Вклад аналитика - раздел Охрана труда, ТЕХНИКА И ПРАКТИКА ПСИХОАНАЛИЗА
Я Уже Говорил, Что Единство Личностей И Теоретической Ориент...
Я уже говорил, что единство личностей и теоретической ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с их манифестируемой личностью, а другие — присоединяются к теориям, которые, как кажется, находятся в противоречии с чертами их характера. Некоторые используют технику для проецирования, другие — для защиты своей личности. Я видел ригидных аналитиков, которые отстаивали самую строгую приверженность «правилу абстиненции», и которые, в то же самое время, пытались практиковать наиболее грубый вид манипулятивной, в соответствии с «корректирующей эмоциональное переживание», психотерапией. Я видел множество явных беспечных, беззаботных аналитиков, при этом практикующих строго в соответствии с «правилом абстиненции», а также некоторых, с плохим характером, которые провоцировали своих пациентов действовать во вне или потворствовали своим пациентам при каком-то виде терапии к обоюдному удовлетворению. Некоторые аналитики практикуют анализ, который импонирует их личности; некоторые используют своих пациентов для того, чтобы разрядить свои репрессированные желания. Все эти соображения относятся к тем проблемам, которые присущи становлению рабочего альянса. В данном месте, правда, может быть предпринята только краткая попытка описания проблемы. Основной спор вращается вокруг вопроса: «Какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза переноса?» Я уже кратко показал, как некоторые аспекты аналитической ситуации способствуют образованию невроза переноса. Это можно свести к следующему: мы пробуждаем пациента регрессировать и развивать невроз переноса, обеспечивая ситуацию, которая складывается из постоянства условий, депривации и состояния, больше всего напоминающего сон. Я видел и наблюдал, как пациенты развивают невроз переноса при своей работе с различными аналитиками все время, пока аналитическая ситуация обеспечивает достаточное
– 243 –
количество депривации, величина которой определяется имеющейся необходимостью. Но для того, чтобы получить хороший терапевтический результат, необходимо установить хорошие рабочие взаимоотношения.
Теперь обратимся к вопросу: какие отношения аналитика являются наиболее подходящими для образования хорошего рабочего альянса? Случай мастера 3. показывает, как пациент идентифицировался с предыдущим аналитиком на основе идентификации с агрессором, т. е. на основе враждебности (см. секцию 3.531). Эта идентификация не привела к образованию терапевтического альянса; она продуцировала комбинацию озлобленности и вызывающего поведения и решала аналитической работе. Причиной этого было то, что первый аналитик казался холодным и равнодушным, эти черты были присущи отцу пациента, и мистер 3. был неспособен дифференцировать своего первого аналитика и свои регрессивные чувства переноса. И несколько иначе реагировал он на меня с самого начала. Он совершенно четко был способен различать меня и своего отца, и, следовательно, он был способен к временной и частичной идентификации со мной и, таким образом, выполнять аналитическую работу.
Наиболее важный вклад психоаналитика заключается в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем материалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа помогает пациенту приспосабливаться к некоторым странностям аналитических процедур и процессов (Гилл, 1954; Стоун, 1961). Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорчение, но они не мешают существенно установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следова-
– 244 –
тельно, способствуют тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благоденствию пациента также способствуют этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять аналитическую работу, если они отсутствуют. Но есть и дополнительные условия, которые необходимы для эффективного рабочего альянса.
Некоторые аналитики работают упорно и серьезно и все-таки испытывают затруднения в формировании рабочего альянса со своими пациентами. Их пациенты развивают отношения покорности и уступчивости вместо чувства альянса и соучастия. Атмосфера такого анализа пропитывается неявной, но постоянной скрытой тревожностью и благоговейным страхом по отношению к аналитику. Пациент может осознавать такое положение ' дел только мимолетно и спорадично, потому что оно выражается в смутных нюансах чаще, чем в очевидных, чуждых Эго фантазиях и действиях. Такое уступчивое отношение может быть эго-синтоничным по отношению к аналитику, который, таким образом, часто будет терпеть, неудачу при распознавании и выявлении его для внимательного аналитического рассмотрения.
Я часто имею возможность видеть такие случаи в клинике, когда являюсь вторым или третьим аналитиком данного пациента.
Например, пациент — мужчина средних лет — профессор в университете, который проходил предыдущий анализ в течение пяти лет, не осмеливался взглянуть на часы во время аналитического сеанса. В начале сеанса он сказал мне, что ему нужно было бы уйти на пять минут раньше, чем обычно. Во время сеанса я видел, как он пытается мельком, уголком глаза взглянуть на свои часы. 0н даже потер свой лоб для того, чтобы исподтишка, украдкой взглянуть на часы. Когда я указал ему на эту явную уклончивость, пациент был сильно удивлен. С одной стороны, его испугала конфронтация. С другой стороны, его самого привела в уныние его робость. Тогда он осознал, что эта его тревожность осталась неопределенной и не анализировалась во время его предыдущего анализа.
