УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

 

 

а/ основная:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 576 с.

10. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ор­топедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 187-190.

1. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984.- с. 194-197.
2. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 155-157, 161-162.
3. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 146-161, 203-206.
4. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровс­кий Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М., 1987, с.
5. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с.
6. Дойников А.М., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловеде­ние. М.: Медицина, 1986, - с. 29-58.

 

б/ дополнительная:

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копей­кина. - М.: Медицина,

1993, с. 209-230.

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лаборатор­ная техника.

Н.Новгород. 1995, с.

3. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных про­тезов. М.: Высш.

шк. 1994, - с. 66-92.

4. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. Под ред. Рыбакова А.И.,

Каральника Д.М. М.: Медицина, 1983. - с. 33-62.

5. Каламкаров Х.А. Ортопедическая стоматология с применением металлокерамических

протезов. М.: Медиасфера, 1996, - с. 175.

6. Жулев Е.Н. Материаловедение в стоматологии. Н. Новгород. Из-во НГМА. 1997.

 

 

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (кратки методические указания к работе на практическом занятии)

 

В начале занятия преподаватель проводит перекличку студентов и назначает дежурного, называет тему и цель занятия, выясняет непонятные вопросы, которые возникли у студентов при самоподготовке.

Затем преподаватель проводит разбор учебных вопросов по теме, по заданию УИРС, и методикам отработки практических навыков в соответствии с методической разработкой, путем активного опроса всех студентов группы. Преподаватель ориентируется на объем знаний, который студенты приобрели при самостоятельном изучении соответствующего материала по учебникам, лекциям и методическим указаниям для студентов, а также при выполнении задания УИРС в альбомах-тетрадях самоподготовки. Кроме того, преподаватель, на свой выбор, может производить проверку домашнего задания в устной форме или письменной, а так же в смешанной - устно-письменной форме. При этом преподаватель использует кроме учебных вопросов текущего занятия проблемно-ситуационные задачи и вопросы тест-контроля.

После проверки подготовки студентов к учебному занятию, преподаватель самостоятельно, демонстрирует выполнение практических заданий по теме занятия. При этом преподаватель ориентируется на количество практических навыкоь предусмотренных для отработки студентами по данной теме, а также уровень их усвоения. Таким образом, в этом разделе занятия конкретезируется следующие вопросы: что студент должен уяснить? Что знать? Что должен выполнять с помощью преподавателя и что самостоятельно?

Практические навыки студенты отрабатывают на фантомах челюстей, фантом черепа, гипсовых моделях.

В процессе работы преподаватель консультирует и оценивает самостоятельную работу каждого студента группы и разъясняет причины допущенных ошибок и исправление неточностей при выполнении практических заданий.

В конце занятия преподаватель выставляет зачет за УИРС, оценку за устный или письменный ответ; за тестовые задания для самоконтроля и самокорекции начального уровня знаний; за тестовые задания для определения уровня усвоения изучаемой темы; за самостоятельную практическую работу, а также объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения.

Замещение дефектов зубного ряда несъемными мостовидными протезами из фарфора.Показанием к применению несъемного мостовидного протеза из фарфора является отсутствие одного переднего зуба, при параллельном расположении коронок опорных зубов, имеющих достаточную клиническую высоту и небольшом резцовом перекрытии.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых мостовидных протезов проводятся с использованием керамических балок, предложен­ных фирмой «Vita». Препарируют опорные зубы как под обычные фарфоровые коронки, добиваясь по возможности их параллельности (желательно ис­пользование внутриротового параллелометра). По­лучают слепки по кольцу или двойные и комбини­рованную разборную модель, как при изготовлении фарфоровых коронок. Препарированные зубы по­крывают временными пластмассовыми коронками или колпачками.

Изготавливают фарфоровые коронки по обще­известной методике, обжигая их до стадии «бискви­та», проверяют на модели с учетом окклюзии и при необходимости проводят коррекцию (рис. 1, а, б).

