00.00.2006
Я, ФИО, работал (а) на (в) _______________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
в _________________________________________________________________________________________
(должность, выполняемая работа)
При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено __________________________ увечье __________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________________________
(указать обстоятельства причинения вреда)
Согласно акту от _____________________________________________ признается вина ответчика в
(число, месяц, год)
несчастном случае.
По заключению МСЭК от 00.00.2006 в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ____ группы с утратой ______ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен _________________.
(число, месяц, год)
Мой средний заработок до увечья составлял _____________ руб. Размер получаемой в настоящее время пенсии __________ руб. Разница между утраченным мной заработком и получаемой пенсией составляет ________ руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
(указать дополнительное питание, протезирование, ___________________________________________________________________________________ в сумме ______________________________________________________________________________________ руб.
санаторно-курортное лечение)
Администрация и профком в выплате возмещения отказали ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ руб.
(удовлетворили в размере ежемесячно)
В соответствии со ст. 21 Трудового кодекса РФ
ПРОШУ:
Взыскать ______________________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по ____ руб. в месяц с ____________________ по _______________ (число, месяц, год )
(число, месяц, год)
и единовременно ________ руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей (-ля) _________________________
___________________________________________________________________________________________
(ФИО, адрес)
Приложение:
1. Копия искового заявления
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время
Подпись И.О. Фамилия
оьразец