней в качестве её преподавателя. Девушка обратилась к ней с просьбой дать ей разрешение индивидуально выполнять экзаменационный тест, объясняя, что в противном случае, она может прямо в экзаменационном зале упасть в обморок. В ответ на это Лемб, страдающая эпилепсией, представила ей собственную проблему. Она в деталях описала студентке несколько своих самых сильных приступов. Они были настолько сильны, что их последствия – не будь проблема столь серьёзной – могли бы показаться комичными (к примеру, после одного из таких приступов всё днище в автомобиле её матери было устлано клубникой). Лемб заявила, что она значительно превосходит студентку в искусстве терять сознание, и пригласила её посоревноваться с ней в этом деле. Преподаватель приказала девушке идти домой и там упражняться в своих обмороках. И если студентка в ходе экзамена победит терапевта в способности терять сознание, то она получит наивысшую оценку за свою экзаменационную работу. В день экзамена Лемб напомнила о сделанном ею вызове. В ходе выполнения контрольного теста студентка начала судорожно дышать; Лемб заметила это и жестом попросила её увеличить усилия для полной потери сознания. Студентка рассмеялась и возвратилась к своей работе. После этого случая она больше никогда не теряла сознания.

Другой случай подобного типа касался пациента дневного психиатрического отделения. Мужчину не покидали навязчивые мысли о том, что он в любую минуту может умереть и что он может выполнять лишь физическую работу. Терапевт поочерёдно перечислял различные должности, которые пациент мог бы занять, но тот всякий раз находил какой-нибудь повод, чтобы отклонить суггестию. Тогда специалист подбросил ему мысль устроиться в погребальное бюро бальзамировать останки. Пациент усмехнулся и заявил, что перспектива такого занятия не слишком его вдохновляет. В конце концов терапевт сказал, что пациент мог бы стать гробовщиком: если бы он неожиданно умер на работе, он бы просто свалился в гроб, и всё бы было закончено. Мужчина разразился смехом и сказал, что – несмотря на некоторые плюсы такой должности – он не чувствует себя настолько близким к смерти, чтобы принять эту работу. При каждой конфронтации с перспективой близкой смерти или с личным отсутствием профессиональной квалификации пациент демонстрировал сопротивление. К сожалению, он присутствовал лишь на одном сеансе с этим терапевтом (Уиксом). Ведущий этого пациента психиатр продолжал применять ту же самую стратегию и спустя несколько недель мужчина, хотя и не нашёл для себя постоянного места работы, уже гораздо меньше думал о смерти.

Вацлавик и его сотрудники (1974) предложили две интересные разновидности предписания симптома в индивидуальной терапии. Первую из них они назвали так: «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться».

Данный метод применяется в случае заторможенности или стыда, сопутствующего определённому поведению, например такому как публичное выступление. Терапевт советует пациенту, что называется, носиться со своим симптомом. Кому-то, кто краснеет, можно приказать залиться красным румянцем, а лицу, смущающе­муся во время выступления – демонстрировать максимальную нервозность. Другая разновидность техники предписания симптома помогает выявить тщательно скрываемое. Процедура основывается на уже упоминавшемся принципе: мелкие изменения могут привести к значительным результатам. Если у пациента навязчивый страх перед совершением ошибки, терапевт склоняет его к тому, чтобы в ситуации, когда обычно дело доходит до проявления симптома, он умышленно совершил какую-нибудь мелкую ошибку.

По мере развития семейной терапии всё большую популярность приобретают парадоксальные рецепты, применяемые на уровне супружеских пар и семей. Терапевт, собирающийся проводить интервенции на этих уровнях, должен сначала детально проанализировать последовательность поведения, помня о том, что причинность в отношениях имеет не линейный, а циркулярный характер. И лишь после этого он может представить системе свой рецепт. Его следует преподнести таким образом, чтобы пациенты не смогли ни прокомментировать его, ни аннулировать. Связка должна быть очень прочной; единственной возможностью покинуть её должен стать скачок на более высокий уровень. В некоторых случаях стоит признаться в том, что данное поведение является предписанием врача, но если будет задан непосредственный вопрос, касающийся рецепта, следует выступить с опровержением.

Результатом рецепта является двойная связка. Одно из условий создания двойной связки – невозможность комментирования ситуации. Поэтому, представляя рецепт, иногда следует проинструктировать всех заинтересованных, чтобы они не признавались в том, что реализуют некий рецепт. Участникам можно посоветовать отрицать тот факт, что данное действие является их домашним заданием. Многие супруги и семьи сразу же распознают двойную связку, вытекающую из директивы. Такие пациенты спрашивают, как им отличать, когда они ведут себя «на полном серьёзе», а когда выполняют задание.

В одной молодой семье отсутствовали конкретные правила, касающиеся распределения домашних обязанностей. Муж постоянно просил жену брать на себя всё, что было связано с ведением домашнего хозяйства. Женщина уступала, но постепенно в ней накопилось столько горечи и обиды, что она в конце концов разразилась гневом. Терапевт посоветовал мужу ежедневно просить жену о трёх вещах, которые его партнёрша наверняка не захочет выполнить. Однако ему нельзя было признаваться в том, что данные просьбы являются элементом задания. В ответ на эти требования партнёрша сначала должна была выкручиваться, а затем решительно отказать. Муж же должен был настаивать, до тех пор, пока женщина трижды не ответит «нет». В рамках обоснования директивы терапевт объяснил, что жена должна научиться отказывать, и для этого ей необходима тренировка. Данное обоснование отчасти было правдивым, но помимо этого, здесь также речь шла и о том, чтобы муж научился принимать к сведению отказы жены и соответствующим образом на них реагировать. Мужчина сразу же сориентировался в том, что его партнёрша может «всерьёз» отказать ему в какой-нибудь просьбе, поскольку воспримет её в качестве элемента домашнего задания. Директива принуждала его тщательно продумывать каждую просьбу перед тем, как её произнести. До этого времени он считал, что все его желания были разумными, и он совершенно не отдавал себе отчёта в том, чего они стоили его жене.

Существуют также и другие ситуации, в которых предписанное пациенту поведение содержит элемент отрицания. Включение отрицания в рецепт выполняет двойную роль. Во-первых, оно усиливает эффект двойной связки, а во-вторых, прописывается важный элемент симптоматического поведения.

В одной семье за 13-летним мальчиком была закреплена обязанность один раз в месяц делать генеральную уборку в своей комнате. Всякий раз он очень небрежно выполнял это задание, но при этом не хотел признаваться в своей неаккуратности; тогда мать называла его вруном, а он злился и обижался. Терапевт именно эту последовательность действий и прописал семье, но с одной существенной разницей. Мальчик должен был убрать комнату, оставив балаган лишь в одном месте, так чтобы можно было быстро навести порядок, когда он будет «пойман». В свою очередь матери рекомендовалось проводить инспекцию, не уступающую по своей строгости армейской. По окончании обследования она должна была угадать, в каком месте сын оставил непорядок. Терапевт склонял парня к тому, чтобы он максимально осложнил матери выполнение её задания, оставляя беспорядок, который очень трудно заметить - например, пыль в углу или же книгу, лежащую не на своём месте. Если бы мать угадала, что именно не в порядке, сын должен бы был не согласиться с этим и сказать, что «балаганом» является что-то другое, о чём мать не упомянула. Включив в ситуацию мотив несогласия, отрицания, терапевт по существу прописал типичный ход событий и предотвратил борьбу за власть. Парень мог бы победить либо получить преимущество, если бы как следует выполнял свою обязанность и оставлял беспорядок, который будет очень трудно заметить.

Парадоксальные рецепты, как правило, даются в форме домашних заданий. Замечания на тему конструирования заданий такого типа мы представляем в пятом разделе. Домашние задания можно использовать по-разному. Хейли описывает (1973), как Эриксону удалось ослабить связь между чрезмерно заботливой матерью и её сыном. Мальчик почти каждую ночь мочился в постель. Отчаявшаяся мать привела его к Эриксону, который обоим им назначил задание. Мать должна была ежедневно вставать и проверять постель сына. Если бы она оказалась мокрой, мальчик тоже должен был бы встать и под наблюдением матери упражняться в каллиграфии. Если бы постель оказалась сухой, мальчик имел бы право спать дальше, но мать и так уже была бы на ногах. Мальчик согласился на эти условия, поскольку для матери они были ещё более тягостными. Всё закончилось тем, что сын перестал мочиться в постель, приобрёл красивый почерк, снискал признание матери и ещё более сблизился с отцом – он начал играть с ним в Футбол.