Нет сомнений, что приведенная выше иллюстрация
– 245 –
показывает некоторые реакции контрпереноса на аналитика, но это может осложняться тем, что аналитик слишком буквально следует двум техническим предложениям, сделанным Фрейдом. Я имею здесь в виду концепцию «аналитик как зеркало» и так называемое «правило абстиненции», которое будет обсуждаться более полно в секциях 3.921 и 3.922 (Фрейд, 1912, 1915а). Эти два правила, выдвинутые Фрейдом, привели многих аналитиков к принятию строгого отчужденного и даже авторитарного отношения к своим пациентам. Я полагаю, что это является неправильным пониманием идеи Фрейда, в лучшем случае это отношение несовместимо с формированием эффективного рабочего альянса.
Сравнение с зеркалом и правило абстиненции были предложены для того, чтобы помочь аналитику предохранить перенос от чрезмерного загрязнения, момент, который был расширен Гринакре (1954). Понятие «зеркало» относится к тому, что аналитику следует быть «темным» для пациента, непроницаемым в отношении своих норм и ценностей, которые могли бы произвести сильное впечатление на пациента. Это не означает, что аналитику следует быть бездушным, холодным и ни на что не отвечать. Правило абстиненции говорит, что важно не удовлетворять инфантильные и невротические желания пациента. Это не значит, что все желания пациента фрустрируются. Иногда можно временно удовлетворить какое-нибудь невротическое желание пациента. Причем фрустрацию невротических желаний следует осуществлять таким образом, чтобы не унизить и не травмировать пациента.
Верно и то, что Фрейд подчеркивал депривационные аспекты аналитической ситуации в своих работах. Я полагаю, что он делал это потому, что в то время (1912— 1919) большой опасностью было то, что аналитики, бывало, позволяли себе чрезмерно реагировать и совершать действия вовне в отношении своих пациентов. Между прочим, когда читаешь описания Фрейдом случаев, не создается впечатление, что аналитическая атмосфера его анализа была холодной или строгой. В оригинальной записи случая человека-крысы, например, в дополнении к статье Фрейда (1909), есть замечание о пациенте, датированное 28-м декабря:
– 246 –
«Он был голоден и ел» — (с. 303). Затем, 2-е января: «Кроме этого, он, очевидно, имел только тривиальности для рассказа, и я мог многое сказать ему сегодня» (с. 308).
Я думаю, это очевидно, что, если мы хотим, чтобы пациент развивал относительно реалистичный и разумный рабочий альянс, мы должны работать реалистично и разумно, имея в виду тот факт, что процедуры и процессы психоанализа могут показаться странными и даже искусственными. Однако в аналитической ситуации нет места ни самодовольству, ни ритуальности, ни робости, ни авторитарности, пи строгости, ни всепрощенчеству.
На пациента будет оказывать влияние не только содержание нашей работы, но и то, как мы работаем. Отношение, манера, настроение, атмосфера, в которой мы работаем. Он будет разговаривать, реагировать и идентифицироваться с теми аспектами, которые не обязательно будут сознаваться нами. Фрейд (1938в) утверждал, что для того, чтобы между пациентом и аналитиком установилась надежная связь, необходимо время и отношение сочувствующего понимания. Стерб (1929) ставит акцент на процессах идентификации. Тот факт, что аналитик постоянно наблюдает и интерпретирует реальность пациенту, приводит к тому, что пациент частично идентифицируется с аналитиком в этом аспекте. С самого начала лечения аналитик комментирует работу, которую они с пациентом выполняют. Использование таких фраз, как «давайте посмотрим на это» или «мы можем видеть» и т. д., способствует этой тенденции.
Гловер (1955) делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным, порицая, например, претензию на то, что все договоренности о времени и оплате делаются исключительно для блага пациента. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, аналитику следует быть гуманным и что его потрясло, как много его пациентов были удивлены естественностью и свободой. Он полагал, что наличие аналитической атмосферы, которая является наиболее важным фактором в убеждении пациента, стимулирует рост и дальнейшее развитие. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая законность удовлетворений,
– 247 –
а также терапевтического отношения и намерения психоаналитика, которые необходимы для пациента.
Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в принципе, что аналитику нужно быть гуманным. Однако возникают проблемы при определении того, что означает термин «гуманность» в аналитической ситуации и как аналитик согласовывает его с принципом деприваций. Дальнейшее обсуждение данного вопроса см. в секциях 3.9, 3.10, 4.22 и 4.23. Здесь я лишь кратко очерчу то, что я считаю главным.
