Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения формирования корня зуба.

Если при препарировании кариозной полости в постоянных зубах с несформированными корнями происходит случайное вскрытие полости зуба, то возможно прямое покрытие пульпы, которое состоит в наложении лечебной повязки непосредственно на вскрытую точку, стимулирующей формирование дентина. В этом случае нет необходимости в эндодонтических манипуляциях. Потенциал регенерации пульпы максимален в случаях, когда изначально отсутствовало воспаление (Heys et al., 1985). В несформированных зубах этот метод имеет хороший прогноз. Вероятность успеха снижается с возрастом (Hoisted et al., 1985).Если вскрытая полость пульпы контактировала со слюной более 24 часов, успех также маловероятен (Сох, Bergenholtz, 1982).

 

Показаниями к пульпотомии постоянного зуба с несформированными корнями является «случайное» вскрытие пульпы без воспаления или с воспалением, но только в коронковой пульпе.

Целью пульпотомии является сохранение жизнеспособности корневой пульпы на ограниченный период времени для завершения роста корня в длину и формирования апикального сужения (Magnusson, 1981). Под анестезией алмазным бором на высоких оборотах бормашины удаляют коронковую пульпу до устьев каналов и промывают полость изотоническим раствором хлорида натрия.

На устья каналов накладывают стерильный ватный тампон для гемостаза. Необходимо полностью остановить кровотечение из полости зуба, это осуществляется при помощи стерильных ватных тампонов, накладываемых под давлением. Образование кровяного сгустка между лечебной повязкой и пульпой снижает вероятность регенерации на 50% (Schroder, 1973) и может отсрочить или сделать невозможным формирование дентинного мостика (Masterton, 1966).

На следующем этапе приступают к наложению лечебной повязки. Одним из лучших препаратов, способным высвобождать ионы кальция и максимально стимулировать образование дентина, является гидроксид кальция на водной основе (Schubich et al., 1978). Данная паста имеет большие преимущества перед цементами, поскольку ее способность высвобождать ионы кальция в 2 раза выше (DeFritas, 1982). В начале, в прилегающем к материалу слое формируется зона некроза, затем, в зависимости от pH гидроксид кальция-содержащего материала, дентинный мостик образуется прямо напротив зоны некроза, или зона некроза резорбируется и заменяется дентинным мостиком. Под влиянием гидроксида кальция в пульпе происходит дифференцировка вторичных одонтобластов и формируется иррегулярный остеодентин или тубулярный третичный дентин (Schroder, Gra-natn, 1971; Fitzgerald, 1979; Schroder, 1985)

Предоперативная рентгенограмма.

 

Гидроксид кальция наносят на устья корневых каналов тонким слоем и осторожно конденсируют стерильным ватным тампоном. Визуально проверяют наличие кровоточивости. При возобновлении кровоточивости полость промывают, останавливают кровотечение и снова накладывают гидроксид кальция. Кровяной сгусток препятствует образованию дентинного мостика, поэтому гидроксид кальция должен быть в непосредственном контакте с пульпой. Затем слой материала увеличивают до 2мм, либо покрывают твердеющей кальцийсодержащей прокладкой (Life,Dycal) и пломбируют постоянными пломбировочными материалами.

Гидроксид кальция является материалом выбора для прямого покрытия пульпы в молодых постоянных зубах. В последнее время, появился альтернативный материал – ProRoot MTA (минерал-триоксид-агрегатный цемент), продемонстрировавший способность стимулировать образование твердотканной структуры в тканях пульпы.

 

ProRoot MTA

MTA основан на портландцементе.

Основные компоненты серо-окрашенной формулы ProRoot следующие:

• tricalcium silicate,

• bismuth oxide,

• dicalcium silicate,

• tricalcium aluminate,

• tetracalcium aluminoferrite,

• calcium sulfate dehydrate.

В сравнении с гидроксидом кальция, МТА показал более выраженную способность к поддержанию целостности ткани пульпы. Гистологические исследования продемонстрировали, что МТА вызывает образование более толстого дентинного мостика, индуцирует формирование твердой ткани без деструкции прилегающей пульпы, что типично для чистого гидроксида кальция (Yoshiba et al., 1994).

 

Послеоперативная рентгенограмма зуба, находящегося в процессе лечения (19 мес. наблюдения).

 

Залогом успеха лечения этими препаратами является герметичность реставрации коронки зуба (Snuggs et al., 1993). При проникновении бактерий через кариозную полость развивается воспаление пульпы с ее последующим некрозом. Во избежание этого гидроксид кальция покрывают цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом и полость герметично пломбируют.

Ампутация пульпы – процедура временная. Результат лечения оценивают каждые 3—6 мес. клинически и рентгенологически.

Если после ампутации пульпы вновь появляются симптомы воспаления, необходимо удалить всю пульпу. Если же симптомы воспаления отсутствуют, эндодонтическое лечение откладывается до завершения формирования корня.

После окончательного формирования корня в определенных случаях существует необходимость полного эндодонтического лечения зуба. К таким случаям относятся следующие:

— отсутствие дентинного мостика;

— случай, если ампутационный метод лечения проводился по поводу хронического фиброзного пульпита;

— облитерация корневого канала;

— необходимость фиксации внутриканальных конструкций;

— неэффективность ампутационного лечения.

Некоторые исследователи считают, что после окончания формирования корня необходимо провести полноценное эндодонтическое лечение корневых каналов на всю рабочую длину, даже если зуб не беспокоит пациента (S кet al., 1995).

Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (арехоgenesis).

Успешным исходом лечения постоянного зуба с незавершенным формированием верхушки является формирование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой остеодентин, клеточный или бесклеточный цемент, кость или костеподобный материал. Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между корневой частью полости зуба и периапикальными тканями.