Хари-Мастин (1975) применила подобную стратегию в отношении четырёхлетнего мальчика, демонстрировавшего частые приступы злости. Она посоветовала мальчику продолжать в том же Духе, но лишь в специально отведённом для этого месте в доме, которое было совместно выбрано ребёнком и его родителями. В ходе очередного сеанса терапевт велела мальчику выбрать определённое время суток для приступа злости. Третий сеанс показал, что эти приступы стали очень редкими. Хари-Мастин выразила обеспокоенность по поводу резкого изменения и попросила мальчика выбрать один день на следующей неделе, в который он бы устроил очередную истерику. С тех пор приступы злости не возобновлялись.

ДеШазе (1975) приводит замечательный пример задания, целью которого является привлечение внимания к функции симптома в семейных интеракциях. Одна семья привела к терапевту 14-летнего сына, который был замечен за воровством. Специалист велел отцу и сыну спрятать (действуя при этом заодно) в разных местах в доме пять долларовых банкнот. При этом он предупредил, что, если сын в течение недели воздержится от воровства, он сможет прийти на индивидуальный сеанс, на проведение которого ранее терапевт не соглашался. В противном случае на встречу должна была прийти вся семья. Сын выполнил условие и прошёл индивидуальный сеанс, на котором терапевт посоветовал ему украсть две банкноты, но при этом воздержаться от своего обычного драматического признания собственной вины, отложив его доследующего визита. В ходе очередной встречи состоялась драматическая демонстрация чувства вины грешного сына, которая – как обычно – привлекла внимание всей семьи, но на этот раз все знали о соучастии отца, который вполне осознавал свою роль в эпизодах кражи; об этой роли узнали и другие члены семьи.

По мнению ДеШазе (1978а), парадоксальные рецепты оказываются полезными в работе с определёнными типами союзов.

ДеШазе использует классификацию, предложенную Джексоном (1968), выделяя союзы стабильные удовлетворяющие, нестабильные удовлетворяющие, стабильные неудовлетворяющие, и нестабильные неудовлетворяющие. Участники удовлетворяющих союзов хорошо реагируют на рецепты типа: «Больше ссорьтесь для того, чтобы вы могли меньше ссориться». Лица, остающиеся в неудовлетворяющих союзах, лучше реагируют на парадоксы иного типа, о которых пойдёт речь чуть ниже.

В предыдущем разделе мы ознакомились с несколькими методами, применяемыми Маданес (1980) при предписании поведения родителям, в которых лицом, идентифицированным как пациент, является ребёнок. К ним относятся рецепты, приказывающие ребёнку иметь проблему; притворяться в том, что он имеет проблемы; и притворяться в том, что он помогает родителям. Парадоксальные терапевты редко используют интервенции, обращённые к притворству. Однако, как показывает практика, подобного рода техники могут оказаться эффективными в инициировании изменений. Самый простой метод – порекомендовать пациенту иметь проблему. Это позволяет ему обрести контроль над симптомом, который по его же определению до сих пор частично либо полностью находился вне его контроля. Данная директива одновременно с этим означает разрешение на проявление симптома, т.к. она наделяет его позитивным значением.

Прекрасным примером использования «притворства» является случай «Современного Маленького Ганса» (Хейли, 1976). Чтобы избежать рецидива фобий у мальчика, который страшно боялся собак, терапевт посоветовал ребёнку притворяться, что он боится своей новой комнатной собачки.

Однажды мы проводили курс лечения с одной супружеской парой, у которой возникли проблемы с родителями жены. Они постоянно одаривали молодых подарками и давали им завуалированные задания. Мы посоветовали пациентам просить у родителей всё большего. Кроме того они должны были прикинуться совершенно беспомощными и инфантильными. На этом последнем задании мы сделали особый акцент, принимая во внимание фактическую незрелость супругов. Притворившись по-детски наивными, пациенты не только смогли отдать себе отчёт в собственном поведении, но и – согласно инструкции – сблизились друг с другом, советуясь, как быть инфантильными, чтобы надлежащим образом выполнить парадоксальное задание.

