(кратки методические указания к работе на практическом занятии)
Преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии, их медицинскую форму, и наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает очередного студента. Ассистент выясняет те трудности с которыми встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверка обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием, подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности. Преподаватель объявляет тему занятия учебную цель и излагает план его проведения. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов, которым, в итоге, должны быть охвачены все студенты. Дополняя ответы студентов, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, которые студенты получили при самостоятельном изучении соответствующего материала учебников, во время прослушивания лекций и оформление альбома-зощита по данной теме.
Во время ответов студентов на учебный вопрос о зонах безопасности по Н.Г. Аболмасов, Б.С. Клюеву в разных группах зубов необходимо подчеркнуть, что характер препарирования и его последствия зависят от групповой принадлежности зуба, его формы, расположения в зубном ряду, топографических соотношений твердых тканей между собой и пульпой зуба.
По групповой принадлежности зубы делятся на резцы, клыки, премоляры и моляры. Каждый из них отличается формой, толщиной стенок и соотношением тканей. В соответствии с этим Н.Г. Аболмасов и Б.С. Клюев выделили участки зубов с повышенной чувствительностью и участки, которые можно назвать зонами безопасности. Поскольку в участках повышенной чувствительности слой твердых тканей тонкий, то они являются опасными зонами. В пределах групп возможные варианты форм, которые характерны вполне здоровым зубам, правильно расположенным в зубном ряду.
Преподаватель во время опроса выясняет знания студентами зон безопасности для передних и жевательных зубов, обращает внимание на то, каким образом это было установлено и как они меняются с возрастом, пользуясь соответствующими таблицами. При этом целесообразно сосредоточить внимание на расположении опасных участков на разных зубах.
Препарирование передних зубов.
Резцы имеют долотообразные форму. Если стенки зуба параллельные друг другу, форма его прямоугольная, при резко выраженном экваторе зуб приобретает овальную, бочкообразную форму. Встречаются также треугольная или конусовидная форма.
Препарирование зубов начинают с сепарации апросимальних поверхностей коронок зуба металлическими односторонними сепарационной дисками. Перед этим создают место для диска путем наложения лигатуры или использования винтового сепаратора. После того, как диск проходит в созданный межзубной промежуток, алмазным односторонним диском, толщиной 0,2 мм проводят дальнейшее зишлифовування апроксимальных поверхностей до достижения их параллельности. Следующим этапом препарирования является зишлифовування режущего края и вестибулярной поверхности зуба на толщину до 0,3 мм. Вестибулярная поверхность не должна иметь выпуклость в области экватора, а режущий край - выраженного медиального и дистального углов. С целью разобщения прикуса спилюеться оральная поверхность зуба, в области небного бугорка на толщину коронки, но с сохранением анатомической формы зуба. Препарирование завершаеться зишлифовуванням приясневого валика и сглаживания острых краев. Для этого используют фасонные головки и боры с алмазным покрытием.
При изучении вопроса о препарирования жевательных зубов, необходимо подчеркнуть, что премоляры и моляры верхней и нижней челюстей имеют значительно большую массу твердых тканей, чем передние зубы. Они имеют четко выраженные жевательные поверхности. Меньше разница в размерах по мезиодистальному сечения облегчает их препарирования. Данные о размерах и объем тканей в моляров и премоляров изложенные в учебнике по Б.С. Клюеву (1972 г). Зоны безопасности в верхних премоляров расположены на вершинах холмов и вздовш медиальной фиссуры. На уровне экватора безопасные оральная, вестибулярная, медиальная и дистальная поверхность. Повышенную чувствительность имеют апроксимальные поверхности на уровне шейки зуба.
В верхних моляров безопасны: вестибулярная, оральная, апроксимальные поверхности; в нижних моляров - вестибулярная поверхность и дистальная стенка на уровне шейки зуба, во всех моляров зоной безопасности на жевательной поверхности имеются участки фиссур и бугров. В премоляров наиболее опасным участком при препарировании есть склон щечного бугорка, а моляров - медиального щечного бугорка. С возрастом у всех зубов зона безопасного препарирования расширяется, так как полость пульповой камеры подвергается облитерации за счет отложения дентина замещения.
При препарировании зубов большое значение имеет вид и качество абразивных инструментов и техника их применения. При помощи бормашины инструменты крутятся с разной скоростью, определенной силой и продолжительностью, вызывая образование тепла. Это в определенной степени влияет на пульпу зуба и сопровождается болью.
Сейчас в ортопедической стоматологии применяют различные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.
Скорость вращения до 10 000 об / мин. считается низкой, от 25 000 до 50 000 об / мин - средней, 50 000 - 100 000 об / мин - высокой, 100 000 - 300 000 об / мин - очень высокой и более 300 000 об / мин - сверх высокой. При скорости до 50 000 об / мин применяют прямые и угловые наконечники, более 50 000 об / мин - только угловые наконечники. При использовании небольших скоростей вращения нужна сила нажатия абразивным инструментом на поверхность зуба, составляет в среднем 1-1,5 кг, а при высоких скоростях вращения сила нажатия измеряется в граммах.
Препарирование зубов с использованием алмазных абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ:
1. нет необходимости прикладывать чрезмерные усилия, в связи с чем уменьшается побочное действие на пульпу и ткани пародонта. При повышении давления инструмента на зуб его вращение прекращается;
2. абразивные инструменты имеют небольшие размеры, поэтому предупреждается перегрев твердых тканей за счет уменьшения площади поверхностей трения;
3. значительно уменьшаются неприятные ощущения по сравнению с использованием старых инструментов;
4. значительно уменьшилась продолжительность препарирования зубов;
5. в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения - воздушная или воздушно-водяной.
Убедившись в усвоении студентами методики препарирования зубов, переходят к вопросу о способах защиты препарированных зубов с живой пульпой. При препарировании зубов с живой пульпой снимают значительный слой твердых тканей, что приводит к раскрытию дентинных канальцев. Таким образом, нарушается защитный барьер зубов. Это способствует проникновению инфекции. Учитывая выше сказанное, препарированный зуб необходимо защитить от окружающей среды на время изготовления протеза. Больной не должен в течение двух недель быть с обнаженной поверхностью зубов.
Е.Л. Варес и И.Н. Постолаки (1978 г) рекомендуют проводить антисептическое обработку препарированных зубов 3% раствором йода, орошать зуб во время препарирования 0,25% раствором хлорамина или перманганата калия (1:1000). После окончания препарирования зубы высушивают и наносят лак. Используют также клей БФ-6, фторлак и прочие покрытия. Пленка образована лаком сохраняется до недели. Некоторые авторы предлагают покрывать отпрепарированные зубы временными коронками из целлулоида, самотвердеющий пластмассы. Для этой цели также используют стандартные целлулоидные колпачки или пластмассовые коронки.
Методика изготовления временной пластмассовой коронки.
После препарирования зуба снимают оттиск, отливают модель. На гипсовой модели подгоняется подобран по цвету пластмассовый зуб в виде тонкой пластинки с вестибулярной стороны. Все остальные стороны покрывают самотвердеющий пластмассой (Акрилоксид), хорошо соединяется с прилегающей зубом. На обработку такой временной коронки нужно немного времени. Фиксируют коронку на провиколи (временный цемент фирмы VOCO), Репин. Такая временная коронка не только защищает зуб от различных раздражителей, но и ликвидирует эстетический недостаток, которых возникает после препаровки зуба.
Таким образом, асептический, антисептическое физико-химическая защита обнаженного дентина следует считать обязательным, так как отпрепарированными под коронку зуб является живой и уязвимой тканью.
На первом занятии по этой теме (2 часа) проводится ознакомление с абразивными инструментами, которые применяются при препарировании зубов под полные металлические штампованные коронки.
