О несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является

(являлся) пострадавший __________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника ___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай _____________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел

несчастный случай _______________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс

_________________________________________________________________________

или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием

_________________________________________________________________________

опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его

основных параметров, года изготовления и т.д.)

7. Описание обстоятельств несчастного случая

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _______________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

_________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием

_________________________________________________________________________

нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов)

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

_________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в

процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________

(фамилии, инициалы, дата)