Андольфи (1980) выделяет ещё один рецепт, заключающийся в предписании правил, действующих в системе.Данную интервенцию мы проиллюстрируем на примере одного из рассматриваемых нами случаев. В одной семье действовал принцип, запрещающий ссоры и стычки. Пациенты получили следующую инструкцию: «В течение следующей недели у вас наверняка дело дойдёт до ситуации, в которой вы рассердитесь друг на друга, и вам захочется проявить свою злость в форме ссоры. Семейный принцип, запрещающий ссоры, хорош, т.к. борьба могла бы уничтожить вашу семью. Когда в следующий раз в воздухе вновь запахнет ссорой, вы должны избежать её, закрывшись каждый в своей комнате. Скрывайте свою злость, а если вас спросят – отрицайте присутствие в вас этого чувства». Следует обратить внимание на то, что данная директива предписывает правило, запрещающее борьбу и комментирование самого правила. Однако с другой стороны она внушает, что люди иногда чувствуют озлобленность и говорят об этом чувстве. Парадоксальное сообщение вызывает также «игру в угадывание», заставляя семью задуматься над тем, кто является плохим и старается скрыть это.

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) описывают технику, которая на первый взгляд схожа с применяемым Андольфи (1980) методом предписания правила. Главное различие заключается в том, что подход Миланской группы является более формальным и конкретным. Они применяют парадоксальный рецепт, Называемый семейным ритуалом. Предписывается он семьям, в которых сформировался деструктивный миф. Семейный ритуал призван изменить «правила игры, а тем самым эпистемологию семьи, не прибегая при этом к объяснениям, критике и иной вербальной интервенции» (Сельвини-Палаццоли и др., 1978а, стр.95). Данная техника уделяет большое значение каждому элементу. В рецепте детально оговариваются все аспекты действия: время, место, частота, произносимый текст и очерёдность выступающих членов семьи. Некоторые семейные ритуалы исполняются многократно, а некоторые - лишь раз.

Очередная техника, разработанная Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978в), называется ритуализированный рецепт,Она используется в работе с семейными системами, в которых носителем симптома является ребёнок. Такой рецепт лишён содержания. Он лишь в ограниченной степени навязывает семье конкретные аспекты поведения. Данную технику можно применять при работе с различными семьями, т.к. она не требует предписания какого бы то ни было однозначного поведения. Ритуализированный рецепт основан на следующей схеме; «С завтрашнего дня и до следующего сеанса, с X до Y часов (следует убедиться в том, что в это время вся семья будет дома), по вторникам, четвергам и субботам действует принцип: чтобы ни сделал Z (имя пациента и перечень его симптомов), отец сам, по собственному усмотрению, решит, каким образом его следует привлечь к ответственности. Мать должна вести себя так, словно её там и вовсе нет. По понедельникам, средам и пятницам действует следующий принцип: чтобы ни сделал Z, мать получает полную свободу решать, что ей делать с ребёнком. Отец должен вести себя так, словно его там и вовсе нет! По воскресеньям все должны вести себя спонтанно. Каждый из родителей в дни, отведённые на его интервенцию, должен записывать даже самые незначительные нарушения партнёром действующего правила, запрещающего вмешиваться. (Иногда обязанность вести запись нарушений установленных правил одним из родителей может быть поручена ребёнку, выполняющему роль судьи, либо самому пациенту, если он в состоянии выполнить это задание)» (стр.5).

Данный рецепт несёт в себе несколько функций. Во-первых, не позволяет родителям мешать друг другу заботиться о ребёнке. Сельвини-Палаццоли и её коллеги утверждают, что частью проблемы является неспособность родителей к сотрудниче­ству. Во-вторых ломаются установленные трансакционные паттерны, или треугольники. Рецепт провоцирует родителей на соперничество: кто сможет лучше помочь ребёнку. В-третьих, задание поставляет терапевту ценную информацию, особенно если оно не будет выполнено согласно директиве. Как и все домашние задания, ритуализированный рецепт представляет собой диагностическое орудие. Его сущностью является предписание процесса или паттерна интеракции меду членами семьи.