(кратки методические указания к работе на практическом занятии)
Преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии, их медицинскую форму, и наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает очередного студента. Ассистент выясняет те трудности с которыми встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверка обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием, подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности. Преподаватель объявляет тему занятия учебную цель и излагает план его проведения. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов, которым, в итоге, должны быть охвачены все студенты. Дополняя ответы студентов, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, которые студенты получили при самостоятельном изучении соответствующего материала учебников, во время прослушивания лекций и оформление альбома-зощита по данной теме. При рассмотрении вопроса о боли и обезболивания необходимо подчеркнуть, что сделать операцию препарирования зубов безболезненной - обязанность ; связь врача-стоматолога.
Боль - это сложное состояние организма, которая развивается в ответ на повреждающие факторы, который сопровождается эмоциональными, вегетативно-двигательными, гуморальными проявлениями, аналогичными стресс-реакции на неблагоприятные воздействия. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию на незначительные болевые ощущения. Это существенно влияет на эффективность и качество работы стоматолога-ортопеда. Согласно концепции Г.Селье (1963) в ответ на любую угрозудля организма возникает комплекс реакций, направленных на мобилизацию защитных сил организма. В качестве угрозы или стресса может быть эмоциональный, болевой и различные другие факторы. Анестезия является одним из компонентов, предупреждает негативное воздействие боли на организм человека. Анестезия - это важный фактор, способствующий поддержанию гомеостаза и как следствие этого сохраняет защитные силы организма, предупреждает их истощения. Реакция адаптации организма к возникновении условий, связанных с лечебными вмешательствами, целесообразна лишь в определенных пределах, за которыми она может перейти в свою противоположность и стать причиной развития патологического процесса. Эти обстоятельства особенно важно учесть в стоматологической практике, где на протяжении жизни пациенты многократно находятся под действием фактора лечения зубов. Вариабельность отношение к фактору лечения зубов и разнообразие ответных реакций организма зависит от индивидуальных особенностей каждого человека и типа высшей нервной деятельности. В этой ; связи трудно и даже невозможно прогнозировать в широкой практике уровень ответной реакции организма на лечение зубов. Врач может только предполагать возможную реакцию организма на лечение. Болевая реакция при лечении зубов оставляет глубокий след в психологии стоматологических больных, дезорганизует деятельность сердечно-сосудистой, нейро-гуморальной, дыхательной, пищеварительной систем организма. Обезболивание при препарировании твердых тканей зубов в ортопедической стоматологии должно предусматривать не только блокаду афферентных импульсов, но и коррекцию эмоционально-поведенческих, вегетативно-двигательных реакций, сопровождающих ортопедическое вмешательство.
Рациональное сочетание анальгетиков, седативных препаратов и местных анестетиков позволяет снять или значительно уменьшить психоэмоциональное напряжение в предоперацийному периоде и болевую реакцию во время препарирования.
Похожие нарушение вызывает не только боль, но и его ожидания, т.е. эмоциональной компонент. Соответственно реакция организма тем острее, чем больнее, по мнению больного, будет будущее лечение.
Поэтому перед лечебными стоматологическими вмешательства важно снять психоэмоциональное напряжение, ощущение необоснованной тревоги и страха.
I. Лекарственно-психологическая премедикации.
1. Психологическая подготовка больного. Включает два основных момента:
а) создание охранительного режима в стоматологических учреждениях, соблюдения больничной этики и деонтологии.
б) проведение рациональной психопрофилактики (убедить больного о безболезненность вмешательства).
2. Индифферентные лекарственные вещества ( плацебо эффект). Применение одновременно с психологическим воздействием на больного, фармакологически неактивных веществ с внушением больному знеболючои и седативного эффективности этих препаратов (глюконат кальция, таблетированная глюкоза, витамин С и другие). Анальгезирующее действие достигается в 50% случаев.
3. Премедикации фармакологическими средствами. Это использование лекарственных веществ, активно корректирующих нарушен психоэмоциональное состояние накануне стоматологических вмешательств. Обычно их назначают за 40-50 мин. до начала препарирования зубов, применяют для потенцирования других видов обезболивания.
а) Нейролептики (большие транквилизаторы). Оказывают успокаивающее действие, устраняют психоэмоциональное напряжение, подавляют чувство беспокойства, тревоги, что обеспечивает повышение порога болевого ощущения. Ряд препаратов этой группы (аминазин, трифтазин, галаперидол) имеют противорвотное активность. Нейролептики потенцируют действие местноанестезирующих веществ, анальгетиков, снотворных, в этой ; связи с чем их широко используют в сочетании с этими препаратами. В амбулаторной стоматологической практике назначают: трифтазин (0,05 г. внутрь на прием) аминазин (0,025 - 0,05 г.) клозапин (0,025 - 0,05 г)
б) Транквилизаторы Производят успокаивающее влияние на центральную нервную систему, устраняют чувство страха, тревоги, вызывая безразличие к окружающей среде, замедляют подвижность психических двигательных реакций. Поэтому их с осторожностью применяют у водителей, операторов, диспетчеров и лиц других профессий. Принимают внутрь за 45-50 мин. в стоматологических манипуляций: мепробамат по 0,2-0,4 г. триоксазину - 0,3 г. мезапаму - 0,005 г. амизил - 0,001 г. седуксена - 0,005 г. в) Анальгетики.
По характеру и механизму фармакологической активности анальгетики делят на наркотические и ненаркотические.
К наркотических анальгетиков относят морфин, омнопон, естоцин и другие. К ним может развиться привыкание (наркомания), что ограничивает возможность их частого использования. Синтезированный морфиноподобными препарат, на имеет недостатков морфина - пентазоцин (фортрал). Он назначается внутрь за 40-60 мин. до начала манипуляций в дозе 0,05 г. В ненаркотических анальгетиков относят:
а) производные салициловым кислоты, назначаемых внутрь до еды: натрия салицилат по 0,25-0,5 г на прием аспирин - 0,5 г. салициламид - 0,5 г.
б) производные пиразолона: анальгин - 0,5 г. бутадион - 0,15 - 0,3 г.
в) Производные анилина: фенацитин - 0,25 - 0,5 г. Парацитамол - по 1 табл . на прием.
г) снотворные Лекарственные вещества. С целью премедикации их используют в меньших (седативных) дозах. Это барбитураты (барбитал по 0,25 г. внутрь на прием) люминал - 0,05 г. нембутол - 0,05 г.
д) холинолитические вещества. Для медикаментозной подготовки больного в амбулаторных условиях наиболее приемлемы: атропин по 0,25 мг внутрь на прием скополамин по 0,25-0,5 мг или 1 мл (0,05% раствора) подкожно. С целью премедикации лучше использовать не отдельные лекарственные вещества, а различные комбинации препаратов указанных групп, усиливает их действие.
Наиболее рациональные комбинации лекарственных веществ, рекомендуемых для премедикации:
1. Седуксен 0,005
2. Клозапин 0,025
3. Естоцин 0,03 бутадион 0,15 фенацетин 0,25 мепробамат 0,2 Естракт красавки сухой-0, 01
4. Барбамил 0,05
5. Бромурал 0,15
6. Амизил 0,00025 Анальгин 0,5 Нембутал 0,05 фенибут 0,06 Кодеин 0,01 время появился новый официальный комбинированный препарат - темпальгин, 1 табл. которого вмещает 0,02 транквилизатора Темпидон и 0,5 г. анальгина. Он вызывает снижение психоэмоционального напряжения, устойчивость вегетативных реакций организма, стабильность показателей гемодинамики, адекватное обезболивание при лечении и препарировании зубов.
В современной стоматологии используют два вида обезболивания - местное и общее. Местное обезболивание включает др. ; инъекционных (проводниковую и инфельтрацийну, интралигаментарно) и аппликационную анестезию, физические и физико-химические методы. Для др. ; инъекционной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии в амбулаторных условиях обычно применяют раствор новокаина, 1-2% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина. Сейчас получили широкое применение карпульни шприце и импортные анестетики в специальных ампулах (карпулы): септанест, ультракаин и другие инъекционные методы обезболивания хорошо отработаны в амбулаторной хирургической практике.
Специфика ортопедических вмешательств, эт ; связанных с зишлифовуванням зубов, требует дополнительной детализации методов анестезии. На нижней челюсти при препарировании зубов можно рекомендовать следующие виды анестезии. При подготовке только резцов, или только клыков, или одновременно и резцов и клыков показана инфильтрационная анестезия. Более глубокое обезболивание этой группы зубов можно получить двусторонней торусальною анестезией. Она также показана и при необходимости одновременного зишлифовування других боковых зубов, расположенных на обеих сторонах челюсти. При одновременном препарировании, моляров и клыков следует применять одностороннюю торусальну анестезию. Если клыки при этом знеболюються недостаточно следует сделать дополнительно инфильтрационную анестезию в области клыков. При препарировании зубов верхней челюсти, независимо от их расположения хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией. Интралигаментарно (внутришньопериодонтальна) анестезия является разновидностью инфильтрационной. Ее здийснують введением 0,1-0,2 мл анестетика в интактную круговую н ; связи зуба специальным шприцем фирмы Байер . Анальгезия наступает мгновенно (через 10 сек) и продолжается в течение 15-20 мин. Аппликационная обезболивания. Заключается в действия анестетиков на терминальные нервные окончания. Различают аппликационную анестезию на твердых тканях зуба и слизистой оболочке ротовой полости. Аппликационная анестезия твердых тканей проводится с использованием химических веществ, лекарственных средств и препаратов, уменьшающих и ликвидируя болевую чувствительность за счет прямого воздействия на нервные рецепторы зуба.
