1. Копейкин В.Н. Демнер М.М. Зубопротезная техника, М., Медицина, 1985,
с. 220–222.
2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология, 1984.
3. Гернер М.И., Нападов М.А. Материаловедение в стоматологии, М., Медицина, 1964.
4. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль–Хаким А. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000, с. 116–124, 124–130, 139–146.
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (кратки методические указания к работе на практическом занятии)
В начале-занятия преподаватель проводит перекличку студентов и назначает дежурного, называет тему и цель занятия, выясняет непонятные вопросы, которые возникли у студентов при самоподготовке. Затем проводит разбор учебных вопросов по теме, по заданию УИРС, и методикам отработки практических навыков в соответствии с методической разработкой, путем активного опроса всех студентов группы. Преподаватель ориентируется на объем знаний, который студенты приобрели при самостоятельном изучении соответствующего материала в учебниках, лекциях и методических указаниях для студентов, а также при выполнении задания УИРС в альбомах-тетрадях самоподготовки. Кроме того, преподаватель, на свой выбор, может производить проверку домашнего задания в устной форме или письменной, а так же в смешанной - устно-письменной форме. При этом преподаватель использует кроме учебных вопросов текущего занятия проблемно-ситуационные задачи и вопросы тест-контроля.
После проверки подготовки студентов к учебному занятию, преподаватель самостоятельно или с помощью зубного техника демонстрирует выполнение практических заданий на лабораторных этапах изготовления зубных протезов по теме занятия.
При этом преподаватель ориентируется на количество практических навыков предусмотренных для отработки студентами по данной теме, а также уровень их усвоения. Таким образом, в этом разделе занятия конкретизируются следующие вопросы: что студент должен уметь? Что знать? Что должен понимать?
Студент должен знать о фарфоровых массах, применяемых в ортопедической стоматологии. Студент должен уметь с помощью расцветки «Vita» подобрать нужный цвет естественных зубов. Студент должен понимать, что от правильно выбранной керамической массы зависит полноценное восстановление норм эстетики и функции при лечении ортопедический больных.
Практическое занятие студенты отрабатывают на фантомных больных под руководством преподавателя. С помощью расцветки уметь подобрать нужный цвет керамической массы под цвет естественных зубов. Техник демонстрирует виды керамических масс, используемых при изготовлении металлокерамических протезов.
В процессе работы преподаватель консультирует и оценивает самостоятельную работу каждого студента группы и разъясняет причины допущенных ошибок и исправление неточностей при выполнении практического задания.
В конце занятия преподаватель выставляет зачет за УИРС, оценку за устный или письменный ответ, за самостоятельную практическую работу, подписывает протоколы лабораторного занятия, а также объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения.
Фарфор и металлокерамика. Общие сведения. Одним из основных требований, предъявляемых к несъемным зубным протезам (коронки, мостовидные протезы) является эластичность. Для достижения данной цели используют пластмассовые или керамические материалы (фарфор). Применение фарфора в стоматологии насчитывает более чем двухсотлетнюю историю. Однако первыми были единичные попытки изготовления съемных протезов из фарфора при полном отсутствии зубов, затем отдельных зубов, коронок. Несовершенство составов фарфоровых масс и технологии изготовления протезов долгое время не позволяло широко применять их в практике. В 30–х годах для создания несъемных протезов, кроме металла, были предложены акриловые пластические массы. Простота изготовления протезов из пластмассы и их удовлетворительный первоначальный внешний вид вселяли надежду на то, что найден универсальный дешевый материал. Однако клинические наблюдения показали, что пластмасса не обеспечивает длительный функциональный и эстетический эффект. Изготовленные из пластмассы коронки и мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой относительно быстро меняют цвет, а пластмасса стирается. В связи с этим более активно стали проводиться исследования, направленные на совершенствование фарфоровых масс и технологию изготовления из них несъемных протезов.
Современный стоматологический фарфор является результатом совершенствования твердого, то есть бытового декоративного фарфора. По химическому составу стоматологические фарфоровые массы стоят между твердым фарфором и обычным стеклом.
Классификация фарфоровых масс. Современный стоматологический фарфор по температуре обжига классифицируется на тугоплавкий (1300– 1370°С), среднеплавкий (870–1065°С). Тугоплавкий фарфор состоит из 81% полевого шпата, 15% кварца, 4% каолина. Среднеплавкий фарфор содержит 61% полевого шпата, 29% кварца, 10% различных плавней. В состав низкоплавкого фарфора входит 60% полевого шпата, 12% кварца, 28% плавней. Тугоплавкий фарфор обычно используется для изготовления искусственных зубов фабричным путем для съемного протеза. Среднеплавкие и низкоплавкие фарфоры применяются для изготовления коронок, вкладок и мостовидных протезов. Использование низкоплавких и среднеплавких фарфоров позволило применять обжитые печи с нихромовыми и другими нагревателями. Обжиг проводят согласно режиму, рекомендуемому заводом–изготовителем фарфорового материала. Для уменьшения или устранения газовых пор предложено четыре способа: 1) обжиг фарфора в вакууме. При этом способе воздух удаляется раньше, чем он успеет задержаться в расплавленной массе; 2) обжиг фарфора в диффузионном газе (водород, гелий). Обычную атмосферу печи заполняют способным к диффузий газом. Во время обжига воздух выходит из промежутков и щелей фарфора. Этот метод оказался непригодным на практике; 3) обжиг фарфора под давлением 10 атмосфер. Если расплавленный фарфор охлаждать под давлением, то воздушные пузырьки могут уменьшаться в объеме и их светопреломляющее воздействие значительно ослабевает. Давление поддерживают до полного охлаждения фарфора. Этот способ еще применяют на некоторых заводах для производства искусственных зубов. Недостаток метода заключается в невозможности повторного разогрева и глазурования под атмосферным давлением, так как пузырьки газа восстанавливаются при этом до первоначальных размеров; 4) для повышения прозрачности фарфора при атмосферном обжиге используется крупнозернистый материал. При обжиге такого фарфора образуются более крупные поры, но количество их значительно меньше, чем у мелкозернистых материалов.
Из предложенных выше четырех способов наибольшее распространение получил вакуумный обжиг, который применяется в настоящее время, как для изготовления протезов в зуботехнических лабораториях, так и на заводах для производства искусственных зубов. Фарфор, обжигаемый в вакууме, имеет количество пор в 60 раз меньше, чем фарфор при атмосферном обжиге. Вакуумный обжиг дает возможность придать стоматологическому фарфору желаемую прозрачность и окраску. Специфическое окрашивание материала можно регулировать добавлением замутнителей и красящих веществ. Если в качестве замутнителей использовать кристаллы окиси алюминия или циркония, можно дополнительно увеличить прочность материала.
Объемные изменения при обжиге. При обжиге фарфора имеет место значительная усадка фарфоровых масс (20–40%). Основная причина объемной усадки заключается в недостаточном уплотнении частичек керамической массы, между которыми остаются полости. Другими причинами объемных сокращений является потеря жидкости, необходимой для приготовления фарфоровой кашицы, и выгорание органических добавок (декстрин, сахар, крахмал, анилиновые красители).
Практическое значение имеет направление объемной усадки. Наибольшая усадка фарфора идет в сторону большого тепла, в направлении силы тяжести и в направлении большей массы. В первом и втором случае усадка незначительна, так как в современных печах гарантировано равномерное распределение тепла, а сила тяжести невелика, поскольку применяются небольшие количества фарфора. Усадка в направлении больших масс значительно выше. Масса в расплаве ввиду поверхностного натяжения и связи между частицами стремится принять форму капли. При этом она подтягивается от периферических участков к центральной части коронки к большей массе фарфора. При изготовлении фарфоровой коронки керамическая масса, сокращаясь, движется от шейки зуба в сторону центра коронки, приподнимая при этом платиновую матрицу, вследствие этого, может появиться щель между коронкой и уступом модели препарированного зуба.
Прочность фарфора. Основным показателем прочности фарфора является прочность при растяжении, сжатии и изгибе. Стоматологический фарфор имеет высокую прочность при сжатии (4600– 8000 кг/см2). Такие нагрузки в полости рта не достигаются. Однако прочность стоматологического фарфора при изгибе относительно невелика (447–625 кг/см2).
