____________________________________________________________________________
(должность (профессия), участок (цех), наименование подразделения)
Код профессии ________________________________ Дата проведения оценки ______________
Порядковый номер рабочего места____________________
Количество аналогичных рабочих мест________________
Количество работающих (на одном рабочем месте/на всех аналогичных рабочих местах)_______________
1. Перечень СИЗ
| Положенные согласно установленным нормам | Выданные фактически | |||||
| № п/п | Наименование | ГОСТ, ТУ, ОСТ | № п/п | Наименование | ГОСТ, ТУ, ОСТ | Наличие сертификата |
2. Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ (данные за последние 5 лет)
| № п/п | Дата | Характер травмы | Краткие обстоятельства | Причины | Мероприятия | Отметка о выполнении мероприятий |
3. Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ (данные за последние 5 лет)
| № п/п | Дата | Краткие обстоятельства | Причины | Мероприятия | Отметка о выполнении мероприятий |
4. Предложения по совершенствованию норм на СИЗ ___________________________________________________________________________
Заключение:Оценкаобеспечения СИЗ - удовлетворительно/ неудовлетворительно
Оценку провел __________________ ________________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение………………………………………………………………… | |
| Работа 1. Оценка травмобезопасности рабочих мест………….…….. | |
| Работа 2. Аттестация рабочих мест по фактору обеспеченности средствами индивидуальной защиты (СИЗ)………………….. | |
| Приложения |