(кратки методические указания к работе на практическом занятии)
Преподаватель проверяет присутствие студентов, медицинскую форму, и наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает очередного студента. Ассистент выясняет те трудности, с которыми встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверка обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием, подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности. Преподаватель объявляет тему занятия учебную цель и излагает план его проведения. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов, которым, в итоге, должны быть охвачены все студенты. Дополняя ответы студентов, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, которые студенты получили при самостоятельном изучении соответствующего материала учебников, во время прослушивания лекций и оформление альбома-зощита по данной теме. При обсуждении вопроса о металлокерамические коронки, необходимо отметить, что по физико-химическим свойствам, биологической индифферентности и эстетике металлокерамические коронки находят все большее распространение.
Показания. Следует учитывать общие показания к искусственных коронок, которые рассматривались в предыдущих темах. При изготовлении металлокерамических коронок необходимо учесть возможность зишлифовування определенного количества твердых тканей, а именно: создание мижоклюзийнои расстоянии в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовке поверхности металла керамикой в этом месте - до 2 мм.
Необходим комплексный подход, то есть учет как конструктивных особенностей металлокерамических коронок, так и клинической картины. Исходя из этого, показания к использованию металлокерамических коронок могут быть определены следующим образом:
1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования и др.). Так и врожденных (аномалии формы, величины, положения зубов, структуры твердых тканей - наследственные впечатление эмалевого покрова (незавершен амелогенез, болезнь Капдепона и другие).
2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.
3. Наличие металлических несъемных протезов, которые требуют замены.
4. Явления аллергии к пластмассе.
Противопоказания изготовления таких коронок в следующих случаях:
1. протезирование зубов детей и подростков с живой пульпой;
2. низкие клинические коронки опорных зубов.
При учете противопоказаний следует обратить внимание на аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, парафункция жевательных мышц, резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой;
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок, следующие: препарирование зуба, получения отпечатков, изготовления временных коронок на препарированные зубы, отливки разборных моделей, моделирования металлического колпачка, отливки металлического колпачка, припасовки колпачка в полости рта, облицовки керамикой, подгонка готового протеза, фиксация протеза .
Препарирование зубов. При подготовке зубов к металлокерамических коронок проводится значительное препарирования по аналогии как для фафорових коронок. Объем зишлифовуемих тканей определяют из расчета толщины металлического колпачка 0,3-0,4 мм и слоя облицовки - 0,8 мм.
Важными являются принципы формирования края металлокерамических коронок, уровень его расположения, конфигурация и толщина края, а также методы препарирования опорного зуба без уступа или создания уступа в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру.
Наименее допустимая толщина края металлического колпачка из сплава КХС 0,3-0,2 мм, из сплава Вирон - 0,4 мм. Дальнейшее утончение создает условия деформации края, а значит скола керамического края. Ширина щели определяется по отводу от тканей зуба ясневого края, в котором при этом не развиваются явления ишемии. Ясневий край отводится от твердых тканей на 0,1-0,4 мм. Чем меньше глубина ясневои щели, тем меньше ее ширина и тоньше ясневий край.
Край коронки не должен достигать дна ясневои щели, чтобы не касаться эпителиального прикрепления и не оказывать на него давление. Толщина края коронки, вводимого в ясневу щель, не должна превышать ее ширину, то есть геометрические параметры края коронки не должны превышать физические параметры ясневои щели. Различие между геометрическими параметрами ясневои щели, шириной и объемом края металлокерамической коронки находится в пределах 0,4-0,8 мм. Для нивелирования параметров щели и края коронки при субгингивальному его расположении возможны два пути: при препарировании без уступа - стонщення края коронки и препарировании зуба с уступом.
Учитывая, что яснева щель имеет треугольную форму и сужается в направлении к эпителиального прикрепления, край коронки, вводимого в ясневу щель, должен быть сведен "на нет" или утончен за счет керамического покрытия на участке углубления. Другой путь нивелирования размеров края коронки с геометрическими параметрами ясневои щели - это обработка культи зуба с созданием уступа.
Пришеечный уступ может быть равномерным круговым со всех сторон или только с вестибулярной стороны, в отдельных случаях уступ не создается. Уступ уменьшает возможность раздражения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность коронки и улучшает эстетические требования, так как позволяет нанести на данные участки толстый слой фарфора. При препарировании без уступа необходимо учесть, чтобы фарфоровое покрытие было достаточной толщины, чтобы придать необходимый оптимальный цвет и прочность.