Затем формируют промежуточную часть проте­за. Для этого между коронками устанавливают и хорошо припасовывают имеющуюся в наборе «Vita» стандартную, изготовленную заводским путем фар­форовую балку круглой формы, прикрепляя ее к опорным коронкам липким воском. Склеенные детали протеза осторожно снимают с модели и погружают в огнеупорную массу, заполняя при этом платиновые колпачки и оставляя свободными толь­ко места склеивания (рис. 1, в).

Подготовленную таким образом модель устанав­ливают в печь (температура 850°С), где выжигается воск, сушится и прокаливается огнеупорная масса.

После этого балку соединяют с опорными ко­ронками фарфоровой массой, заполняющей пусто­ты при вибрации, создаваемой рифленым шпателем и спекают в печи (рис. 1, г).

Конструкцию накладывают на свое ложе в модели, предварительно удалив огнеупорную массу, моделируют на балке промежуточную часть мостовидного протеза из фарфора и производят обжиг. Затем проводят коррекцию протеза на модели, добавляя при необходимости фарфоровую массу, с последующим повторным обжигом (рис. 1, д).

Протез передают в клинику для припасовки. После этого производят заключительный обжиг (глазурование) фарфорового мостовидного проте­за, завершая все этапы фиксацией на опорных зубах при помощи «Висфат-цемента», если нет необходи­мости временной фиксации (рис. 1, е).

По другой методике изготовление фарфорового мостовидного протеза состоит в следующем. Кли­нико-лабораторные этапы, включая получение ком­бинированной модели, осуществляются описан­ным выше способом.

 

 

 

Рис. 1. Последовательность изготовления фарфорового монолитного несъемного мостовидного протеза (объяснение в тексте).

Затем подбирают по величине замещаемого дефек­та зубного ряда культю зуба, которую готовят заранее из пластмассы, супергипса или амальгамы в виде нескольких типоразмеров и устанавливают ее в сформированное на гипсовой модели ложе между опорными зубами. На культи опорных зубов и установ­ленного промежуточного зуба изготавливают по обычной методике платиновые колпачки. Последние обезжиривают в ацетоне и помешают на керамических трегерах в печь на 8—10 мин. при 1000°С для снятия напряжения металла. Отожженные платиновые колпачки снимают с трегеров и вновь устанавливают на модель, наносят фунтовый слой фарфоровой массы и производят обжиг. Изготовленные керамические конструкции тщательно припасовывают на модели, добиваясь плотного контакта их с апроксимальных сторон, сошлифовывая при необходимости или до­бавляя фарфоровую массу, В последнем случае прово­дят дополнительный обжиг. После припасовки колпачки склеивают между собой липким воском, снимают с модели и устанавливают на подготовленное основание из огнеупорной массы. Воск выплавляют струей горячей воды и помещают конструкцию в печь при постепенном повышении температуры до 940° на 8—10 мин. Извле­кают из печи и заполняют стыки с апроксимальных поверхностей грунтовой фарфоровой массой производят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели, после чего наносят последующие слои фарфоровой массы (дентин, эмаль, прозрачная масса), формируя коронку, и производят обжиг. Готовый протез вновь припасовывают на модели, при необходимости проводят коррекцию. Затем из промежуточного колпачка будущего искусственного зуба извлекают платиновую фольгу, а внутреннюю поверхность коронки обрабатывают шаровидной алмазной головкой, заполняют дентин-массой, сушат в преддверии вакуумной печи в течение 5 мин. и проводят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели и гла­зуруют. Из опорных коронок готового мостовидного протеза извлекается платиновая фольга, края коро­нок, прилегающие к яришеечному уступу, заглажива­ют эластичным кругом, подбирают по цвету «Висфат-цемент» и фиксируют протез на опорных зубах.

Замещение дефектов зубного ряда металлокерамическими мостовидными протезами. Металлокерамические мостовидные конструк­ции сочетают в себе преимущества цельнолитых и фарфоровых протезов, отличаясь высокой прочно- стью, эстетичностью, устойчивостью к стиранию, индифферентностью к ним тканей полости рта.

