1. Дата и время несчастного случая ______________________________________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является
(являлся) пострадавший __________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника ___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого
произошел несчастный случай _____________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел
несчастный случай _______________________________________________________
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс
_________________________________________________________________________
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием
_________________________________________________________________________
опасных факторов, типа используемого спортивного оборудования, его
основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
_________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения _______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________
_________________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
_________________________________________________________________________
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных
актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
_________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении
факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ____________________________
(фамилии, инициалы, дата)