МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И АНАЛИТИКОМ - раздел Охрана труда, ТЕХНИКА И ПРАКТИКА ПСИХОАНАЛИЗА
Реакции Переноса И Рабочий Альянс Являются В Клинике Двумя Н...
Реакции переноса и рабочий альянс являются в клинике двумя наиболее важными разновидностями объектных отношений, которые имеют место в аналитической ситуации. Более архаичные типы человеческих взаимодействий также могут иметь место. Такого рода примитивные реакции обычно возникают в сильно регрессивных состояниях и требуют более «управляющей терапии, чем терапия посредством инсайта» (Винникот, 1955, 19566; Джеймс, 1964). Они, однако, не будут обсуждаться здесь. С другой стороны, «реальные отношения», также имеют место во время курса анализа. Перед тем, как вернуться к теме явлений переноса, необходимо обсудить и прояснить концепцию «реальных отношений» между пациентом и аналитиком. Это не так просто, как может показаться на первый взгляд, потому что термин «реальный» имеет два различных значения и использования, каждое из которых может иметь дополнительное, непохожее значение для пациента и психоаналитика. Эту тему затрагивали многие авторы, но их проницательные клинические находки страдали отсутствием четкого определения (Стоун, 19546, 1961; А. Фрейд, 1954а, 1965).
Термин «реальный» во фразе «реальные отношения» может означать реалистичный, ориентированный на
– 252 –
реальность или неискаженный по контрасту с термином «перенос», который подразумевает нереалистичный, искаженный и несоответствующий. Слово реальный момент также относится к подлинному, аутентичному и истинному по контрасту с искусственным, синтетическим или притворным. В этом значении я намереваюсь использовать термин «реальный» в отношении реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает нам возможность сравнивать, что реальность в отношении пациента, а что — в отношении аналитика. И у пациента, и у аналитика реакции переноса являются нереалистическими и неподходящими, но они подлинны, действительно испытываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это — артефакт ситуации лечения. Реальные отношения и подлинны, и реальны. Пациент использует рабочий альянс для того, чтобы постигнуть точку зрения аналитика; но его реакции переноса, если они вмешиваются, искажают ее. Для аналитика рабочий альянс имеет превосходство над всеми другими явными реакциями на пациента. Я постараюсь прояснить эти моменты клиническими иллюстрациями пациентов и аналитиков.
Молодой мужчина, на заключительной стадии своего пятилетнего анализа, находится в нерешительности после того, как я делаю интерпретацию, и затем говорит мне, что ему нужно оказать что-то, что очень трудно сказать. Он собирался пропустить это, когда осознал, что он делает так годами. Он глубоко вздохнул и сказал: «Вы говорите всегда мало, но слишком много. Вы склонны все излишне преувеличивать. Для меня было бы гораздо легче рассердиться на вас и сказать, что вы бестолковы или неправы или что это не относится к делу, или просто не отвечать. Очень трудно высказать все, что я думаю, потому что я знаю, что это причинит вам боль».
Я полагаю, что пациент верно осознавал некоторые мои черты, и для меня было бы несколько болезненно, если бы на них указали. Я сказал ему, что он прав, но я хотел бы знать, почему для него тяжелее сказать мне это просто и прямо, так как он только что сделал, чем прийти в ярость. Он ответил, что он знает из опыта, что я бы не расстроился из-за его вспыльчивости, по-
– 253 –
скольку она, очевидно, вызвана его неврозом, и не затрагивал бы это.
Я привел этот клинический пример как образец реалистической реакции на аналитика. Пациент высказал точное понимание ситуации и оказался способен предсказать без искажений мои реакции. В прошлом его понимание часто было правильным, но фантазии о моих реакциях были фантастичны, т. е. были искажены переносом так, что он чувствовал, что я применил бы репрессалии, и это могло бы убить его. В прошлом он развил хороший рабочий альянс по отношению к вспышкам раздражения на меня, но альянс не удержался так долго, как реалистичный критицизм по отношению ко мне. Это было достигнуто только на заключительной стадии. Таким образом, мы можем видеть ценность различения реализма по отношению к пониманиям и реакциям. То или другое, или же оба могут быть реалистичными или неуместными.
Как я утверждал в предыдущем подразделе, способность пациента к формированию рабочего альянса происходит от его реалистического мотива получить помощь путем взаимодействия с аналитиком, который является экспертом в данной области. Кроме того, пациент должен иметь, до некоторой степени, способность формировать реалистические и деинстинктуализированиые объектные отношения в своей прошлой жизни. Увлеченность и мастерство психоаналитика реально способствуют формированию рабочего альянса. Постоянное отношение аналитика такое, как одобрение и терпимость, его постоянные поиски инсайта, его целеустремленность, терапевтическое намерение и самообладание служат как бы ядром, на которое пациент надстраивает реалистичные объектные отношения. Эти заслуживающие доверия черты аналитика побуждают пациента формировать различные идентификации, которые становятся сердцевиной рабочего альянса. Неприятные для пациента черты аналитика ведут к формированию как реалистичных реакций, так и реакций переноса. Во всяком случае, они мешают формированию рабочего альянса. Клинический пример, который я привел выше, демонстрирует, как моя болтливость и склонность к преувеличению привели к его реалистичной оценке, что я нарцисстически горжусь своим мастерством интерпрета-
– 254 –
ции. Это также привело к явлениям переноса. После пяти лет анализа эти черты больше не продуцировали перенос у пациента, но были осознаны как недостатки, которые пациент был способен воспринимать реалистически. Он мог формировать рабочий альянс со мной, несмотря на слабость.
У взрослых все взаимоотношения с людьми состоят из смешения реальности и элементов переноса. Это и не просто реакция переноса, состоящая из фантазии без грана правды, и не реалистичные отношения без следа фантазии переноса. Все пациенты, проходящие психоаналитическое лечение, имеют реалистическое, объективное восприятие своего аналитика наряду с реакциями переноса и рабочим альянсом. Эти три формы отношения к аналитику взаимосвязаны. Они влияют друг на друга. Несмотря на перекрывание, для клиники и практики ценно разделять эти три реакции. Пациент может иметь реалистическое восприятие и адекватные реакции на аналитика с начала лечения, но обычно эти реакции не отражают негативные отношения. Они быстро становятся триггером для реакции переноса, но при этом сами не поддаются анализу до тех пор, пока не будет установлена некоторая степень рабочего альянса. Этого, впрочем, может и не случиться, если неприятные черты характера аналитика касаются той области, которая очень важна для пациента.
Молодой аналитик, которого я курирую, рассказал мне, что одна из его пациенток потратила большую часть своего сеанса, описывая свою ужасную тревогу в предыдущую ночь из-за внезапной болезни своего маленького сына. У малыша был сильный жар с судорогами, и мать совершенно обезумела, пока смогла вызвать педиатра. Пока она пересказывала события моему студенту, она несколько раз плакала. После того, как она закончила свой рассказ, аналитик продолжал молчать. Когда она замолчала, он сказал ей, после нескольких минут обоюдного молчания, что она, должно быть, сопротивляется. Пациентка ничего не сказала. Вскоре после этого сеанс закончился. Этим замечанием аналитик заключил свой рассказ о том сеансе.
Тогда я спросил его, удовлетворен ли он своей работой на том сеансе при ретроспективном взгляде; было
– 255 –
ли что-то еще, что он мог сделать. Он ответил, что: думал, что ее длительное молчание, возможно, означает, что она чувствует себя виноватой за свои репрессированные желания смерти по отношению к ее сыну, но он думал, что ему следовало бы подождать до тех пор, пока это станет известно. Я сказал ему, что, возможно, у пациентки и были глубоко скрытые желания смерти по отношению к мальчику, но я чувствую, что ее тревога и печаль были гораздо очевидны и заслуживали ответа от него во время сеанса. Студент чопорно напомнил мне, что Фрейд говорил о том, что в наши обязанности не входит удовлетворение инстинктивных и нарцисстических желаний наших пациентов.
Я устранился от дальнейших комментариев по этому вопросу и спросил его, что произошло на следующем сеансе. Студент ответил, что пациентка пришла на сеанс, не сказав абсолютно ничего, и молча вытирала слезы, которые струились по ее лицу. Время от времени он спрашивал ее, о чем она думает. Сеанс окончился, но никаких других слов не было произнесено. Снова я спросил молодого аналитика, нет ли у него еще каких-либо мыслей о том, что он еще мог бы сделать. Он пожал плечами. Я спросил его, выяснил ли он, что случилось с малышом. Он сказал, что пациентка ничего не
сказала, а он не спрашивал. Последний сеанс, о котором он рассказывал, был последним сеансом пациентки на этой неделе, он не увидит ее до конца своей учебной сессии. .
Я покачал головой с недоверием. Я спросил студента, неужели его самого не трогает, ему самому не любопытно, как состояние здоровья малыша. Я добавил, что, возможно, молчаливые слезы молодой женщины говорили о том, что она ощущала аналитика холодным, враждебным и безучастным по отношению к ней. Студент ответил, что я, возможно, прав, по он чувствует, что я чересчур эмоционален. Я закончил сеанс с ним, сказав, что я чувствую, что его эмоциональная безответственность сделает невозможным формирование рабочего альянса. Хотя он и мог чувствовать некоторое сочувствие к пациентке и показать ей это, в определенных пределах, он не будет способен анализировать ее. Я предсказал ему, что, даже если она вернется, я опасаюсь, что лечение не будет осуществлено. Когда па-
– 256 –
циент так страдает, не только естественно, но и необходимо проявить сострадание.
На следующей неделе молодой аналитик рассказал, что пациентка пришла в понедельник утром и объявила, что она прекращает анализ. Когда он спросил ее, почему, она ответила, что он болен больше, чем она. Она оплатила счет и ушла. После паузы я спросил его, что случилось с ее ребенком. Молодой человек покраснел и со стыдом произнес, что он «забыл» спросить ее. Я использовал его забывчивость и то, что он покраснел, как возможность для того, чтобы продемонстрировать ему, что у него должны быть какие-то проблемы в этой области. Затем я предложил, что он, возможно, извлечет пользу из дальнейшего анализа. Молодой человек согласился с этим.
