по несчастному случаю __________________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),
_________________________________________________________________________
наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ
_________________________________________________________________________
основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы
работодателя - физического лица)
Мною ___________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием ______________________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
_________________________________________________________________________
органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
_________________________________________________________________________
других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ____________
_________________________________________________________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _________
_________________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
________________________________________________________________________,
инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________
________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _______________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение ______________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
_________________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по
"__"__________ 200_ г. __________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай __________________________
(число, месяц, год, N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай __________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
_________________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: __________________
_________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_________________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
_________________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
_________________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
_________________________________________________________________________
в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ______________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ______________________________________;
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации _____________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
_________________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_________________________________________________________________________
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие
к несчастному случаю, являются:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
_________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
_________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
_________________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
_________________________________________________________________________
печать/именной штамп)