Основной характеристикой прочности стоматологического фарфора принято считать величину прочности при изгибе. Прочность какого–либо определенного фарфора зависит не только от его состава и технологии производства, но и в значительной степени от способа обращения с ним. Так, большое влияние на прочность оказывает метод конденсации частичек фарфора. Существует четыре метода конденсации: рифленым инструментом, электрохимической вибрацией, конденсация кистью, метод гравитации (без конденсации). Большинство исследователей считают, что наилучшего уплотнения фарфоровой массы можно достигнуть рифленым инструментом с последующим применением давления фильтровальной бумагой при отсасывании жидкости. Наряду с оптимальным уплотнением материала, имеет большое значение хорошее просушивание керамической массы перед обжигом, а также последующее проведение обжига. Обычно стоматологическое изделие проходит обжиг 3–4 раза. Большое количество обжигов уменьшает прочность материала ввиду его остекловывания. Каждый из видов фарфора имеет оптимальную температуру обжига. Отклонение от этой температуры в сторону понижения или повышения приводит к уменьшению прочности фарфора. В первом случае происходит неполное сплавление материала, т.е. образуется недостаточное количество стеклофазы, во втором – чрезмерное увеличение стеклофазы за счет кристаллической стадии. При достижении температуры обжига изделие должно быть выдержано под вакуумом 1–2 мин. Продление времени обжига дает заметное снижение прочности. Обжиг фарфора должен быть окончен глазурованием. Исследования фарфора показали, что глазурованная поверхность придает большую прочность изделию. Обожженные вакуумным способом коронки хорошо шлифуются и полируются. В то же время рекомендуется избегать сошлифовки глазурованной поверхности, так как при этом прочность падает. В отдельных случаях глазурованную поверхность все же сошлифовывают для уменьшения стираемости зубов–антагонистов. В отношении влияния пор на прочность обжигаемого изделия мнения исследователей не совпадают. Большинство из них указывает, что обжиг в вакууме снижает пористость и повышает прочность фарфора.
Прочность фарфора зависит также от способа применения вакуума на различных этапах обжига. Начало обжига должно совпадать с началом разряжения атмосферы печи. При достижении температуры обжига вакуум должен быть полным. Время обжига в вакууме при достижении необходимой температуры не должно превышать 2 мин.
Металлокерамика. Хотя высокая прочность алюмоксидных фарфоровых масс позволяет изготавливать цельнокерамические протезы, большинство практиков предпочитают им металлокерамические мостовидные протезы. Под металлокерамикой понимают технику получения цельнолитых металлических каркасов, облицованных фарфором. Введение металлокерамики – несомненный шаг вперед в стоматологии так как стало возможным использовать все достоинства таких материалов, как металл и фарфор в единой конструкции. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются специальные сплавы и фарфоровые массы.
Фарфоровые массы для металлокерамики. Изготовление металлокерамической конструкции зубного протеза – сложный многоэтапный процесс. Качество металлических протезов во многом определяется свойствами применяемых материалов. Керамическая масса должна отвечать целому ряду требований, которые условно разделяют на четыре группы: физические, биологические, технологические и эстетические. К физическим характеристикам относятся прочность при сдвиге, сжатии и изгибе; к биологическим –нетоксичность, отсутствие аллергирующих компонентов; к технологическим – отсутствие включений, коэффициент литейного термического расширения должен соответствовать таковому на металлической основе; к эстетическим – прозрачность, цветоустойчивость, люминесценция.
В настоящее время в различных странах мира (Германии, США, России, Японии, Англии) запатентовано огромное количество составов керамических масс для покрытия металлических каркасов зубных протезов из благородных и неблагородных сплавов.
Родоначальницей отечественных стоматологических керамических масс, используемых для целей металлокерамики, считают массу МК.
Температура обжига распространенных фарфоровых масс для металлокерамики находится в пределах 929–980°С. Она достаточно отстает от точки плавления применяемых сплавов (1100–1300°С). Фарфоровое покрытие выполняется многослойным и состоит из непрозрачной грунтовой массы (толщиной 0,2–0,3 мм), маскирующей металлический каркас полупрозрачного дентинного слоя (толщиной 0,65–0,8 мм) и прозрачного слоя, имитирующего режущий край зуба. Технология обжига фарфоровой массы для металлокерамики аналогична технологии получения коронок. Грунтовой слой имеет большое значение для обеспечения прочной связи фарфора с поверхностью сплава. Для повышения прочности сцепления и замутнения в грунтовую массу вводят ряд добавок.
