(кратки методические указания к работе на практическом занятии)
В начале занятия преподаватель проводит перекличку студентов и назначает дежурного, называет тему и цель занятия, выясняет непонятные вопросы, которые возникли у студентов при самоподготовке.
Затем преподаватель проводит разбор учебных вопросов по теме, по заданию УИРС, и методикам отработки практических навыков в соответствии с методической разработкой, путем активного опроса всех студентов группы. Преподаватель ориентируется на объем знаний, который студенты приобрели при самостоятельном изучении соответствующего материала по учебникам, лекциям и методическим указаниям для студентов, а также при выполнении задания УИРС в альбомах-тетрадях самоподготовки. Кроме того, преподаватель, на свой выбор, может производить проверку домашнего задания в устной форме или письменной, а так же в смешанной - устно-письменной форме. При этом преподаватель использует кроме учебных вопросов текущего занятия проблемно-ситуационные задачи и вопросы тест-контроля.
После проверки подготовки студентов к учебному занятию, преподаватель самостоятельно, демонстрирует выполнение практических заданий по теме занятия. При этом преподаватель ориентируется на количество практических навыкоь предусмотренных для отработки студентами по данной теме, а также уровень их усвоения. Таким образом, в этом разделе занятия конкретезируется следующие вопросы: что студент должен уяснить? Что знать? Что должен выполнять с помощью преподавателя и что самостоятельно?
Практические навыки студенты отрабатывают на фантомах челюстей, фантом черепа, гипсовых моделях.
В процессе работы преподаватель консультирует и оценивает самостоятельную работу каждого студента группы и разъясняет причины допущенных ошибок и исправление неточностей при выполнении практических заданий.
Факторы, влияющие на взаимосвязь металлического каркаса с керамической облицовкой.Для изготовления качественного металлокерамического протеза необходимо использовать сплав, отвечающий всем современным требованиям зубного протезирования.
В настоящее время в мировой стоматологической практике применяют более 150 различных сплавов для металлокерамических зубных протезов. Они подразделяются на две основные группы: благородные и неблагородные. Промежуточную группу составляют сплавы с низким содержанием золота.
Идет постоянное совершенствование и поиск новых конструкционных сплавов металлов для нужд ортопедической стоматологии. Особенно это заметно в связи с развитием керамики, для применения которой в целях протезирования зубов необходимы сплавы с заранее заданными, прогнозируемыми свойствами. Это касается и благородных сплавов, которые являются основой для металлокерамических протезов (рис. 3- 5). Для изготовления металлокерамических протезов изначально использовали сплавы благородных металлов: золотые, золото-палладиевые и серебря-но-палладиевые (к ним можно отнести Degudent, Суперпал). Наряду с положительными характеристиками, эти сплавы имеют и некоторые недостатки. Так, они уступают сплавам неблагородных металлов по механическим характеристикам, в частности по сопротивлению к деформации. Стоимость сплава также играет не последнюю роль в выборе материала. Поэтому в 70-е годы в качестве конструктивного материала стали отдавать предпочтение сплавам неблагородных металлов на основе никеля и кобальта (КХС, Remanium, Wiron, Ultratec, Zight Cast и др.).
Одним из важнейших свойств сплавов для металлокерамики является коррозионная стойкость. Поданным большинства исследователей, занимающихся металлокерамическим протезированием, зона контакта между металлом и керамикой является самой ответственной во всей конструкции.
Общепринято, что в механизме соединения керамики и металлического каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический, за счет связующих окислов, образующих прочный переходный слой между керамикой и металлом, 2) механический за счет механических сил (физико-механическая теория сцепления); 3) термической за счет разницы коэффициента линейного термического расширения (КЛТР) металла и керамики, но не более чем на 0,5x10-' (°С).
Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. Однако, вопросы, связанные с механизмом соединения металла и фарфора, остаются мало изученными.
Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате с использованием частиц окиси алюминия диаметром 200 мкм шаровидной формы под давлением 5 атм. Окись алюминия близка по составу к керамической массе, поэтому ее включения в керамике не будут восприниматься как инородные тела.
После этого обрабатывают наружную поверхность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а промежуточную часть разобщают с антагонистами не менее, чем на 1,5 мм и не более, чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом.
Механическую обработку каркаса лучше проводить твердосплавными фрезами с двухсторонней насечкой. Вулканиты и алмазный инструмент для этих целей хуже, так как крошки этого материала забиваются в металл, а затем включения переходят в керамику.
Припасованный на модели и приготовленный к покрытию керамикой, каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.
При проверке каркаса в полости рта следует, прежде всего, обратить внимание на точность положения опорных колпачков по отношению к краевому пародонту. Каркас мостовидного протеза должен легко накладываться и точно устанавливаться по отношению к шейке зуба. Критерием этого, как правило, является минимальное погружение края колпачка в десневой желобок (не более чем на 0,5 мм) в .участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствием многих причин, главными из которых являются следующие: дефекты рабочей модели, деформация восковой репродукции каркаса, усадка сплава при отливке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режущего края или жевательной части коронки), неточное препарирование опорных зубов» Последовательно исключая каждую из возможных причин, добиваются точного установления каркаса на опорных зубах.
После наложения следует, прежде всего, тщательно оценить толщину каркаса и место для размещения облицовочного керамического покрытия. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опорных колпачков и литых искусственных зубов промежуточной части.
Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует оценивать окклюзионные взаимоотношения. Общие требования предполагают создание просвета между антагонистами в 1,5—2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в виду возможность появления преждевременных контактов каркаса с антагонирующими зубами. При обнаружении их необходимо устранить. Полезно после проверки металлического каркаса вновь определить центральное, соотношение челюстей, так как нередко положени.? каркаса на опорных зубах отличается от егр положения на рабочей модели.
При создании керамического покрытия на мос-товидном протезе используется прежде всего описанная нами ранее технология, принятая для одиночных коронок. Отличия касаются главным образом промежуточной части. Особое значение для эстетических качеств протеза имеют ,межзубные промежутки и форма контактных поверхностей прилегающих друг к другу искусственных зубов. Для их формирования после нанесения дентинового и эмалевого слоя проводят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применяется специальный лак-сепаратор, который наносится на каждый второй зуб. При последующем обжиге лак наносится в обратном порядке, Особенно тщательно в Мйстовиднрм, протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкающих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза, то есть размер пришеечной части, ее положение по отношению к альвеолярному отростку, глубина и ширина межзубных промежутков, наклон длинной оси искусственного зуба.
Моделирование жевательной поверхности проводится в первую очередь с точки зрения восстановления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Готовый протез тщательно осматривается, оценивается качество керамического покрытия и полировки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверхность искусственных коронок. При нанесении красителей или исправлении анатомической формы может попасть керамическая масса в коронки, особенно по внутреннему краю, Части ее, едва заметные при осмотре, могут стать причиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборотах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой подготовки протез осторожно накладывают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорового покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет, прежде всего, о возможном избытке на контактных поверхностях. Это можно обнаружить с помощью копировальной бумаги, обращенной красящей поверхностью к протезу при его наложении и в нужном месте сошлифовать.
Изготовление протеза заканчивается при необходимости подкрашиванием керамического покрытия и глазурованием, а затем протез укрепляется на опорных зубах. Фиксацию металлокерамического протеза лучше сначала провести временно, водным дентином или релином, что позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, не нарушая целостности каркаса (отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а иногда и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления промежуточной части на подлежащую слизистую и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 месяца, а в отдельных случаях у пациентов, которым проводилась предварительная ортопедическая или ортодонтическая подготовка перед протезированием - до трех месяцев
По истечении срока, необходимого для временного наблюдения, меташюкерамический протез снимают с опорных зубов, внимательно осматривают его и ткани протезного ложа, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления. Окончательную фиксацию металлокерамического мостовидного протеза цементом проводят традиционным способом.
Все пациенты с металлокерамическими протезами должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.
После обследования пациента и выбора конструкции протеза осуществляются клииико-лябора-торные этапы, большая часть которых ранее изложена
Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза, и степени деформации зубных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наиболее точный результат дает двойной оттиск. Рабочая модель готовится по описанной методике из высокопрочного гипса, С помощью временных мостовидных протезов удается предохранить опорные зубы от воздействия внешней среды и смещения в мезиодистальном направлении.
При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекрытия передних зубов, высоту клинических коронок и их вестибулооральный размер. В каждом конкретном случае составляется подробный план облицовки всех элементов мостовидного протеза - опорных частей и тела. Сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть согласовано с пациентом, во избежание конфликта после протезирования. Внимательное отношение врача к возможной этико-психологической несовместимости предупреждает возникновение подобной ситуации.
