1.Структурное подразделение, где производятся огневые работы (цех, производство, установка)_______________________
2.Место проведения работ___________________________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3.Содержание выполняемых работ____________________________________________________________________________
4.Ответственный за подготовительные работы__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата)
5.Ответственный за проведение огневых работ__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата)
6.Планируемое время проведения работ: начало ________________ время ____________________ дата
окончание _____________ время ____________________ дата
7.Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к огневым работам, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной зашиты, режим работы:
а) при подготовительных работах ___________________________________________________________________________
б) при проведении огневых работ____________________________________________________________________________
8.Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее________________
(подпись)
9.Состав бригады исполнителей (при большом числе исполнителей ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
| № п/п | Ф.И.О. членов бригады | Выполняемая функция | Квалификация | С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил | Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись | |
| подпись | дата | |||||
| 2. |
10.Результаты анализа воздушной среды
| Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Результаты анализа воздуха | Подпись липа, проводившего анализ |
11.Организационные и технические меры безопасности при подготовке объекта к проведению огневых работ согласно п. 6 наряда-допуска выполнены ________________________________________________________
________________________________________ ________________________________________
Ответственный за подготовительные работы Ответственный за проведение огневых работ
(фамилия, подпись, дата, время) (фамилия, подпись, дата, время)
12.Производство огневых работ разрешаю ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться огневые работы, или лица, его замещающего)
13.Согласовано:
с пожарной службой _______________________________________________________________________________________
(фамилия представителя пожарной службы, подпись, дата)
со службами: ГСС, техники безопасности и др. (при необходимости) ________________________________________________
(название службы, фамилия представителя, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) ______________________________________________________
(цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)
14.Срок действия наряда-допуска продлен
| Дата и время проведения работ | Результат анализа воздушной среды | Возможность производства работ подтверждаю | |||
| Ответственный за подготовку работ | Ответственный за проведение работ | Представитель пожарной службы | Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее | ||
15. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
____________________________________________________________________________________________________________________
(ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________________________________________
(начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)