АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ АБДОМІНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

МІНІСТЕРСТВО ОБОРОНИ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ АБДОМІНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

(Курс лекцій)

 

 

Київ - 2004

 

УДК 617.55 – 089 – 083.93

ББК 54.5я7

А 43

Актуальні питання абдомінальної хірургії (курс лекцій)/ В.М.Денисенко, Е.В.Світличний, Ф.І.Панов / Під ред. М.І.Тутченко. – К., 2004. - ...с.

Даний курс лекцій підготовлений колективом кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії відповідно до затвердженої Вченою радою програми підготовки, перепідготовки і удосконалення військових фахівців з курсу хірургії органів черевної порожнини. Основну увагу надано хірургічним захворюванням, що найбільш часто зустрічаються в практиці військового лікаря. Викладені сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку і методи діагностики захворювань органів черевної порожнини. Надані рекомендації щодо обсягу та змісту лікувальних заходів на догоспітальному і госпітальному етапах, зміст військово-лікарської експертизи.

Даний курс лекцій розраховано на слухачів Української військово-медичної академії, студентів вищих навчальних медичних закладів України.

Курс лекцій затверджений до друку Вченою радою Української військово-медичної академії у якості навчального посібника з хірургії органів черевної порожнини для слухачів факультету підготовки та перепідготовки військових лікарів.

 

 

Рецензент - д.м.н., професор О.Е.Бобров

 

ISBN ....

 

Зміст

Спсисок умовних скорочень
Лекція 1. “Гострий живіт”. Особливості діагностики і лікування.
Лекція 2. Військово-лікарська експертиза
Лекція 3. Гострий апендицит
Лекція 4. Грижі живота
Лекція 5. Перитоніт
Лекція 6. Гострий панкреатит
Лекція 7. Гострий холецистит
Лекція 8. Механічна жовтяниця
Лекція 9. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Лекція 10. Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки
Лекція 11. Пілородуоденальний стеноз
Лекція 12.Шлунково-кишкові кровотечі
Лекція 13. Гостра кишкова непрохідність
Лекція 14. Тромбози і емболії мезентеріальних судин

 

Список умовних скорочень

АТ -артеріальний тиск

ВДС -великий дуоденальний сосочок

ВЛЕ -військово-лікарська експертиза

ВЛК -військово-лікарська комісія

ВЖП -внутрішньопечінкові жовчні протоки

ГА -гострий апнедицит

ГХ -гострий холецистит

ГП -гострий панкреатит

ГКН -гостра кишкова непрохідність

ГТКН -гостра товстокишкова непрохідність

ДПК -дванадцатипала кишка

ЗС -збройні сили

КТ -компьютерна томографія

МЖ -механічна жовтуха

ОЦК -обєм ціркулюючої крові

ПЗ -підшлункоа залоза

ПЖП -позапечінкові жовчні протоки

ПДС -пілородуоденальний стеноз

СПВ -селективна проксимальна ваготомія

СКН -спайкова кишкова непрохідність

УЗД -ультрозвукове дослідження

ХЕ -холецистоектомія

ЦВТ -центральний венозний тиск

ЧВ -червеподібний відросток

ЧСС -частота сердцевих скорочень

ШВЛ -штучна вентіляція легень

ШЕХ -штучне ентеральне харчування

ШКТ -шлунково-кишковий тракт

ШКК -шлунково-кишкова кровотеча

 

 

Лекція 1.

«Гострий живіт». Особливості діагностики і лікування.

Діагностика і лікування гострих хірургічних захворювань і травм органів черевної порожнини, не дивлячись на сучасні досягнення медичної науки, були і залишаться складними і відповідальними. В ургентних ситуаціях завжди існує небезпека прооперувати хворого, коли в цьому немає необхідності, або не діагностувати гострий хірургічний процес, що призводить до розвитку ускладнень і загибелі хворого.

“Гострий живіт”– сукупне поняття, один з самих узагальнених клінічних синдромів, широко поширений в медичній практиці. Він відображає клінічну ситуацію, обумовлену раптово розвинутою внутрішньоочеревинною катастрофою - гострим хірургічним захворюванням або травмою органів черевної порожнини.

Термін “гострий живіт” не слід розглядати як медичний жаргон. Він може бути цілком прийнятний як попередній діагноз на догоспитальному етапі, оскільки вимагає від лікаря рішучий дій – негайної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар, швидкої діагностики та лікування. Але слід зазначити, що використання даного терміну є припустимим у складних випадках, так як попередній діагноз і перши враження лікаря від контакту з хворим дуже важливими для встановлення істиного діагнозу.

