Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
_________________________________________________________________________
инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
_________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
________________________________________________________________________;
судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве _______________________________________________________руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда _______________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;
(дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________
(дата,
_________________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________
принятых по результатам расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата