———————————————————————————————————————————————————————————————————————
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил |
|————————————————————————————————|——————————————————————————————————————|
|Допускающий | | Ответственный | |
| |———————————————————| руководитель, |—————————————————————|
| |(фамилия, инициалы)| производитель | (фамилия, инициалы, |
| | | работ | подпись) |
| |———————————————————| (наблюдающий), |—————————————————————|
| | (подпись) | члены бригады | |
| | | |—————————————————————|
| | | | |
| | | |—————————————————————|
| | | | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————