Основным показанием к применению металло-керамических мостовидных протезов является за­мещение, как правило, небольших (1—2 зуба) де­фектов зубного ряда.

Мостовидные протезы с включением стандарт­ных фарфоровых зубов известны давно. Сложность их изготовления состояла в необходимости паять к металлическим защиткам крампоны стандартных фарфоровых зубов. Последние очень часто раска­лывались, особенно при охлаждении, и что самое важное, исключалась возможность индивидуаль­ной моделировки. Сложная технология, не всегда закономерный функциональный и эстетический эффект не способствовали распространению мос­товидных протезов и с фарфоровыми фасетками, укрепляемыми в металлическом ложе при помощи различных крампонов (рис. 299).

В середине 60-х годов начали выпускать керами­ческие массы и сплавы благородных и неблагород­ных металлов для изготовления цельнолитых мос­товидных протезов с наплавленным фарфором. Появилась возможность изготовлять мостовидные протезы, облицованные фарфором по индивиду­альной моделировке.

Пластмасса как облицовочный материал для цельнолитых протезов обладает рядом недостатков. К ним, прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пла­стмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Сравнение эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом преимуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покрытие обладает рядом бес­спорных достоинств, которые придают протезам особую ценность.

Особое внимание при планировании металлокерамических мостовидных протезов следует уделить показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытия опорных зубов металлокерамическими коронками .

 

Рис. 2. Мостовидный протез с креплением для фарфоровых фасеток и фарфоровые фасетки с цилиндрическими крампонами.

 

 

Во-вторых, отдельным вопросом является определение возмож­ности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величину межальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерами-ческих зубов с красивой анатомической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты (протяженностью в два-три зуба) при исполь­зовании сплавов благородных металлов или средние и большие (протяженностью в два-четыре зуба) при использовании сплавов нержавеющей стали. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незна-чительныхдеформаций, приводящих к отколу фарфора. Следует иметь в виду опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения слишком больших мостовидных протезов или применения их не по показаниям, например, без увеличения числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиничес­кая и рентгенологическая оценка состояния пародон­та, дополненная оценкой его резервных сил с помо­щью пародонтограммы, позволяет более точно определить возможность применения металлокерамических мостовидных протезов. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конструкция может с равным успехом использоваться для замещения дефектов как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов.

К противопоказаниям для применения этих про­тезов следует отнести большие дефекты зубных рядов (более трех-четырех зубов); дефекты, ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронка­ми, когда сошлифовывание на толщину коронки приведет к значительному укорочению культи и нару­шению фиксации мостовидного протеза. Следует проявлять большую осторожность, планируя мосто­видные протезы с фарфоровой облицовкой при ком­пенсированных формах повышенной стираемости, когда сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей также затруднено или, наоборот при неком-пенсирсванных формах, когда межокклюзионное пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. В этом случае слой керамики получается слишком боль­шим, что может быть причиной его раскалывания. Наконец, отдельную группу составляют пациенты с парафункциями жевательных мышц, для которых металлокерамические протезы также противопоказа­ны из-за опасности раскалывания фарфора, обуслов­ленной чрезмерной сократительной способностью жевательных мышц. Следует проявлять особую осто­рожность при протезировании пациентов с неустой­чивой психикой, ожидающих от врача необычного эффекта или искаженно воспринимающих даже впол­не удачные результаты проведенного лечения. При этом необходимо прибегать к предварительной пси­хотерапевтической подготовке, а в тяжелых случаях применять менее дорогостоящие конструкции.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса.Говоря о показаниях., следует отметить, что большин­ство противопоказаний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопе­дической и/или ортодонтической подготовки метал -локерамичеекие мостовидные протезы успешно мо­гут применяться. В частности, при аномалиях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, про-гнатия и прогения с глубоким резцовым перекрыти­ем, осложненных дефектам и и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного рас­стояния отсутствие подготовки может привести к серьезным последствиям. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфунк­ции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений прикуса объем предва­рительной подготовки и конструирование металлокера-мических протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления металлоке-рамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное количество опорных ил и оди­ночных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кро­ме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мес), чем при нормог-натическом прикусе и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличи­вать высоту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем наЗ— 4 мм во избежание появления дискомфорта в суста­ве и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Метал локерамичеекие коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообраз­но применять лишь при нерезко выраженном откры­том прикусе, когда вертикальная щель между пере­дними зубами верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жеватель­ной поверхности первых премоляров обеих челюстей, эту шель удается уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследова­ние пациента, а также изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депуль-пирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм. приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2—3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боко­вых отделах зубных дуг следует отдавать предпочте­ние штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых.

Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области пере­дних зубов очень важно знать вертикальные разме­ры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора или улыбки. Это определяет особенности моделирова­ния металлокерамических коронок верхних и ниж­них передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубно­му технику, а еще лучше показать их ему непосред­ственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов. В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целе­сообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случа­ях - нижних, в зависимости от строения и функци­ональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструиро­вания и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется укрепить на опор­ных зубах временно на 2—3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафун-кций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с парядонтитом имеют ряд особенно­стей, на которых мы считаем необходимым остано­виться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта по­казано только пациентам с легкой и средней степе­нью тяжести процесса. К конструированию их мож­но приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремис­сии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у паци­ентов с пародонтитом следует предусмотреть увеличение количества опорных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно приме­нять при небольших (1-2 зуба) включенных дефек­тах зубных рядов. Высокий шинирующий, функцио­нальный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгельных протезов в области премо-ляров и моляров с меТаллокерамическими несъем­ными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных ме-таллокерамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной особенностью металлокерамических протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Поддесневое расположе­ние его при этой патологии недопустимо. Клини­ческие этапы изготовления и применения металло-керамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса ме-таллокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с ораль­ной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточ­ной части (тела) мостовидных протесов их жева­тельную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нор­мами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования дви­жений нижней челюсти и перегрузки пародонта опорных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание фун­кциональной травматической перегрузки пародон­та в разных фазах артикуляции. Кроме того, глубо­кое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металло­керамические протезы следует укреплять на опор­ных зубах временно (до 2 мес), в течении которых проводят еженедельный осмотр и в случае осложне­ния (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходимости проводят коррекцию окклюзии и противовоспали­тельное лечение. Если в течение 5 мес. осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом посто­янно. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении. Контрольные обсле­дования назначают каждые 3 мес. В случае необхо­димости проводят противоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии. Определенное значение имеет и последова­тельность протезирования. Целесообразно внача­ле возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовид-ными или бюгельными протезами, стабилизировать межальвеолярную высоту, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом зна­чительно уменьшается опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и уста­новки металлокерамических протезов при патоло­гической сгораемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укороче­нием коронок опорных зубов конусность их боко­вых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения проте­зирования должна быть минимальной (5°). На уров­не десны следует сформировать циркулярный ус­туп. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твер­дых тканей зубов нецелесообразно, так как опас­ность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришееч­ной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, по­вторяем, опорные зубы при данной патологии луч­ше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подво­дить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно их депульпировать и изготовить ли­тые культевые штифтовые вкладки, а затем присту­пить к изготовлению металлокерамических коро­нок или мостовидных протезов. И еще одна особенность изготовления и приме­нения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зу­бов: при получении двухслойных оттисков можно не производить ретракцию десны, поскольку при денной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

Факторы, влияющие на взаимосвязь металличес­кого каркаса с керамической облицовкой.Для изго­товления качественного металлокерамического про­теза необходимо использовать сплав, отвечающий всем современным требованиям зубного протези­рования.

В настоящее время в мировой стоматологичес­кой практике применяют более 150 различных спла­вов для металлокерамических зубных протезов. Они подразделяются на две основные группы: благород­ные и неблагородные. Промежуточную группу со­ставляют сплавы с низким содержанием золота.

Идет постоянное совершенствование и поиск новых конструкционных сплавов металлов для нужд ортопедической стоматологии. Особенно это заметно в связи с развитием керамики, для применения кото­рой в целях протезирования зубов необходимы спла­вы с заранее заданными, прогнозируемыми свойства­ми. Это касается и благородных сплавов, которые являются основой для металлокерамических протезов (рис. 3- 5). Для изготовления металлокерамических проте­зов изначально использовали сплавы благородных металлов: золотые, золото-палладиевые и серебря-но-палладиевые (к ним можно отнести Degudent, Суперпал). Наряду с положительными характерис­тиками, эти сплавы имеют и некоторые недостатки. Так, они уступают сплавам неблагородных металлов по механическим характеристикам, в частности по сопротивлению к деформации. Стоимость сплава также играет не последнюю роль в выборе материала. Поэтому в 70-е годы в качестве конструктивного материала стали отдавать предпочтение сплавам не­благородных металлов на основе никеля и кобальта (КХС, Remanium, Wiron, Ultratec, Zight Cast и др.).

Одним из важнейших свойств сплавов для ме­таллокерамики является коррозионная стойкость. Поданным большинства исследователей, занимаю­щихся металлокерамическим протезированием, зона контакта между металлом и керамикой является самой ответственной во всей конструкции.

Общепринято, что в механизме соединения ке­рамики и металлического каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический, за счет связу­ющих окислов, образующих прочный переходный слой между керамикой и металлом, 2) механичес­кий за счет механических сил (физико-механичес­кая теория сцепления); 3) термической за счет разницы коэффициента линейного термического расширения (КЛТР) металла и керамики, но не более чем на 0,5x10-' (°С).

Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. Однако, вопро­сы, связанные с механизмом соединения металла и фарфора, остаются мало изученными.

Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате с использованием частиц окиси алюминия диаметром 200 мкм шаровидной формы под давле­нием 5 атм. Окись алюминия близка по составу к керамической массе, поэтому ее включения в кера­мике не будут восприниматься как инородные тела.

После этого обрабатывают наружную поверх­ность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а промежуточную часть разобщают с антагонистами не менее, чем на 1,5 мм и не более, чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обна­ружении дефектов литья каркас подлежит передел­ке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом.

Механическую обработку каркаса лучше прово­дить твердосплавными фрезами с двухсторонней насечкой. Вулканиты и алмазный инструмент для этих целей хуже, так как крошки этого материала забиваются в металл, а затем включения переходят в керамику.

Припасованный на модели и приготовленный к покрытию керамикой, каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

 

 

Рис.3. Целенаправленное создание

Рис.4 Состав сплава для металлокерамических протезов на основе серебра и палладия.

стоматологического сплава на основе золота для металлокерамических протезов.

 

палладий) для металлокерамических протезов.

 

Рис.5. Состав сплава (базисный металл

палладий) для металлокерамических протезов.

 

 

При проверке каркаса в полости рта следует, прежде всего, обратить внимание на точность поло­жения опорных колпачков по отношению к крае­вому пародонту. Каркас мостовидного протеза дол­жен легко накладываться и точно устанавливаться по отношению к шейке зуба. Критерием этого, как правило, является минимальное погружение края колпачка в десневой желобок (не более чем на 0,5 мм) в .участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствием многих причин, главными из которых являются следую­щие: дефекты рабочей модели, деформация воско­вой репродукции каркаса, усадка сплава при отлив­ке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режущего края или жева­тельной части коронки), неточное препарирование опорных зубов» Последовательно исключая каждую из возможных причин, добиваются точного уста­новления каркаса на опорных зубах.

После наложения следует, прежде всего, тща­тельно оценить толщину каркаса и место для разме­щения облицовочного керамического покрытия. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опорных колпачков и литых искусственных зубов промежуточной части.

Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует оценивать окклюзионные взаимо­отношения. Общие требования предполагают создание просвета между антагонистами в 1,5—2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в виду возмож­ность появления преждевременных контактов кар­каса с антагонирующими зубами. При обнаруже­нии их необходимо устранить. Полезно после проверки металлического каркаса вновь опреде­лить центральное, соотношение челюстей, так как нередко положени.? каркаса на опорных зубах отли­чается от егр положения на рабочей модели.

При создании керамического покрытия на мос-товидном протезе используется прежде всего опи­санная нами ранее технология, принятая для оди­ночных коронок. Отличия касаются главным образом промежуточной части. Особое значение для эстети­ческих качеств протеза имеют ,межзубные проме­жутки и форма контактных поверхностей при­легающих друг к другу искусственных зубов. Для их формирования после нанесения дентинового и эма­левого слоя проводят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применя­ется специальный лак-сепаратор, который наносит­ся на каждый второй зуб. При последующем обжиге лак наносится в обратном порядке, Особенно тщательно в Мйстовиднрм, протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкаю­щих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза, то есть размер пришеечной части, ее положение по отношению к альвеолярному отростку, глубина и ширина межзуб­ных промежутков, наклон длинной оси искусствен­ного зуба.

Моделирование жевательной поверхности про­водится в первую очередь с точки зрения восстанов­ления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Готовый протез тщательно осматривается, оцени­вается качество керамического покрытия и поли­ровки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверхность искусственных коронок. При нанесе­нии красителей или исправлении анатомической формы может попасть керамическая масса в корон­ки, особенно по внутреннему краю, Части ее, едва заметные при осмотре, могут стать причиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборотах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой под­готовки протез осторожно накладывают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорово­го покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет, прежде всего, о возможном избытке на контактных поверхностях. Это можно обнаружить с помощью копировальной бумаги, обращенной кра­сящей поверхностью к протезу при его наложении и в нужном месте сошлифовать.

Изготовление протеза заканчивается при необ­ходимости подкрашиванием керамического покры­тия и глазурованием, а затем протез укрепляется на опорных зубах. Фиксацию металлокерамического протеза лучше сначала провести временно, водным дентином или релином, что позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвиди­ровать их, не нарушая целостности каркаса (отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а иногда и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного пери­одонтита, выявление зон повышенного давления промежуточной части на подлежащую слизистую и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 месяца, а в отдельных случаях у пациен­тов, которым проводилась предварительная орто­педическая или ортодонтическая подготовка перед протезированием - до трех месяцев

По истечении срока, необходимого для времен­ного наблюдения, меташюкерамический протез сни­мают с опорных зубов, внимательно осматривают его и ткани протезного ложа, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления. Окончательную фиксацию металлокерамического мостовидного протеза цемен­том проводят традиционным способом.

Все пациенты с металлокерамическими протеза­ми должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.

 

 

После обследования пациента и выбора конст­рукции протеза осуществляются клииико-лябора-торные этапы, большая часть которых ранее изло­жена

Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза, и степе­ни деформации зубных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наиболее точный резуль­тат дает двойной оттиск. Рабочая модель готовится по описанной методике из высокопрочного гипса, С помощью временных мостовидных протезов уда­ется предохранить опорные зубы от воздействия внешней среды и смещения в мезиодистальном направлении.

При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекрытия передних зубов, высоту клини­ческих коронок и их вестибулооральный размер. В каждом конкретном случае составляется подроб­ный план облицовки всех элементов мостовидного протеза - опорных частей и тела. Сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть согласовано с пациентом, во избежание кон­фликта после протезирования. Внимательное отно­шение врача к возможной этико-психологической несовместимости предупреждает возникновение по­добной ситуации.

По двуслойному оттиску получают в лаборато­рии разборные комбинированные модели, которые загипсовывают в артикулятор после определения центральной окклюзии. Затем начинается модели­ровка металлического каркаса будущего протеза, причем лучше это делать с использованием набора полимерных пленок Адапта и промежуточную часть из цельной пластинки воска с учетом межокклюзи-онного разобщения. При этом нередко используют инзомы, то есть стандартные пустотелые заготовки промежуточной части (рис. 6).

При низкой клинической коронке опорного зуба моделируют на жевательной поверхности кол­пачка (будущего металлического каркаса) раздели­тельные валики (рис. 7). Они необходимы для облегчения конструкции каркаса и предотвраще­ния скола керамической облицовки. В тех случаях, когда препарирование проводят без уступа, моделируют пришеечную гирлянду (рис. 8). Гир­лянда обеспечивает терморегуляцию, предотвраща-,, ет растрескивание керамической массы при обжи­ге, а такие защищает десневой желобок от попадания в него остатков пищи. При моделировании каркаса соблюдают следующие принципы:

- учитывая, что толщина керамической обли­цовки одинакова со всех сторон, металлический колпачок должен точно повторять форму бугорков зуба;

- переходы от коронки к коронке или к промежуточной части должны быть плавными, так как опак имеет жидкую консистенцию и, если переход будет в виде прямого угла, он затечет в поднутрения: после обжига опак даст усадку, образуется пора и при нанесении дентина пузырь из поры выйдет на поверхность;

- соединения с промежуточной частью должны располагаться между экватором и режущим краем во избежание давления на десну при нанесении фарфоровой массы;

- для того, чтобы сделать более глубокую есте­ственную сепарацию между зубами, ширина пере­ ходов от коронки к коронке или к промежуточной
части должна быть не более 2,5 мм;

- каркас должен припасовываться на модельь свободно, а не с усилием, так как керамика не выдерживает нагрузки растяжения и растрескивается

Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным про­странством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная фор­ма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моля­ра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применя­ется промежуточная часть с промывным простран­ством. Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным про­странством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная фор­ма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моля­ра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применя­ется промежуточная часть с промывным простран­ством. Несоблюдение этого правила приводит к истон­чению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции протеза. Укорочение межальвеолярно­го расстояния является также причиной уменьшения высоты искусственных зубов промежуточной части. В этом случае поверхность тела протеза, обращенная к слизистой оболочке альвеолярного отростка, мо­жет не покрываться фарфором и оставаться металли­ческой. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспе­чивает ему необходимую жесткость.

Если с оральной стороны моделируется гирлян­да (воротничок), то она может быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Ее раз­меры и расположение планируются заранее, при конструировании всего протеза (рис. 9). После моделировки формуют литниковую систему.

Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой си­стемы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специального литьевого воска (восколит-2) диаметром 2—2,5 мм (для литников) и 3,3,5 мм (для питателей), литники устанавливают в наиболее утолщенных частях опорных коронок у искусственных зубов промежуточной части и со­единяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги..

Питатель с помощью дополнительных ответв­лений соединяется с литниковым конусом. Полезно в тонких местах опорных коронок дополнительно устанавливать литники меньшего диаметра (0,5-1 мм), отводящие воздух. Отмоделированную воско­вую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей

отливке каркаса (рис.10) из кобальто-хромового сплава или другого

 

 

Рис. 6.Моделировка промежуточной части каркаса с использованием инзо

тратта

полимерная пленка

Рис. 7.Моделировка разделительных валиков на каркасе.

Рис. 8.Моделировка пришеечной гирлянды.

 

 

 

 

Рис.9. Особенности моделировки каркаса металлокерамического мостовидного протеза:

а — правильная моделировка каркаса опорной коронки с гирляндой; б — неправильная моделировка каркаса опорной коронки (колпачок отмоделирован с острым режущим краем, а гирлянда с оральной стороны в месте перехода в колпачок имеет поднутрение); в — каркас мостовидного протеза с плавными переходами опорных коронок в промежуточную часть.

Рис.10.. Отлитый каркас мостовидного протеза с литниковой системой, питателями и литниковым конусом