Материальное обеспечение. Фантомные модели челюстей с природными или пластмассовыми зубами, бормашины с наконечниками, абразивные инструменты с Дискодержатель, бронзовоалюминиева лигатура.
Методика занятия. Студенты знакомятся с техникой препарирования премоляров и моляров под полные металлические штампованные коронки.
Затем студенты под руководством ассистента самостоятельно препарируют премоляр и моляр на фантомной модели, контролируют качество препарирования с помощью дентиметра.
На втором занятии по этой теме (2 часа) отрабатывается методика препарирования передних зубов верхней и нижней челюстей под полные металлические штампованные коронки.
Материальное обеспечение. Фантомные модели челюстей с природными или пластмассовыми зубами, бормашины с наконечниками, абразивные инструменты с Дискодержатель, бронзовоалюминиева лигатура.
Методика занятия. Затем студенты под руководством ассистента самостоятельно препарируют резцы и клыки верхней и нижней челюстей под полные металлические штампованные коронки. Они контролируют качество препарирования с помощью дентиметра.
На третьем занятии по этой теме (2 часа) отрабатывается методика препарирования зубов под комбинированные и пластмассовые коронки (без уступа и с уступом), а также под металлокерамические коронки.
Студенты знакомятся с техникой препарирования зубов под коронки из пластмассы и комбинированные коронки.
Содержание занятия. Одна из методик препарирования предусматривает начинать препарирование зубов с сепарации контактных поверхностей от соседних зубов и создания предварительного уступа. На мезиальном и дистальных сторонам сепарацию сначала проводят металлическим сепарационной диском карборундовым покрытием. Этот диск тоньше алмазного, им легче снять контактные пункты без нарушения эмалевого покрова соседних зубов, при этом создаются хорошие условия для дальнейшей работы алмазным диском. Им формируют уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно эти поверхности сводят на конус в сторону режущего края с углом конвергенции 5-70.
Второй этап - укорочение коронки зуба и создания щели между зубами, которые препарируются и антагонистами в пределах 0,8-1,0 мм для коронки из пластмассы и 1,5-2,0 мм для металлокерамической коронки. При этом коронковую часть передних зубов укорачивают в среднем на одну четвертую длины.
Третий этап - создание предварительного уступа и зишлифовування небной поверхности зуба.
Четвертый этап - препарирование вестибулярной поверхности. Зишлифовують вестибулярную поверхность на глубину 0,8-1,0 мм (для металлокерамической коронки 1,2-1,5 мм).
На пятом, заключительном этапе препарирования зуба тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончательному формированию уступа. Зуб под коронку из пластмассы может быть отпрепарированы и без уступа, при этом коронку заводят в Яснова карман не более 0,5 мм.
Убедившись в усвоении студентами теоретического материала, преподаватель оценивает их ответы, объявляет оценки и выставляет их. Преподаватель объясняет студентам, что во время самостоятельной работы каждый студент должен отпрепарировать по 1 резцу на верхней и нижней челюсти и по 1 клыку и моляров под металлическую штампованную коронку на фантомах с естественными зубами - всего 4 зуба.
Преподаватель на фантомах демонстрирует препарирования зубов с учетом правил препарирования и техники безопасности. Обращает внимание студентов на правильное содержание наконечника, фиксацию руки, направления сепарационного диска, на последовательность препарирования зуба, демонстрирует проверку качества препарирования зуба дентиметром.
После получения фантомов, студенты приступают к препарированию зубов под наблюдением и при консультативной помощи преподавателя, изготавливают временные коронки из пластмассы на заранее заготовленных гипсовых моделях.
Преподаватель проверяет выполнение задания по препарированию зубов студентами, оценивает работу каждого студента, обращает внимание на допущенные ошибки во время самостоятельной работы и оценивает работу каждого студента, разбирает непонятные вопросы.
Преподаватель объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения.
Очередной студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты, относит наглядные пособия в учебную комнату.