Проверка конструкции.
Полная литая коронка, как и колпачок, должен равномерно покрывать коронковую часть препарированного зуба. Форма колпачка создается специальным моделирующие воском (погружным) на комбинированной разборной модели. Толщина должна быть равномерной и равной 0,35-0,4 мм. Окклюзионная поверхность колпачка на боковые зубы моделируется с учетом сохранения равномерной расстояния для нанесения фарфоровой массы. Специфика металлокерамического протезирования требует обязательной проверки конструкции в полости рта после повторного обжига, т.е. обжига дентина слоя. Использование при этом чрезмерных усилий не допустимо. Все старания должны быть направлены не на приложения усилий, а на ликвидацию некачественного препарирования зубов, недостатков при получении отпечатков и моделей. Затем проверяется соответствие в пределах шейки зуба, соотношение с антагонистами. Окклюзионные контакты с зубами антагонистами должны быть равномерными и плавными на всем протяжении и при всех движениях. С этой целью сначала проверяют соотношение коронки с зубами антагонистами в положении центральной окклюзии. При завышении прикуса его ликвидируют пришлифовуванням. Затем проверяют наличие или отсутствие неравномерных контактов при передней и боковых окклюзиях.
Для определения преждевременных контактов между металлической коронкой и стенкой культи зуба используют Сиэласт, ксантопрен и другие видтискни материалы.
После обжига слоя эмали металлокерамического протеза окончательно проверяют точность и эстетичность воспроизведения анатомического строения формы каждого зуба отдельно. На этом этапе возможна коррекция как формы зуба, так и его цвета, коррекция оттенков различных участков.
Ошибки и осложнения могут наблюдаться на любом этапе изготовления цельнолитых и металлокерамических коронок. Они связаны с необходимостью значительного зишлифовування твердых тканей зубов, а также многоэтапность и технологической сложностью изготовления этих коронок.
Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее количество осложнений наблюдается при препарировании зубов с живой пульпой. Препарированию должно предшествовать комплексное обезболивание (сочетание высокоэффективного анестетика с премедикации и психологической подготовкой пациента к стоматологических манипуляций).
Вторым по значению осложнением является травматический пульпит. При препарировании зубов под коронки независимо от состояния пульпы, общим требованием является правильное формирование культе опорного зуба. При чрезмерном сокращении культи зуба часто наблюдается розцементування коронки. При изготовлении металлокерамических коронок важно соблюдать конусности культе опорного зуба после препарирования. По данным большинства специалистов оптимальной является конусность отпрепарированными зуба, равный 5-7о.
Наиболее частой причиной изготовление некачественных металлокерамических коронок является плохое отражение в отражении пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть вследствие получения оттисков сразу после препарирования. Отпечаток препарированных зубов необходимо делать при следующем посещении, так как в случае препарирования пришеечной зоны неизбежна травма ясневого края, вызывает ответную воспалительную реакцию десен и искажения рельефа пришеечной зоны десен. Плохое отображение пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных оттисках эластичного материала недостаточной ридкотекучости.
Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркаса металлокерамических коронок проявляются на этапе их подгонки. Коронки могут быть широкими, узкими, иметь недоливы. К фиксации металлокерамических коронок приступают только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно, так как существуют сложности снятия протеза и отсутствуют методы внутришньоротового починки сколов керамического покрытия.
После разбора теоретического материала занятия по учебным вопросом, преподаватель выясняет усвоения студентами теоретических основ практических навыков: проведение механохимической ретракции десны, подбор абразивных инструментов для препарирования зубов, получения двойных оттисков, препарирование зубов под металлокерамические коронки. Оценивает исходный уровень знаний студентов, выставляет оценки и объявляет их.
Преподаватель демонстрирует припасовки колпачка на культе зуба, методику проверки преждевременных контактов с культом с помощью видтискних материалов, методику механохимической ретракции.
Студенты ведут самостоятельный прием тематических больных или на этапах протезирования коронками, отрабатывают практические навыки, которые демонстрировал преподаватель, заполняют медицинскую документацию. При отсутствии тематических больных материал занятия отрабатывается на фантомах, или путем решения ситуационных задач.
После окончания приема больных, преподаватель разбирает ошибки, допущенные студентами во время самостоятельной работы, выставляет оценки и объявляет их, дает задания для самоподготовки на следующее занятие.
Очередной студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструментарий, относит в учебную комнату наглядные пособия.