———————————————————————————————————————————————————————————————————————
| Разрешение на подготовку |Дата, время| Подпись работника, |
| рабочих мест и на допуск к | | получившего разрешение на |
| выполнению работ выдал | |подготовку рабочих мест и на |
| (должность, фамилия или | | допуск к выполнению работ |
| подпись) | | |
|—————————————————————————————|———————————|—————————————————————————————|
| 1 | 2 | 3 |
|—————————————————————————————|———————————|—————————————————————————————|
| | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Оборотная сторона наряда (стр.2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ______________
____________________________________________________________________
Допускающий ________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) ______________________________
(подпись)