По двуслойному оттиску получают в лаборатории разборные комбинированные модели, которые загипсовывают в артикулятор после определения центральной окклюзии. Затем начинается моделировка металлического каркаса будущего протеза, причем лучше это делать с использованием набора полимерных пленок Адапта и промежуточную часть из цельной пластинки воска с учетом межокклюзи-онного разобщения. При этом нередко используют инзомы, то есть стандартные пустотелые заготовки промежуточной части (рис. 6).
При низкой клинической коронке опорного зуба моделируют на жевательной поверхности колпачка (будущего металлического каркаса) разделительные валики (рис. 7). Они необходимы для облегчения конструкции каркаса и предотвращения скола керамической облицовки. В тех случаях, когда препарирование проводят без уступа, моделируют пришеечную гирлянду (рис. 8). Гирлянда обеспечивает терморегуляцию, предотвраща-,, ет растрескивание керамической массы при обжиге, а такие защищает десневой желобок от попадания в него остатков пищи. При моделировании каркаса соблюдают следующие принципы:
- учитывая, что толщина керамической облицовки одинакова со всех сторон, металлический колпачок должен точно повторять форму бугорков зуба;
- переходы от коронки к коронке или к промежуточной части должны быть плавными, так как опак имеет жидкую консистенцию и, если переход будет в виде прямого угла, он затечет в поднутрения: после обжига опак даст усадку, образуется пора и при нанесении дентина пузырь из поры выйдет на поверхность;
- соединения с промежуточной частью должны располагаться между экватором и режущим краем во избежание давления на десну при нанесении фарфоровой массы;
- для того, чтобы сделать более глубокую естественную сепарацию между зубами, ширина пере ходов от коронки к коронке или к промежуточной
части должна быть не более 2,5 мм;
- каркас должен припасовываться на модельь свободно, а не с усилием, так как керамика не выдерживает нагрузки растяжения и растрескивается
Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным пространством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная форма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моляра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применяется промежуточная часть с промывным пространством. Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным пространством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная форма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моляра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применяется промежуточная часть с промывным пространством. Несоблюдение этого правила приводит к истончению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции протеза. Укорочение межальвеолярного расстояния является также причиной уменьшения высоты искусственных зубов промежуточной части. В этом случае поверхность тела протеза, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, может не покрываться фарфором и оставаться металлической. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспечивает ему необходимую жесткость.
Если с оральной стороны моделируется гирлянда (воротничок), то она может быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Ее размеры и расположение планируются заранее, при конструировании всего протеза (рис. 9). После моделировки формуют литниковую систему.
Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой системы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специального литьевого воска (восколит-2) диаметром 2—2,5 мм (для литников) и 3,3,5 мм (для питателей), литники устанавливают в наиболее утолщенных частях опорных коронок у искусственных зубов промежуточной части и соединяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги..
Питатель с помощью дополнительных ответвлений соединяется с литниковым конусом. Полезно в тонких местах опорных коронок дополнительно устанавливать литники меньшего диаметра (0,5-1 мм), отводящие воздух. Отмоделированную восковую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей отливке каркаса (рис.10) из кобальто-хромового сплава или другого
Технология изготовления цельнолитого мостовидного протеза с пластмассовым покрытиемимеет несколько вариантов в зависимости от способа нанесения пластмассы и ее вида. Металлическая основа делается так же, как и при цельнолитом мостовидном протезе.
При пользовании пластмассой типа порошок — жидкость в процессе моделирования восковой репродукции тела протеза предусматривают различные механические приспособления для ее удержания (петли, скобочки, шарики, рамки, бусины, гранулы и др.). На вестибулярной поверхности литых коронок предусматривают ретенционные захваты для слоя пластмассы.
В качестве облицовочного слоя цельнолитого мостовидного протеза можно применить специальную пластмассу «Пиропласт» {ФРГ), которая состоит из трех видов порошков (опаковые, дентинные и эмалевые).
В настоящее время применяется новое поколение пластмасс для облицовок, известных под общим названием «Изозит».
Введение в практику цельнолитых мостовидных протезов не решило, однако, проблемы крепления облицовочного материала к металлической основе, поэтому повсеместно продолжаются исследования в поисках новых методов, которые могли бы успешно соперничать с традиционными.
В конце занятия преподаватель выставляет зачет за УИРС, оценку за устный или письменный ответ; за тестовые задания для самоконтроля и самокорекции начального уровня знаний; за тестовые задания для определения уровня усвоения изучаемой темы; за самостоятельную практическую работу, а также объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения.