случае со смертельным исходом)*
1._______________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
_________________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический
_________________________________________________________________________
адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его
_________________________________________________________________________
регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2._______________________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**,
_________________________________________________________________________
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых
_________________________________________________________________________
произошел несчастный случай)
3. ______________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус**
_________________________________________________________________________
пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при
_________________________________________________________________________
групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего
_________________________________________________________________________
отдельно)
5. ______________________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
_________________________________________________________________________
пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях
_________________________________________________________________________
указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
7._______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения
_________________________________________________________________________
извещения)
——————————————————————————————
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.