В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарство», которое он прописывает, — это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми результатами для более поздних и длительных изменений. Гуманность также выражается в том отношении, что пациент имеет права и является уважаемым как индивидуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспитывалась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.
Мы не должны также забывать того, что для пациента процедуры и процессы психоанализа являются странными, нерациональными и искусственными. Вне зависимости от того, сколько он может знать о нем интеллектуально, действительный опыт является странным и новым и будет вызывать тревожность. Пациент мотивирован своими невротическими затруднениями, он считает нас экспертами; поэтому он подчиняется и пытается исполнять инструкции и пожелания аналитика, по меньшей мере, сознательно.
А пациент, обратившийся за лечением, по меньшей мере, временно и частично сокрушен своей патологией,
– 248 –
и в этом состоянии относительной беспомощности он обычно расположен некритично принимать все, что обещает принести ему благо. Беспомощность толкает пациента на довольно неразборчивое получение помощи. Это отношение было описано Гринакре (1954) и Стоуном (1961) как «отношение стычки», или «неровность» в отношениях пациент — аналитик. Для того, чтобы противодействовать тенденции пациента избежать рассмотрения тревожности или мазохизма, необходимо, чтобы аналитик считался с тем, что пациенту необходимо чувство собственного достоинства, самоуважение в то время, когда его анализируют. Уступчивые пациенты будут часто прятать свое чувство унижения и раздражения из-за страха потерять любовь или навлечь на себя враждебность. Это аналитик не всегда способен предотвратить, но ему следует иметь в виду возможность этого.
Мы не можем неоднократно унижать пациента, навязывая ему правила и инструкции без объяснения, а после этого ожидать, что он, как взрослый, будет работать с нами. Если мы обращается с ним как с ребенком, властно и деспотично, он будет по-прежнему фиксирован на какой-то форме инфантильных невротических реакций переноса. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам пациента. Это означает, что мы уделяем внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Строгость, авторитаризм, холодность, экстравагантность, самодовольство и ригидность не являются составной частью аналитической ситуации. Позвольте мне проиллюстрировать это типичными примерами.
Все новые или странные процедуры объясняются пациенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем использовать кушетку. Я жду вопросов или ответов пациента до того, как предлагаю ему использовать кушетку. Все мои пояснения я делаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю затруднения пациента. Я не говорю с пациентом свысока, но я уверен, что он понимает мои идеи и намерения.
– 249 –
Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо, и который скоро будет испытывать серьезные трудности при работе с психоаналитическим материалом.
Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу использовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения; чтобы он попытался быть несколько открытым, насколько это возможно. Когда он бранит меня за то, что я не реагирую на какое-то его чувство, я могу сказать ему, что сделаю свою работу лучше, показывая ему, что я понимаю его, чем показывая ему свои эмоции.
Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помощью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание. Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интерпретировать что-то и буду модифицировать свою интерпретацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я настаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него.
Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в середине рассказа или интенсивной эмоциональной реакции; я позволю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущенное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск заранее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в
– 250 –
соответствии с моим. Сходные проблемы будут обсуждаться более подробно во втором томе. Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе высказывать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечаю на телефонные звонки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлениях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это.
Я полагаю, что это достаточно типичный образец того, как я гарантирую права пациента, фактор, который является основным элементом в рабочем альянсе. Я хочу подчеркнуть, что гарантирование прав означает отмену или сведение на нет необходимости деприваций. Хотя рабочий альянс является существенной частью процесса психоанализа, депривации должны иметь преимущество, если мы ожидаем, что пациент будет способен регрессировать в инфантильный невроз переноса.
Аналитик должен быть способен и налагать депривации и высказывать участие. Иногда он должен занимать компромиссную позицию между этими двумя, причиняя боль интерпретацией, но успокаивая при этом тоном голоса, что сделает боль терпимой. Колебание между депривационным инкогнито и признание прав пациента являются одними из нескольких диалектических требований, предъявляемых к психоаналитику.
Хотя я позволяю моим пациентам видеть, что меня трогает то, что происходит с ними, что я сочувствую им, мои реакции не должны быть интрузивными. Я стараюсь не вставать ни на одну из сторон в любом его конфликте, исключая те случаи, когда я работаю против его сопротивлений, против его наносящего вред невротического поведения и против его самоуничижения, В основном, однако, я являюсь тем, кто несет понимание, инсайт в атмосфере серьезной работы, откровенности, прямоты и самообладания.
– 251 –
Все это является моей собственной точкой зрения на то, как я пытаюсь разрешить конфликт между сохранением дистанции и близостью, необходимой для аналитической работы. Я сознаю, что это в высшей степени личное дело каждого, и я отнюдь не предлагаю это как точный рецепт для всех аналитиков. Однако я действительно считаю, что эти два противоположных элемента должны быть в равной степени приняты в расчет и заслуживают адекватного обращения, если мы хотим добиться хороших аналитических результатов. Невроз переноса и рабочий альянс являются параллельными, но противоположно направленными силами в явлениях переноса. Каждый из этих элементов равно важен для оптимальной аналитической ситуации. Эта проблема будет затронута также в части 4.
Все темы данного раздела:
История развития психоаналитической терапии
Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии, — бросить взгляд с высоты птичьего полета на его историческое развитие и отметить основные этапы изме
Изменения в технических процедурах
Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886 гг., он ограничивался использованием общепринятых терапевтических мето
Изменения в теории терапевтического процесса
Работа «Об истерии» может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при
Связь между теорией и практикой
Прежде чем мы могли бы перейти к более полному и систематичному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, было бы неплохо сделать краткий обзор некоторых основных теоретич
Психоаналитическая теория невроза
Теория и техника психоанализа базируются, в основном, на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоанали
Метапсихология анализа
Понятие психоаналитической метапсихологии относится к тому минимальному количеству допущений, на которых базируется система психоаналитической теории {Рапопорт и Гилл, 1959). Мета
Теория психоаналитической техники
Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невротического конфликта паци-
– 3
Свободная ассоциация
В классическом психоанализе преобладающим способом сообщения материала пациентом является свободная ассоциация. Обычно работа со свободными ассоциациями начинает
Реакции переноса
Уже с момента лечения Доры Фрейд осознал, что реакции переноса пациента и его сопротивления дают весьма важный материал для аналитической работы (1905а, с. 112—122). Вследствие этого аналитическая
Сопротивления
Термин сопротивление относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В большей или меньше
Анализирование материала пациента
В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техни
Рабочий альянс
Пациент идет на психоанализ потому, что невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, чтобы побудить взяться
Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но они служат для целей подготовки инсайта или делают его
Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор
Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, который мы
СОПРОТИВЛЕНИЕ
Я выбрал сопротивление в качестве первой технической части этой книги потому, что еще Фрейд обнаружил важность анализированиясопротивления, которое проводят в нач
Рабочие определения
Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоцииров
Клинические проявления сопротивления
До того, как мы сможем анализировать сопротивление, мы должны узнать его. Я, следовательно, предлагаю в этом разделе кратко описать некоторые из наиболее типичных проявлений сопр
Пациент молчит
Это наиболее откровенная и частая форма сопротивления, встречающаяся в психоаналитической практике. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен
Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутствуют.Его заме
Поза пациента
Очень часто пациенты открывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме тог
Фиксация во времени
Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и не отвл
Мелочи, или внешние события
Когда пациент рассказывает о внешних, маловажных,
– 75 –
относительно незначительных событиях какого-то периода времени, он избега
Избегание тем
Для пациентов очень типично избегать болезненные области. Это может делаться как сознательно, так и бессознательно. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агресси
Ригидность
Весь повторяющийся время от времени порядок, который пациент выполняет без изменений во время аналитических сеансов, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободн
Язык избегания
Использование клише, технических терминов или стерильного языка — один из наиболее частых показателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о во
Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
Очевидно, что опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить и платить за анализ. И снова это может осознаваться, и, следовательно,
Отсутствие сновидений
Пациенты, которые знают, что они видели сновидение и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем и такие, кот
Пациенту надоело
Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных побуждений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импу
У пациента есть секрет
Очевидно, что пациент с осознанным секретом устанавливает, что существует что-то такое, чего он избегает. Это особая форма сопротивления, обращение с которой заслуживает специального технического
Действие вовне
Действие вовне — очень частое и важное происшествие во время психоанализа. Вне зависимости от того, что оно еще означает, оно всегда служит функциям сопротивления. Сопротивление, п
Частые веселые сеансы
Аналитическая работа в массе своей — серьезная работа. Она может быть не всегда мрачной или печаль-пой, и не каждый сеанс депрессивен или болезненен, но в основном это, по меньшей м
Пациент не изменяется
Иногда аналитик работает явно хорошо и успешно с пациентом, но при этом явных изменений в симптоматике или поведении пациента все еще нет. Если это продолжается длительный период в
Молчаливое сопротивление
Здесь я остановлюсь на том неявном сопротивлении, которое трудно с чем-либо связать и мысль о котором часто приходит в голову, когда пациент уже вышел из
–
Исторический обзор
Прежде чем перейти к обсуждению теории сопротивления, я кратко освещу историческое развитие психоаналитической точки зрения на этот вопрос. Вместо того, чтобы попытаться системати
Сопротивление и защита
Концепция сопротивления является основой для психоаналитической техники и поэтому затрагивает каждый технический вопрос. Сопротивление следует рассмотреть с различных точек зрения
Сопротивление и регрессия
Регрессия — описательная концепция, она относится к возвращению к более ранним, более примитивным формам умственной деятельности (Фрейд, 1916—17, с. 342). Пациент имеет тенденцию во
В соответствии с источником сопротивлений
В сериях своих работ по проблемам защиты и сопротивления Фрейд в разное время пытался провести различие между типами сопротивления. В работе «Затруднения, симптомы и тревожность»
В соответствии с точками фиксации
Все попытки классифицировать сопротивления будут обязательно частично приводить к одинаковым результатам. Тем не менее, эти классификации необходимо знать как свои пять пальцев, иб
В соответствии с типами защиты
Другой плодотворный подход к сопротивлениям состоит в выяснении типа защиты, который сопротивления используют. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, котор
В соответствии с диагностической категорией
Клинический опыт учит нас, что определенные диагностические объекты должны использовать специальные типы защит и, следовательно, что частные сопротивления будут преобладать в курс
Предварительные замечания
Перед тем, как пуститься в детальное обсуждение технических проблем, хорошо было бы сделать обзор некоторых фундаментальных вопросов. Психоанализ как
– 114
Динамика лечебной ситуации
Ситуация лечения мобилизует конфликтующие тенденции пациента. До того, как мы попытаемся анализировать сопротивление пациента, было бы полезно сделать обзор расстановки сил у пац
Как аналитик слушает
Возможно, покажется ненужным такое педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Кроме того, клинический опыт учит нас, что то, как аналитик слушает, является насто
Распознавание сопротивления
Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознавать, что сопротивление присутствует. Это может быть просто, когда сопротивление очевидно, как в клиническом примере, приве
Конфронтация, демонстрация сопротивления
Первый шаг основной процедуры при анализировании сопротивления посвящен описанию того, что аналитик должен представлять себя до того, как он сможет работать с пациентом над сопрот
Прояснение сопротивления
Давайте продолжим рассмотрение процедур при анализировании сопротивления. Мы заставили пациента осознать, что у него есть сопротивление. Что мы делаем дальше? Существуют три возмож
Интерпретация мотива сопротивления
Здесь я должен вставить, что иногда для аналитика нет необходимости демонстрировать и прояснять сопротивление, потому что пациент делает это сам спонтанно. Эти шаги не нужно предп
Интерпретация формы сопротивления
Иногда при анализировании сопротивления не аффект и не побуждение или некоторое событие являются наиболее обещающей линией исследования. Ею может оказаться форма сопротивления, ме
Сопротивления на первых сеансах
В начале анализа, на первых сеансах, когда сопротивление уже осознано и продемонстрировано пациенту, до того, как приступить к исследованию мотива или формы сопротивления, аналитик
Отклонения в технике
Обсуждая основную процедуру так же, как некоторые специальные проблемы техники анализирования сопротивления, мне кажется полезным сопоставить ее с двумя подходами, отклоняющимися о
Правила техники, касающейся сопротивлений
Здесь я полагаю, мы можем изложить определенные общие принципы для руководства в определении наших технических процедур. Это не означает, что эти правила являются командами или зако
Анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности
На ранних этапах развития психоанализа техника была сфокусирована на попытке получить репрессированные воспоминания, задачей было просто сделать
– 161 –
Пациент определяет предмет сеанса
Это правило техники является продолжением старого правила: начинать каждую интерпретацию с поверхности. Мы просмотрели топографическую формулу и выразили ее структурно, прочитав:
Минорные сопротивления
Хотя аналитическая техника отличается от всех остальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и
Утрата функций Эго
Иногда в анализе возникает ситуация, когда отсутствие сопротивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поддерживать развитие определенной
ПЕРЕНОС
В сущности, развитие техники психоанализа было определено эволюцией наших знаний о природе переноса. Величайший прогресс в психоаналитической технике был производным от основных от
Рабочие определения
Понятие «перенос» мы относим к особому виду отношений с личностью, это особый тип объектных отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств по о
Неуместность
Как только мы попытаемся проиллюстрировать клиническую картину реакций переноса, так сразу возникает вопрос, можем ли мы не классифицировать все реакции к аналитику как перенос?
Интенсивность
Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакциик аналитику являются показателями переноса. Это также верно для различных форм любви, для ненависти и страха. Обычно
Амбивалентность
Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в анализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувства
Непостоянность
Другим важным качеством реакций переноса является их непостоянность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. Это в особенности верно для раннего анализа. Гл
Стойкость
Поразительной характерной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и
– 1
Исторический обзор
Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сделанные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я приведу их в х
Происхождение и природа реакций переноса
Перед тем, как мы приступим к исследованию некоторых теоретических вопросов, касающихся явлений переноса, необходимо уточнить значение термина. Су-
– 200 –
Перенос и объективные отношения
Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, затрагивающее троих людей — субъект, объект из прошлого и объект из настоящего (Зеарлес, 1965). В аналитической ситуации
Перенос и функция Эго
Реакции переноса демонстрируют силы и слабости пациента в понятиях функций Эго. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильные Я-пре
Перенос и повторение
Одной из важных характеристик реакций переноса является их повторяемость, их сопротивление изменениям, их стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене и
Перенос и регрессия
Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Явления переноса также весьма ценны, потому что они выдвигают
Перенос и сопротивление
Перенос и сопротивление родственны друг другу во многих отношениях. Выражение «сопротивление переноса» обычно используется в психоаналитической литературе в качестве краткого выра
Невроз переноса
Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддер
Рабочий альянс
В этом месте нашего обсуждения явлений переноса необходимо сделать отступление. Мы отмечали особую важность реакций переноса для психоаналитического
– 223 –
Рабочее определение
Понятие рабочего альянса давно известно как в психиатрической, так и психоаналитической литературе. Оно описывалось под разными названиями, но большинство авторов, за исключением
Обзор литературы
Фрейд (1912а, с. 105) говорил о дружеских и аффективных аспектах переноса, которые приемлемы для сознания и которые являются «проводником успеха в психоанализе...». Он писал об э
Отклонения в рабочем альянсе
Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациен
Вклад пациента
Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не буд
Вклад аналитической ситуации
Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрессии и невроза переноса. Они же п
МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И АНАЛИТИКОМ
Реакции переноса и рабочий альянс являются в клинике двумя наиболее важными разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Более архаичные тип
Позитивный перенос
Термин «позитивный перенос» является коротким названием для описания реакций переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников или д
Негативный перенос
Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников и ее дериватов. Нег
ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Другим методом классификации отдельных типов переноса является классификация их в соответствии с объектным отношением раннего детства, которым они обязаны своим происхождением. След
РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЛИБИДОЗНЫХ ФАЗ
Иногда полезно описывать реакции переноса по отношению к особой либидозной фазе, от которой она произошла (А. Фрейд, 1936, с. 18—19). Это означает, что мы можем распределить по кат
РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СТРУКТУРЫ
Иногда можно лучше описать определенные реакции пациента на аналитика со структурной точки зрения — аналитик может стать образом Суперэго, Ид, Эго для пациента. В секции 3.411 уже с
ИДЕНТИФИКАЦИЯ КАК РЕАКЦИЯ ПЕРЕНОСА
Идентификации играют важную и сложную роль в формировании объективной формации. Ранние идентификации предшествуют объектным отношениям, существуют идентификации, которые перемещаю
СОПРОТИВЛЕНИЯ ПЕРЕНОСА
Возможно, сопротивления переноса, лучше было бы обсуждать как одну из категорий клинических реакций переноса. Однако эта группа явлений переноса чрезвычайно важна для клиники и зас
Поиск удовлетворения переноса
Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения по отношению к а
Защитные реакции переноса
Другая типичная форма сопротивления наблюдается, когда пациент повторяет и переживает вновь, по отношению к своему аналитику, свои защиты против за-
– 296
Генерализованные реакции переноса
Таким образом, в нашей дискуссии по различным типам явлений переноса и сопротивлениям переноса мы описали реакции на аналитика, которые являются деривантами переживания, связанного
Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса
Начиная со случая Доры, которую Фрейд лечил в 1900 году, Фрейд осознает важность распознавания и анализирования переноса, реакций переноса и, в особенности, отыгрывания вовне реакц
Отыгрывание в аналитическом окружении
Самая простая форма отыгрывания реакций переноса имеет место, когда отыгрывание вовне направлено на что-то в аналитическом окружении. Фрейд приводил пример пациента, который вел се
Отыгрывание вовне вне анализа
Молодая замужняя женщина неожиданно вступила» в сексуальную связь во время анализа. Я был убежден, исходя из клинических данных, что это было отыгрывание вовне чувства переноса: па
Общие замечания
Следует заметить, что заголовок этой секции «Техника анализирования переноса», а не «Интерпретация, или умение справляться с переносом». Причина состоит в том, что, хотя интерпрета