Важную роль в получении качественного металлокерамического протеза играет создание пограничного слоя между металлическим каркасом и фарфоровой массой.
Общепринято, что в механизме соединения керамики и металлического каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический – за счет связующих окислов, образующих прочный переходный слой между керамикой и металлом; 2) механический – за счет механических сил (физико–механическая теория сцепления); 3) термический – за счет разницы коэффициента линейного термического расширения металла и керамики.
Диффузия элементов от фарфора к сплаву и от сплава к фарфору является фактором образования постоянной электронной структуры на поверхности раздела неблагородного металла и керамики. Однако на поверхности раздела благородного сплава и керамики такой структуры не существует. Для улучшения сцепления фарфора с золотом, применяют специальные дополнительные связывающие агенты, которые наносят на поверхность металла перед нанесением фарфора. Хорошо известна роль окисной пленки, обуславливающей химическую связь между металлом и фарфором, однако для некоторых никелево–хромовых сплавов наличие окисной пленки может иметь отрицательное значение, поскольку при высокой температуре обжига окислы никеля и хрома растворяются в фарфоре. Для того, чтобы образовалась прочная связь между металлом и фарфором, на поверхности их раздела необходимо прочное химическое соединение металла и окисной пленки. В последнее время находит распространение мнение о том, что прочность сцепления фарфора с поверхностью неблагородных сплавов достигается, в основном, за счет механических факторов.
Петербургский завод медицинских полимеров («Медполимер») выпускает ряд фарфоровых масс для ортопедической стоматологии.
Масса фарфоровая МК. Предназначена для облицовки цельнолитых металлических каркасов на основе неблагородных сплавов при изготовлении металлокерамических протезов. Температура обжига грунтового слоя составляет 1080°С, дентинного и прозрачного слоев – 920–940°С. Металлокерамические протезы из массы МК удовлетворяют современным эстетическим требованиям. Эта масса выпускается петербургским заводом «Медполимер». Разработана отечественная керамическая масса «Синадент–КХС», имеющая хорошие прочностные характеристики, коэффициент линейного термического расширения, близкого к кобальтохромовому сплаву.
Для обеспечения прочности и надежности соединения металла (сплава) с фарфором необходимо произвести подготовку металлической поверхности или базиса. Наиболее распространенными являются механические способы. К механическим способам относится обработка поверхности в специальном пескоструйном аппарате. При этом частицы абразива эффективно удаляют загрязнения, и поверхность приобретает шероховатость. Следует помнить, что тонкостенные изделия в конструкции могут деформироваться под воздействием ударов частиц абразива.
Наиболее широко из современных керамических масс, применяемых для металлокерамических протезов, на рынке России представлены немецкие «Вита», «Витадур Альфа», «Виводент», «Карат», «Биодент», «Мультиколор», «Винтадон Опал», «Омега», «Тибонд», «Ин–Керам», «Витахром Дельта»; «ИПС–Классик».
Ситаллы. Представляют собой стеклокристаллические материалы, состоящие из одной или нескольких кристаллических фаз, равномерно распределенных. Их характеризует высокая прочность, твердость, химическая и термическая стойкость, низкий температурный коэффициент расширения, индифферентность.
Известны «Сикор» (ситалл для коронок), «Симет» (для ситаллометаллических протезов), литьевой ситалл. Все они разработаны в нашей стране.
Ситаллы применяются для изготовления искусственных коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности, для замещения дефектов переднего отдела зубного ряда. Их недостатком является одноцветности массы и возможность коррекции цвета только нанесением на поверхность протеза эмалевого красителя. Однако, продолжающиеся попытки заменить металлический каркас металлокерамических протезов ситалловым позволяют надеяться на его перспективность.
Ситаллы в чистом виде и с добавлением гидроксилапатита (так называемые биоситаллы) применяются в качестве имплантатов как опор для зубных протезов так и при альвеолопластике.