По механизму обезболивающего действия их разделяют на 4 группы.
1. Вещества, обладающие прижигающее свойства. При нанесении на ткани зуба они коагулируют органическую матрицу дентина, снижают болевую чувствительность. С этой целью применяли мономер пластмассы, р-н хлорида цинка, карболовой кислоты, 10-30% раствор нитрата серебра и другие.
2. Дегидратационные средства. Такие свойства имеют карбонаты и гидрокарбонаты калия, натрия, магния (пищевая сода).
3. Средства физиологического действия. Вызывают биологическую перестройку структуры твердых тканей зуба. Это 75% фтористая паста, стронциевый, аспириновая, сульфидинова пасты, кальция глицерофосфат и другие.
4. Местноанестезирующие средства. При нанесении на твердые ткани зуба выключают проведения периферийными нервными окончаниями ноцицептивних ощущений. эта группа представлена многочисленными арсеналом знеболючих веществ, которые используются как самостоятельно, так и в комплексе. В таких композиций относятся: жидкость Платонова, Шинкаревського, Гартмана, Грошикова и другие. Для аппликационного обезболивания применяют 4-10% спиртовой раствор прополиса. В амбулаторной практике успешно используют сочетание 10% раствора прополиса (10 мл) с дикаином (1,5 г) и добавлением димексида (4 мл). Аппликационная анестезия мягких тканей ротовой полости характеризуется высоким знеболючим эффектом в связи ; связи с всасываемость местноанестезирующих средств слизистой оболочкой. С этой целью применяют 10% аэрозоль лидокаина, фаликаин-аэрозоль, перила-Шпрее (содержит 3,5% дикаину), ксилинор-Шпрее и другие. Работая с аэрозолями больному предлагают на 2-3 с. задержать дыхание, так как взвешенные частицы анестетика могут попасть в верхние дыхательные пути и вызвать затруднения дыхания, осиплость голоса. Методы обезболивания. Отличаются простотой, доступностью, безопасностью, достаточной глубиной обезболивающего эффекта.
Для електрообезболювання выпускается аппарат ИНААН-3 Сила тока регулируется от 1 до 30 мкА в зависимости от ощущений пациента. Выпускаются стимуляторы Дельта-9 , Электроника . Следует отметить, что на нашей кафедре разработаны и успешно используются способы рефлекторного обезболивания при препарировании твердых тканей зубов путем воздействия импульсным током на биологически активные точки (зоны) ушной раковины. Величина тока до 10,0 мА, частота 1,0-200,0 Гц (Г.Г. Гришанин). Отличительной особенностью используемых средств обезболивания является то, что при них импульсивный ток не проходит через абразивный инструмент (как через бор при использовании ИНААН). Воздействие на биологически активные точки оказывает выраженное стресс-протективное, анальгезирующее действие, что позволяет в 95% случаев устранить неблагоприятное воздействие препарирования на организм пациента.
Общее обезболивание. Включает наркоз, аудиоанестезию, суггесивну психотерапию, рефлекторную анальгезию. Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки допущенные в ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки. Затем переходит к следующему разделу занятия. Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Демонстрирует студентам имеющиеся лекарственные препараты, которые используются для обезболивания. После разбора теоретического материала занятия по учебным вопросом, преподаватель ; выясняет усвоения студентами теоретических основ практических навыков.
Студенты ведут самостоятельный прием больных на этапах изготовления несъемных протезов при консультативной помощи преподавателя, препарируют зубы под коронки, снимают оттиски, заполняют медицинскую документацию. В случае отсутствия тематического больного студенты отрабатывают методику препарирования зубов на фантомах и получают оттиски друг у друга.
Контроль результатов усвоения темы может проводиться путем решения проблемно-ситуационных задач. После окончания приема больных, преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращает внимание на допущенные ошибки при самостоятельном приема больных. Оценивает работу каждого студента, разбирает непонятные вопросы, дает домашнее задание. Преподаватель называет тему следующего занятия и вопросы для повторения. Очередной студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструментарий, относит наглядные пособия в учебную комнату.