Гарантирование переноса
Концепция гарантирования переноса относится к принципу проектирования отношения пациента к аналитику так, чтобы он мог развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций пере
Психоаналитик как зеркало
Фрейд (19126) дал рекомендацию, состоящую в том, что психоаналитику следует быть как бы зеркалом для пациента. Это было неправильно понято и неправильно истолковано в том смысле, чт
Правило абстиненции
Фрейд (1915а) дал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: «Аналитическое лечен
Когда он является сопротивлением
Из нашего предыдущего обсуждения переноса и сопротивления стало ясно, насколько тесно могут быть переплетены эти два явления. Некоторые реакции переноса вызывают сопротивления, не
Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться реакции переноса до тех пор,
Некоторые модификации и разработки
Иногда для пациента может быть достаточно того, что ему просто указали на чувство переноса. Это может быть в случае, когда наряду с умеренно сильной реакцией переноса аналитик може
Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
До сих пор мы рассматривали два показателя, определяющих, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса: 1) когда работает сопротивление переноса; 2) когда достигнут оптимальный уровен
Сильные аффекты
Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса сдерживают более сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем продукцию п
Противоречия
Пациентка около года имела сильный позитивный отцовский перенос на меня с эдиповыми и фаллическими чертами. Во время этого периода была очевидна ее
– 345 –
Повторения
На аналитическом сеансе пациент начинает рассказывать о том, что доктор семьи стал трудно досягаемым, он кажется таким занятым, у него нет прежнего интереса к пациенту. Затем он п
Сходства
Уступчивый и послушный пациент описывает на аналитическом сеансе, как у него испортилось настроение из-за приятеля. Они вместе ехали на машине почти час, и пациент старался вовлечь
Символизм
Пациенту снится, что он в книжной лавке смотрит на какие-то старые книги. Он выбирает одну из них, в коричневом переплете из выделанной кожи, но не может сказать, где у нее начало,
Ключевые ассоциации
Иногда наиболее важный ключ к тому, как нам следовало бы интерпретировать перенос и какой аспект его нам следовало бы исследовать, дается какой-то единственной ассоциацией. Некото
Этапы в технике анализирования переноса
При обсуждении техники работы с явлениями переноса мы рассмотрели два важных вопроса: почему и когда мы анализируем перенос. Теперь мы перейдем к центральной технической проблеме:
Демонстрирование переноса
Перед тем, как приступить к исследованию чувств переноса, необходимо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения является именно его реакция на аналитика. Это может быть очеви
Молчание и терпение
Очень часто пациент будет спонтанно осознавать реакцию переноса, если аналитик подождет, пока увеличится интенсивность чувства переноса. Такое увеличение будет часто результатом
Конфронтация
Если мы подождали достаточно, и реакция переноса стала приемлемой для пациента, т. е. она достаточно жизненная для него, и он, как кажется, не имеет ощутимого сопротивления к ней,
Использование очевидности
Я показываю пациенту источник моей гипотезы только тогда, когда чувствую, что желательно задействовать его интеллект для убеждения его в том, что он сопротивляется. Затем я должен б
Поиски интимных деталей
Нашей конечной целью в анализировании реакции переноса пациента является способность интерпретировать историческое происхождение этой реакции. Одним из наиболее плодотворных направ
Поиски переключателя переноса
Другой ценный метод прояснения данного переноса состоит в раскрытии того, какая характерная черта или часть поведения аналитика служит как бы переключающим стимулом. Очень часто па
Интерпретация переноса
Теперь мы переходим к той технической процедуре, которая отличает психоаналитический метод от всех других форм психотерапии. Интерпретация является единственным и имеющим реш
Поиски аффектов, побуждений и отношений
В общем, наиболее стоящим в попытках раскрыть неосознанные источники реакции переноса оказывается исследование аффектов и побуждений, связанных с ними. Вопрос, который мы задаем на
Прослеживание предшественников фигуры переноса
В равной степени важным источником информации об образовании данной реакции переноса может оказаться путь определения различных личностей, которые вызвали специфическую реакцию пер
Исследование фантазий переноса
Просмотрев примеры, иллюстрирующие возможные подходы к интерпретации переноса, можно увидеть, что мы анализируем фантазии пациента, касающиеся аналитика. Исследование это не всегда
Тщательная проработка интерпретаций переноса
Клинический опыт учит нас, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается эффективной в течение длительного периода времени. Для того
Теоретические замечания
Процесс тщательной проработки, в основном, представляет собой повторение и разработку инсайтов, полученных посредством интерпретации. Повторение является особенно важным при попы
Клинический материал
Теперь я бы хотел представить некоторые клинические данные, которые проиллюстрируют интерпретацию и часть тщательной проработки реакции переноса. Этот материал собран из трехнедель
Дополнения
Прежде чем закончить описание обычной техники анализирования реакций переноса, я бы хотел добавить несколько небольших замечаний. С того момента, как пациент встречается с аналитико
Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