Эти клинические данные демонстрируют тот факт, что неприятная черта у аналитика может продуцировать реалистические реакции на него у пациента, что помешает успешному психоаналитическому лечению (см. второй том, где дано более полное обсуждение этой и родственных проблем). По моему мнению, поведение молодой пациентки было реалистичным и уместным. Это не отрицает того, что поведение аналитика также вызвало реакции переноса, но в данной ситуации это было второстепенно. Поведение аналитика было вредно для формирования рабочего альянса, потому что пациентка ощущала, что это поведение вызвано враждебной отстраненностью или страхом затруднительного положения, связанного с контрпереносом. Я утверждаю, что аналитику можно высказать некоторое соучастие к страданию пациента без того, чтобы это стало удовлетворением переноса. Например, он мог бы просто спросить пациентку: «Как ваш малыш? Что говорит доктор?» Только после этого анализ реакций пациентки стал бы возможен, и то только определенными дозами, которые были бы совместимы со способностью пациентки переносить дополнительную боль от анализа. Многие аналитики подчеркивают опасность чрезмерных и излишних фрустраций и деприваций (Гловер, 1955; Г. Бибринг, 1935).
Другой иллюстрацией этой же проблемы является подход аналитика к своей погрешности в технике, которая была замечена пациентом. Я знаю аналитиков, ко-
– 257 –
торые полагают, что неверно сознаваться пациенту в том, что они совершили ошибку. Они скрывают это за «аналитическим молчанием». Я знаю и других, которые не только признают свои промахи, но и обременяют своих пациентов исповедью бессознательных мотивов своего греха. Мне кажется авторитарным, нечестным и унижающим скрывать содеянный грех от пациента, который это осознает. Такое поведение аналитика будет провоцировать справедливое недоверие, которое может не поддаться анализу и привести к неподатливой покорности или разрушению лечения. Излияние бессознательных мотиваций аналитика в связи с погрешностью является карикатурой на честность. Аналитик имеет то преимущество, что он может использовать затруднение пациента для своего личного инстинктивного удовлетворения или своей потребности в наказании. Насколько же отличается такая реакция от прямого и искреннего признания ошибки и следующей за этим просьбы к пациенту описать его чувства и ассоциации на вашу ошибку и на ваше признание ошибки. Аналитическая ситуация неравная, потому что одна сторона в ней является слабой и беспомощной, в отличие от другой. Но она равна в том смысле, что оба, и пациент, и аналитик, имеют права человека, которые должны быть гарантированы.
Если бы пациент спросил меня, почему я сделал ошибку, я бы сначала спросил о его фантазиях, возникших в связи с этим, а затем объяснил, что причины моей ошибки относятся не к его анализу, а к моему. Я отвечаю таким же образом на все вопросы о моей личной жизни. Я спрашиваю об ассоциациях, а затем привожу причины, по которым я не отвечаю на них.
Аналитику для эффективной и успешной работы важно, чтобы его аналитические и терапевтические отношения строились на основе его реального отношения к пациенту. Как я утверждал в секциях 1.33 и 3.5 и буду обсуждать в части 4, аналитик не может работать аналитически, если не может колебаться между относительно беспристрастной аналитической позицией и более сложной терапевтической. Аналитик должен быть личностью, которая может сопереживать и сочувствовать, искренне и просто, но не теряя самообладания. Временами необходимо причинять боль, заставляя
– 258 –
пациента терпеть страдание. Однако психоаналитическое лечение не может проводиться в атмосфере неослабленной жестокости, ледяной отчужденности или длительного веселья. Аналитик должен совмещать в себе две противоположные позиции «анализатора данных» и лекаря больного и страдающего и в процессе анализа колебаться между ними.
Искренние чувства аналитика к пациенту должны содействовать его рабочему альянсу. Задача аналитика — сдерживать те свои ответы, которые могли бы причинить вред терапевтическому процессу. Это не означает, однако, что аналитик сознательно берет на себя роль, которая чужда ему. Просто необходимо постоянно помнить о том, что пациент — это не просто человек, поставляющий материал для анализа, но и страдающий невротик, только тогда аналитик сможет воспринимать пациента и как интерпретатор и как терапевт и как смешение того и другого. Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать. Реалистичные и сильные реакции также необходимо сдерживать, а их природа может показывать, что с данным пациентом данный аналитик не может работать. Искусственные реакции будут необходимы аналитику временно, только до тех пор, пока он не установит искренние аналитические и терапевтические отношения. Если это достигается, то пациент получает возможность переживать и достигать инсайта посредством уникального вида объектных отношений, в котором многие формы любви и ненависти становятся конструктивными инструментами, а не просто возможностями для испытания удовольствия и боли.
Хотя пациент и аналитик развивают реакции переноса, рабочий альянс и реальные отношения друг к другу, их пропорции и частота проявлений различны. У пациента реакции переноса преобладают во время длительной средней фазы анализа. Реальные отношения находятся на переднем плане на ранней стадии и выступают снова в заключительной стадии (А. Фрейд, 1954, 1965). Рабочий альянс развивается ближе к концу вводной фазы, но интенсивность его колеблется вплоть до заключительной фазы.
Со стороны психоаналитика рабочий альянс должен преобладать с начала до конца. Контрпереносу следует всегда быть на заднем плане. Реальным отношениям —
– 259 –
предоставлять больше свободы действия только в заключительной фазе. Бывают случаи, однако, когда аналитику следует позволить своим реальным чувствам выразиться раньше. Ситуация молодого аналитика, приведенная выше, была одной из тех, где я бы открыто показал свое беспокойство о ребенке пациентки. Я не понимаю, как кто-то может позволить аналитику глубоко анализировать себя, если последний будет сохранять ледяную отстраненность в такой ситуации. Такие человеческие реакции аналитика являются необходимой предпосылкой для формирования рабочего альянса у пациента. Некоторые пациенты, возможно, предпочли бы компьютероподобного аналитика, но, в действительности, они таким образом пытаются избежать искренних психоаналитических переживаний.
Существуют пациенты, которые пытаются изолировать аналитика от реальной жизни и представляют себе, что он только и существует, что в своем офисе, и его эмоциональные ответы всегда хорошо контролируются и строго ограничены во времени. В таких случаях я нахожу полезным позволить себе продемонстрировать пациенту время от времени мое разочарование по поводу того, что он не делает прогресса, или увидеть, что события, происходящие в мире, действительно затрагивают меня. Я стараюсь ограничивать интенсивность своих реакций, но я не открываю дверь каждый день с тем же самым выражением лица и не заканчиваю сеанс, одинаково. Я не планирую такие вариации. Я позволяю самому себе быть гибким в этих вопросах. Я придерживаюсь того мнения, что важно демонстрировать некоторыми действиями и поведением, что аналитик — человеческое существо. Это включает и то, что временами заметна и некоторая его человеческая хрупкость. Книга Стоуна (1961) содержит много интересных замечаний по этому и другим вопросам.
Существует еще одна область, которая включает в себя необычное число недоговоренностей со стороны аналитика. Я имею в виду ту ситуацию, которая возникает, когда аналитик обнаруживает, что он и его пациент испытывают разногласия по основным вопросам политического или социального вопроса, который важен для каждого из них. Например, я знаю по опыту, что я не могу эффективно работать с некоторыми пациента-
– 260 –
ми, которые являются очень реакционными в своих политических или социальных взглядах. В таких ситуациях я советую открыто рассказать о своих чувствах такому пациенту, и как можно раньше. Я предлагаю ему считать себя свободным, чтобы поискать другого аналитика, если он находит, что моя точка зрения слишком смущает его. Если же мои собственные чувства по поводу этого вопроса очень сильны, а другие качества пациента не позволяют надеяться, что он мне понравится, я говорю пациенту, что я не способен работать с ним, и настаиваю на том, чтобы он нашел другого аналитика. Я также допускаю, что это мой недостаток, чтобы не травмировать пациента.
Можно сказать многое о реальных взаимоотношениях между пациентом и аналитиком. В части 4 будут затронуты дополнительные проблемы, а также даны дополнительные иллюстрации в тексте книги.
Все темы данного раздела:
История развития психоаналитической терапии
Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии, — бросить взгляд с высоты птичьего полета на его историческое развитие и отметить основные этапы изме
Изменения в технических процедурах
Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886 гг., он ограничивался использованием общепринятых терапевтических мето
Изменения в теории терапевтического процесса
Работа «Об истерии» может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при
Связь между теорией и практикой
Прежде чем мы могли бы перейти к более полному и систематичному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, было бы неплохо сделать краткий обзор некоторых основных теоретич
Психоаналитическая теория невроза
Теория и техника психоанализа базируются, в основном, на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоанали
Метапсихология анализа
Понятие психоаналитической метапсихологии относится к тому минимальному количеству допущений, на которых базируется система психоаналитической теории {Рапопорт и Гилл, 1959). Мета
Теория психоаналитической техники
Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невротического конфликта паци-
– 3
Свободная ассоциация
В классическом психоанализе преобладающим способом сообщения материала пациентом является свободная ассоциация. Обычно работа со свободными ассоциациями начинает
Реакции переноса
Уже с момента лечения Доры Фрейд осознал, что реакции переноса пациента и его сопротивления дают весьма важный материал для аналитической работы (1905а, с. 112—122). Вследствие этого аналитическая
Сопротивления
Термин сопротивление относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В большей или меньше
Анализирование материала пациента
В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техни
Рабочий альянс
Пациент идет на психоанализ потому, что невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно сложна, чтобы побудить взяться
Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но они служат для целей подготовки инсайта или делают его
Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор
Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наиболее важный вопрос, который мы
СОПРОТИВЛЕНИЕ
Я выбрал сопротивление в качестве первой технической части этой книги потому, что еще Фрейд обнаружил важность анализированиясопротивления, которое проводят в нач
Рабочие определения
Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоцииров
Клинические проявления сопротивления
До того, как мы сможем анализировать сопротивление, мы должны узнать его. Я, следовательно, предлагаю в этом разделе кратко описать некоторые из наиболее типичных проявлений сопр
Пациент молчит
Это наиболее откровенная и частая форма сопротивления, встречающаяся в психоаналитической практике. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен
Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутствуют.Его заме
Поза пациента
Очень часто пациенты открывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме тог
Фиксация во времени
Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и не отвл
Мелочи, или внешние события
Когда пациент рассказывает о внешних, маловажных,
– 75 –
относительно незначительных событиях какого-то периода времени, он избега
Избегание тем
Для пациентов очень типично избегать болезненные области. Это может делаться как сознательно, так и бессознательно. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агресси
Ригидность
Весь повторяющийся время от времени порядок, который пациент выполняет без изменений во время аналитических сеансов, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободн
Язык избегания
Использование клише, технических терминов или стерильного языка — один из наиболее частых показателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о во
Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
Очевидно, что опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить и платить за анализ. И снова это может осознаваться, и, следовательно,
Отсутствие сновидений
Пациенты, которые знают, что они видели сновидение и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем и такие, кот
Пациенту надоело
Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных побуждений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импу
У пациента есть секрет
Очевидно, что пациент с осознанным секретом устанавливает, что существует что-то такое, чего он избегает. Это особая форма сопротивления, обращение с которой заслуживает специального технического
Действие вовне
Действие вовне — очень частое и важное происшествие во время психоанализа. Вне зависимости от того, что оно еще означает, оно всегда служит функциям сопротивления. Сопротивление, п
Частые веселые сеансы
Аналитическая работа в массе своей — серьезная работа. Она может быть не всегда мрачной или печаль-пой, и не каждый сеанс депрессивен или болезненен, но в основном это, по меньшей м
Пациент не изменяется
Иногда аналитик работает явно хорошо и успешно с пациентом, но при этом явных изменений в симптоматике или поведении пациента все еще нет. Если это продолжается длительный период в
Молчаливое сопротивление
Здесь я остановлюсь на том неявном сопротивлении, которое трудно с чем-либо связать и мысль о котором часто приходит в голову, когда пациент уже вышел из
–
Исторический обзор
Прежде чем перейти к обсуждению теории сопротивления, я кратко освещу историческое развитие психоаналитической точки зрения на этот вопрос. Вместо того, чтобы попытаться системати
Сопротивление и защита
Концепция сопротивления является основой для психоаналитической техники и поэтому затрагивает каждый технический вопрос. Сопротивление следует рассмотреть с различных точек зрения
Сопротивление и регрессия
Регрессия — описательная концепция, она относится к возвращению к более ранним, более примитивным формам умственной деятельности (Фрейд, 1916—17, с. 342). Пациент имеет тенденцию во
В соответствии с источником сопротивлений
В сериях своих работ по проблемам защиты и сопротивления Фрейд в разное время пытался провести различие между типами сопротивления. В работе «Затруднения, симптомы и тревожность»
В соответствии с точками фиксации
Все попытки классифицировать сопротивления будут обязательно частично приводить к одинаковым результатам. Тем не менее, эти классификации необходимо знать как свои пять пальцев, иб
В соответствии с типами защиты
Другой плодотворный подход к сопротивлениям состоит в выяснении типа защиты, который сопротивления используют. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, котор
В соответствии с диагностической категорией
Клинический опыт учит нас, что определенные диагностические объекты должны использовать специальные типы защит и, следовательно, что частные сопротивления будут преобладать в курс
Предварительные замечания
Перед тем, как пуститься в детальное обсуждение технических проблем, хорошо было бы сделать обзор некоторых фундаментальных вопросов. Психоанализ как
– 114
Динамика лечебной ситуации
Ситуация лечения мобилизует конфликтующие тенденции пациента. До того, как мы попытаемся анализировать сопротивление пациента, было бы полезно сделать обзор расстановки сил у пац
Как аналитик слушает
Возможно, покажется ненужным такое педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Кроме того, клинический опыт учит нас, что то, как аналитик слушает, является насто
Распознавание сопротивления
Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознавать, что сопротивление присутствует. Это может быть просто, когда сопротивление очевидно, как в клиническом примере, приве
Конфронтация, демонстрация сопротивления
Первый шаг основной процедуры при анализировании сопротивления посвящен описанию того, что аналитик должен представлять себя до того, как он сможет работать с пациентом над сопрот
Прояснение сопротивления
Давайте продолжим рассмотрение процедур при анализировании сопротивления. Мы заставили пациента осознать, что у него есть сопротивление. Что мы делаем дальше? Существуют три возмож
Интерпретация мотива сопротивления
Здесь я должен вставить, что иногда для аналитика нет необходимости демонстрировать и прояснять сопротивление, потому что пациент делает это сам спонтанно. Эти шаги не нужно предп
Интерпретация формы сопротивления
Иногда при анализировании сопротивления не аффект и не побуждение или некоторое событие являются наиболее обещающей линией исследования. Ею может оказаться форма сопротивления, ме
Сопротивления на первых сеансах
В начале анализа, на первых сеансах, когда сопротивление уже осознано и продемонстрировано пациенту, до того, как приступить к исследованию мотива или формы сопротивления, аналитик
Отклонения в технике
Обсуждая основную процедуру так же, как некоторые специальные проблемы техники анализирования сопротивления, мне кажется полезным сопоставить ее с двумя подходами, отклоняющимися о
Правила техники, касающейся сопротивлений
Здесь я полагаю, мы можем изложить определенные общие принципы для руководства в определении наших технических процедур. Это не означает, что эти правила являются командами или зако
Анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности
На ранних этапах развития психоанализа техника была сфокусирована на попытке получить репрессированные воспоминания, задачей было просто сделать
– 161 –
Пациент определяет предмет сеанса
Это правило техники является продолжением старого правила: начинать каждую интерпретацию с поверхности. Мы просмотрели топографическую формулу и выразили ее структурно, прочитав:
Минорные сопротивления
Хотя аналитическая техника отличается от всех остальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и
Утрата функций Эго
Иногда в анализе возникает ситуация, когда отсутствие сопротивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поддерживать развитие определенной
ПЕРЕНОС
В сущности, развитие техники психоанализа было определено эволюцией наших знаний о природе переноса. Величайший прогресс в психоаналитической технике был производным от основных от
Рабочие определения
Понятие «перенос» мы относим к особому виду отношений с личностью, это особый тип объектных отношений, главной характеристикой которого является переживание некоторых чувств по о
Неуместность
Как только мы попытаемся проиллюстрировать клиническую картину реакций переноса, так сразу возникает вопрос, можем ли мы не классифицировать все реакции к аналитику как перенос?
Интенсивность
Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакциик аналитику являются показателями переноса. Это также верно для различных форм любви, для ненависти и страха. Обычно
Амбивалентность
Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в анализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувства
Непостоянность
Другим важным качеством реакций переноса является их непостоянность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. Это в особенности верно для раннего анализа. Гл
Стойкость
Поразительной характерной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и
– 1
Исторический обзор
Я бы хотел кратко изложить основные вклады, сделанные Фрейдом и другими исследователями в наше понимание теоретических и технических проблем, касающихся переноса. Я приведу их в х
Происхождение и природа реакций переноса
Перед тем, как мы приступим к исследованию некоторых теоретических вопросов, касающихся явлений переноса, необходимо уточнить значение термина. Су-
– 200 –
Перенос и объективные отношения
Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, затрагивающее троих людей — субъект, объект из прошлого и объект из настоящего (Зеарлес, 1965). В аналитической ситуации
Перенос и функция Эго
Реакции переноса демонстрируют силы и слабости пациента в понятиях функций Эго. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильные Я-пре
Перенос и повторение
Одной из важных характеристик реакций переноса является их повторяемость, их сопротивление изменениям, их стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене и
Перенос и регрессия
Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Явления переноса также весьма ценны, потому что они выдвигают
Перенос и сопротивление
Перенос и сопротивление родственны друг другу во многих отношениях. Выражение «сопротивление переноса» обычно используется в психоаналитической литературе в качестве краткого выра
Невроз переноса
Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддер
Рабочий альянс
В этом месте нашего обсуждения явлений переноса необходимо сделать отступление. Мы отмечали особую важность реакций переноса для психоаналитического
– 223 –
Рабочее определение
Понятие рабочего альянса давно известно как в психиатрической, так и психоаналитической литературе. Оно описывалось под разными названиями, но большинство авторов, за исключением
Обзор литературы
Фрейд (1912а, с. 105) говорил о дружеских и аффективных аспектах переноса, которые приемлемы для сознания и которые являются «проводником успеха в психоанализе...». Он писал об э
Отклонения в рабочем альянсе
Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациен
Вклад пациента
Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не буд
Вклад аналитической ситуации
Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные аналитические процедуры и сама ситуация анализа способствуют развитию регрессии и невроза переноса. Они же п
Вклад аналитика
Я уже говорил, что единство личностей и теоретической ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно н
Позитивный перенос
Термин «позитивный перенос» является коротким названием для описания реакций переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников или д
Негативный перенос
Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников и ее дериватов. Нег
ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
Другим методом классификации отдельных типов переноса является классификация их в соответствии с объектным отношением раннего детства, которым они обязаны своим происхождением. След
РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЛИБИДОЗНЫХ ФАЗ
Иногда полезно описывать реакции переноса по отношению к особой либидозной фазе, от которой она произошла (А. Фрейд, 1936, с. 18—19). Это означает, что мы можем распределить по кат
РЕАКЦИИ ПЕРЕНОСА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СТРУКТУРЫ
Иногда можно лучше описать определенные реакции пациента на аналитика со структурной точки зрения — аналитик может стать образом Суперэго, Ид, Эго для пациента. В секции 3.411 уже с
ИДЕНТИФИКАЦИЯ КАК РЕАКЦИЯ ПЕРЕНОСА
Идентификации играют важную и сложную роль в формировании объективной формации. Ранние идентификации предшествуют объектным отношениям, существуют идентификации, которые перемещаю
СОПРОТИВЛЕНИЯ ПЕРЕНОСА
Возможно, сопротивления переноса, лучше было бы обсуждать как одну из категорий клинических реакций переноса. Однако эта группа явлений переноса чрезвычайно важна для клиники и зас
Поиск удовлетворения переноса
Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения по отношению к а
Защитные реакции переноса
Другая типичная форма сопротивления наблюдается, когда пациент повторяет и переживает вновь, по отношению к своему аналитику, свои защиты против за-
– 296
Генерализованные реакции переноса
Таким образом, в нашей дискуссии по различным типам явлений переноса и сопротивлениям переноса мы описали реакции на аналитика, которые являются деривантами переживания, связанного
Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса
Начиная со случая Доры, которую Фрейд лечил в 1900 году, Фрейд осознает важность распознавания и анализирования переноса, реакций переноса и, в особенности, отыгрывания вовне реакц
Отыгрывание в аналитическом окружении
Самая простая форма отыгрывания реакций переноса имеет место, когда отыгрывание вовне направлено на что-то в аналитическом окружении. Фрейд приводил пример пациента, который вел се
Отыгрывание вовне вне анализа
Молодая замужняя женщина неожиданно вступила» в сексуальную связь во время анализа. Я был убежден, исходя из клинических данных, что это было отыгрывание вовне чувства переноса: па
Общие замечания
Следует заметить, что заголовок этой секции «Техника анализирования переноса», а не «Интерпретация, или умение справляться с переносом». Причина состоит в том, что, хотя интерпрета
Гарантирование переноса
Концепция гарантирования переноса относится к принципу проектирования отношения пациента к аналитику так, чтобы он мог развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций пере
Психоаналитик как зеркало
Фрейд (19126) дал рекомендацию, состоящую в том, что психоаналитику следует быть как бы зеркалом для пациента. Это было неправильно понято и неправильно истолковано в том смысле, чт
Правило абстиненции
Фрейд (1915а) дал важную рекомендацию о том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции. Он говорит очень ясно: «Аналитическое лечен
Когда он является сопротивлением
Из нашего предыдущего обсуждения переноса и сопротивления стало ясно, насколько тесно могут быть переплетены эти два явления. Некоторые реакции переноса вызывают сопротивления, не
Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться реакции переноса до тех пор,
Некоторые модификации и разработки
Иногда для пациента может быть достаточно того, что ему просто указали на чувство переноса. Это может быть в случае, когда наряду с умеренно сильной реакцией переноса аналитик може
Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
До сих пор мы рассматривали два показателя, определяющих, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса: 1) когда работает сопротивление переноса; 2) когда достигнут оптимальный уровен
Сильные аффекты
Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса сдерживают более сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем продукцию п
Противоречия
Пациентка около года имела сильный позитивный отцовский перенос на меня с эдиповыми и фаллическими чертами. Во время этого периода была очевидна ее
– 345 –
Повторения
На аналитическом сеансе пациент начинает рассказывать о том, что доктор семьи стал трудно досягаемым, он кажется таким занятым, у него нет прежнего интереса к пациенту. Затем он п
Сходства
Уступчивый и послушный пациент описывает на аналитическом сеансе, как у него испортилось настроение из-за приятеля. Они вместе ехали на машине почти час, и пациент старался вовлечь
Символизм
Пациенту снится, что он в книжной лавке смотрит на какие-то старые книги. Он выбирает одну из них, в коричневом переплете из выделанной кожи, но не может сказать, где у нее начало,
Ключевые ассоциации
Иногда наиболее важный ключ к тому, как нам следовало бы интерпретировать перенос и какой аспект его нам следовало бы исследовать, дается какой-то единственной ассоциацией. Некото
Этапы в технике анализирования переноса
При обсуждении техники работы с явлениями переноса мы рассмотрели два важных вопроса: почему и когда мы анализируем перенос. Теперь мы перейдем к центральной технической проблеме:
Демонстрирование переноса
Перед тем, как приступить к исследованию чувств переноса, необходимо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения является именно его реакция на аналитика. Это может быть очеви
Молчание и терпение
Очень часто пациент будет спонтанно осознавать реакцию переноса, если аналитик подождет, пока увеличится интенсивность чувства переноса. Такое увеличение будет часто результатом
Конфронтация
Если мы подождали достаточно, и реакция переноса стала приемлемой для пациента, т. е. она достаточно жизненная для него, и он, как кажется, не имеет ощутимого сопротивления к ней,
Использование очевидности
Я показываю пациенту источник моей гипотезы только тогда, когда чувствую, что желательно задействовать его интеллект для убеждения его в том, что он сопротивляется. Затем я должен б
Поиски интимных деталей
Нашей конечной целью в анализировании реакции переноса пациента является способность интерпретировать историческое происхождение этой реакции. Одним из наиболее плодотворных направ
Поиски переключателя переноса
Другой ценный метод прояснения данного переноса состоит в раскрытии того, какая характерная черта или часть поведения аналитика служит как бы переключающим стимулом. Очень часто па
Интерпретация переноса
Теперь мы переходим к той технической процедуре, которая отличает психоаналитический метод от всех других форм психотерапии. Интерпретация является единственным и имеющим реш
Поиски аффектов, побуждений и отношений
В общем, наиболее стоящим в попытках раскрыть неосознанные источники реакции переноса оказывается исследование аффектов и побуждений, связанных с ними. Вопрос, который мы задаем на
Прослеживание предшественников фигуры переноса
В равной степени важным источником информации об образовании данной реакции переноса может оказаться путь определения различных личностей, которые вызвали специфическую реакцию пер
Исследование фантазий переноса
Просмотрев примеры, иллюстрирующие возможные подходы к интерпретации переноса, можно увидеть, что мы анализируем фантазии пациента, касающиеся аналитика. Исследование это не всегда
Тщательная проработка интерпретаций переноса
Клинический опыт учит нас, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается эффективной в течение длительного периода времени. Для того
Теоретические замечания
Процесс тщательной проработки, в основном, представляет собой повторение и разработку инсайтов, полученных посредством интерпретации. Повторение является особенно важным при попы
Клинический материал
Теперь я бы хотел представить некоторые клинические данные, которые проиллюстрируют интерпретацию и часть тщательной проработки реакции переноса. Этот материал собран из трехнедель
Дополнения
Прежде чем закончить описание обычной техники анализирования реакций переноса, я бы хотел добавить несколько небольших замечаний. С того момента, как пациент встречается с аналитико
Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
До сих пор я описывал технические процедуры, которые следует осуществлять при анализировании повседневных разновидностей реакций переноса. Однако у пациента любой диагностической
Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая, на некоторый период времени, предохранит пациента от использования его способности разделить разумное и э
Сеанс в понедельник
Правильнее эту секцию следовало бы назвать «Сеанс в пятницу и в понедельник», или, лучше всего, «Реакции пациента на отделение, из-за уик-энда, от аналитика». Для краткости, а так
Уик-энд как праздник
Для некоторых пациентов отделение, вызванное уик-эндом, является поводом для празднества, это перерыв, передышка, отдых; оно означает возможность восстановления сил от лишений и тр
Уик-энд является оставлением
Для многих пациентов уик-энды, или интервалы между аналитическими сеансами, означают потерю объекта любви. Для них перерыв означает отделение, расторжение, разобщение и конец. В то
Уик-энд и функции Эго
Для некоторых пациентов, которые находятся в относительно сильном регрессивном состоянии, отсутствие аналитика может восприниматься как потеря функций Эго. Это относится к пациента
Другие клинические данные
Существуют пациенты, которые будут прекращать работать в пятницу, руководствуясь правилом: «Я покину вас прежде, чем вы меня». Этот вопрос о том, кто кого покидает, может быть очен
Технические проблемы
Одной из технических проблем является восстановление рабочего альянса, такого, чтобы аналитик мог анализировать реакцию пациента на отделение. Я полагаю, что, когда Фрейд говорил
Реакция переноса, вызывающая затруднения
Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной неудачного анализа являются «неподатливые» реакции переноса. Под этим названием я подразумеваю особую разновидность сопротивления п
Ошибки в оценке способности к переносу
Обычно мы ожидаем, что пациенты, которые страдают от психоневротических симптомов и не имеют очевидных признаков психоза или любого заметного обеднения объектных отношений и, как
Эротизированный перенос
Под таким заголовком я хотел бы описать ту разновидность пациентов, которые, на первый взгляд, кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа трудно по
Замаскированный искаженный психоз
Под таким заголовком я бы хотел остановиться на другой группе пациентов с трудными реакциями переноса, которые очень отличаются от случаев эротизиро-
– 406
Другие этапы трудных реакций переноса
Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к реакциям переноса, трудным в обращении, их можно классифицировать как пограничные случаи
Ошибки в технике
Вопрос об ошибках в технике — всегда очень деликатный вопрос. Всегда существует опасность, обсуждая ошибки других, выказать самонадеянность, или попасть в ловушку неуместности, или
Случайные ошибки
Ошибки в технике, которые ответственны за появление трудно поддающихся воздействию реакций переноса, — это, как правило, неявные, длительные, повторяющиеся и неосознанные пороки
С длительным вмешательством контрпереноса
Наиболее серьезными отклонениями при работе с реакциями переноса являются неявные, хронические, неосознанные аналитиком ошибки, которые могут иметь место годами. Они могут происходи
Другие затяжные ошибки в технике
Контрперенос является не единственным источником главных ошибок в технике, имеющей дело с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой
Вопрос о смене аналитика
Обсуждение таких проблем, как реакция переноса, вызывающая затруднения или ошибки в технике, видимо, должно вести к вопросу о том, когда показана смена
– 42
Кандидаты и практикующие аналитики
Развитие переноса у кандидатов в практикующие психоаналитики заслуживает специального рассмотрения, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, обучающий аналитик я
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
После того, как был обсужден анализ сопротивления и переноса, следует остановиться на психоаналитической ситуации. Анализ психоаналитической ситуации дает нам возможность оценить
Мотивация
Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать искренне и настойчиво в психоаналитической ситуации. Невротические симптомы или противоречивые черты характе
Способности
По сравнению со всеми современными психотерапиями психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налаг
Черты личности и характера
Мотивации и способности пациента, которые подвигают его на работу в анализе, тесно связаны и зависят от черт его личности и характера. Определить, сможет ли пациент удовлетворить т
Чего психоанализ требует от психоаналитика
Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому. Д
Понимание бессознательного
Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными п
Сообщение пациенту
Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту, т. е. он
Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Э
Черты личности и характера психоаналитика
То умение, которого требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретается не только из курса подготовки и опыта, но оно во многом зависит и от его личности и характера, о
Черты, связанные с пониманием бессознательного
Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые являются центральными в психоаналитической терапии, являются дериватами нескольких различных граней личности аналитик
Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить инсайт пациенту. Способность выбрать подходящее для интерпретации время,
К облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
Как я отмечал ранее, склад ума и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему а
Которых требует аналитическая ситуация
Из вышеизложенного должно стать ясно, что в действительности невозможно отделить умения аналитика от его черт, и то, и другое связано с его мотивациями. Фактически одним из наиболе
К аналитическому окружению
Термин «аналитическое окружение» относится к физическому обрамлению и обычным процедурам психоаналитической практики, которые характерны для процесса прохождения психоанализа. Хо
Новости и инфо для студентов