До сих пор я описывал технические процедуры, которые следует осуществлять при анализировании повседневных разновидностей реакций переноса. Однако у пациента любой диагностической
Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая, на некоторый период времени, предохранит пациента от использования его способности разделить разумное и э
Сеанс в понедельник
Правильнее эту секцию следовало бы назвать «Сеанс в пятницу и в понедельник», или, лучше всего, «Реакции пациента на отделение, из-за уик-энда, от аналитика». Для краткости, а так
Уик-энд как праздник
Для некоторых пациентов отделение, вызванное уик-эндом, является поводом для празднества, это перерыв, передышка, отдых; оно означает возможность восстановления сил от лишений и тр
Уик-энд является оставлением
Для многих пациентов уик-энды, или интервалы между аналитическими сеансами, означают потерю объекта любви. Для них перерыв означает отделение, расторжение, разобщение и конец. В то
Уик-энд и функции Эго
Для некоторых пациентов, которые находятся в относительно сильном регрессивном состоянии, отсутствие аналитика может восприниматься как потеря функций Эго. Это относится к пациента
Другие клинические данные
Существуют пациенты, которые будут прекращать работать в пятницу, руководствуясь правилом: «Я покину вас прежде, чем вы меня». Этот вопрос о том, кто кого покидает, может быть очен
Технические проблемы
Одной из технических проблем является восстановление рабочего альянса, такого, чтобы аналитик мог анализировать реакцию пациента на отделение. Я полагаю, что, когда Фрейд говорил
Реакция переноса, вызывающая затруднения
Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной неудачного анализа являются «неподатливые» реакции переноса. Под этим названием я подразумеваю особую разновидность сопротивления п
Ошибки в оценке способности к переносу
Обычно мы ожидаем, что пациенты, которые страдают от психоневротических симптомов и не имеют очевидных признаков психоза или любого заметного обеднения объектных отношений и, как
Эротизированный перенос
Под таким заголовком я хотел бы описать ту разновидность пациентов, которые, на первый взгляд, кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа трудно по
Замаскированный искаженный психоз
Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями переноса, которые очень отличаются от случаев эротизиро-
– 406
Другие этапы трудных реакций переноса
Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к реакциям переноса, трудным в обращении, их можно классифицировать как пограничные случаи
Ошибки в технике
Вопрос об ошибках в технике — всегда очень деликатный вопрос. Всегда существует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность, или попасть в ловушку неуместности, или
Случайные ошибки
Ошибки в технике, которые ответственны за появление трудно поддающихся воздействию реакций переноса, — это, как правило, неявные, длительные, повторяющиеся и неосознанные пороки
С длительным вмешательством контрпереноса
Наиболее серьезными отклонениями при работе с реакциями переноса являются неявные, хронические, неосознанные аналитиком ошибки, которые могут иметь место годами. Они могут происходи
Другие затяжные ошибки в технике
Контрперенос является не единственным источником главных ошибок в технике, имеющей дело с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой
Вопрос о смене аналитика
Обсуждение таких проблем, как реакция переноса, вызывающая затруднения или ошибки в технике, видимо, должно вести к вопросу о том, когда показана смена
– 42
Кандидаты и практикующие аналитики
Развитие переноса у кандидатов в практикующие психоаналитики заслуживает специального рассмотрения, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, обучающий аналитик я
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
После того, как был обсужден анализ сопротивления и переноса, следует остановиться на психоаналитической ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить
Мотивация
Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характе
Способности
По сравнению со всеми современными психотерапиями психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налаг
Черты личности и характера
Мотивации и способности пациента, которые подвигают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить т
Чего психоанализ требует от психоаналитика
Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому. Д
Понимание бессознательного
Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными п
Сообщение пациенту
Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту, т. е. он
Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Э
Черты личности и характера психоаналитика
То умение, которого требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретается не только из курса подготовки и опыта, но оно во многом зависит и от его личности и характера, о
Черты, связанные с пониманием бессознательного
Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые являются центральными в психоаналитической терапии, являются дериватами нескольких различных граней личности аналитик
Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить инсайт пациенту. Способность выбрать подходящее для интерпретации время,
К облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
Как я отмечал ранее, склад ума и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему а
Которых требует аналитическая ситуация
Из вышеизложенного должно стать ясно, что в действительности невозможно отделить умения аналитика от его черт, и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболе
К аналитическому окружению
Термин «аналитическое окружение» относится к физическому обрамлению и обычным процедурам психоаналитической практики, которые характерны для процесса прохождения психоанализа. Хо
Новости и инфо для студентов