Доцільність виділення синдрому продиктовано поширеністю захворювань, що супроводжуються клінічною картиною „гострого живота”, складаючи 50% хворих загальнохірургічних стаціонарів. Структура гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини залежить від демографічної ситуації, соціальних умов життя, особливостей трудової діяльності або військової служби, рівня розвитку медицини і характеру статистичного обліку. В даний час в процентному співвідношенні її можна представити таким чином: гострий холецистит – 26%, гострий апендицит – 24%, гострий панкреатит – 14%, гастродуоденальні кровотечі – 8%, гостра кишкова непрохідність – 7%, защемлена грижа – 5%, перфоративна виразка – 4%, травма органів черевної порожнини – 12%. Післяопераційна летальність при цих захворюваннях залишається високою і не має в цілому помітної тенденції до зниження.

В основі синдрому “гострого живота” частіше є захворювання, що вимагають хірургічного лікування – перитоніт, кишкова непрохідність, кровотеча в черевну порожнину тощо. Проте подібну клінічну картину можна нерідко спостерігати при захворюваннях органів черевної порожнини, які не потребують хірургічних втручань – гострий гепатит, туберкульозний або неспецифічний мезаденіт, абдоминально-ішемічний синдром. Синдром „гострого живота” також можуть симулювати пошкодження або захворювання позаочеревинних органів, переломи хребта, ребер, кісток тазу, інфаркт міокарду, плевропневмонія, пієлонефрит та інші, коли виникає псевдоабдомінальний синдром. Про це слід завжди пам'ятати.

Особливості діагностики „гострого живота”.Приступаючи до обстеження і лікування ургентного хірургічного хворого лікар ніколи не повинен забувати про основні вимоги лікарської і хірургічної деонтології. Стисло ці вимоги можна сформулювати.

1. Лікар повинен прагнути поводитися по відношенню до хворого так, щоб від його обстеження і лікування хворий одержав користь. Неприпустимо поверхневе, несерйозне відношення до хворого.

2. Лікар зобов'язаний подавити в собі такі якості, як гидливість, роздратування, антипатія, нетерплячість, поспіх і образа до хворого.

3. Лікар повинен відноситися до себе вимогливо і самокритично, що утримає його від необдуманих дій і примусить посилено займатися підвищенням своїх професійних знань на користь пацієнтів.

4. По відношенню до хворого хірург повинен бути максимально гуманним, пам'ятаючи про правило: “Не роби хворому того, чого не зробив би собі або своїм близьким за тих же умов”.

Догоспітальний етап. В невідкладній абдомінальній хірургії вважається одним з найвідповідальніших. Лікар військової частини в своїй роботі повинен керуватися загальновизнаним положенням про те, що кожний пацієнт з гострими болями в животі, які виникли раптово і не стихають на протязі години, повинен бути терміново госпіталізований. На цьому етапі є припустимим діагноз “гострий живіт”, оскільки військовому лікарю в умовах обмежених можливостей складно встановити істину причину патологічного стану. Такий діагноз, як сигнал тривоги, зменьшує можливість розвитку тяжких ускладнень.

Категорично забороняється повертати пацієнта з гострими болями в животі у військовий підрозділ. Він повинен бути оглянутий лікарем військової частині у будь-який час доби і терміново госпіталізований. В крайньому випадку при незрозумілій клініці захворювання є припустимим короткочасний (не більше однієї години) активний динамічний нагляд за хворим в медичному пункті частини з метою уточнення діагнозу і ухвалення остаточного тактичного рішення.

У період нагляду за таким хворим категорично забороняється призначати аналгетики, послаблюючі засоби, промивати шлунок, ставити очисні клізми, застосовувати тепло на живіт.

У кожному конкретному випадку повинні виконуватися найбільш інформативні лабораторні дослідження, але вони не повинні бути самоціллю і затримувати госпіталізацію хворих. В хірургічний стаціонар госпіталізувати хворих з гострою хірургічною патологією необхідно санітарним транспортом у супроводі лікаря військової частини.

Госпітальний етап. Невідкладна хірургічна допомога вимагає від лікаря швидкої і точної діагностики захворювання, яка грунтується на правильно зібраному анамнезі, скрупульозному проведенні планомірного і всебічного об'єктивного обстеження хворого, а також на сучасних загальноклінічних, лабораторних і спеціальних методах дослідження.

Хворого з підозрою на гостру хірургічну патологію повинен оглянути хірург відразу по надходженню до приймального відділення військового лікувального закладу. Огляд необхідно проводити в достатньо освітленому і теплому приміщенні.

Якщо діагноз залишається неясним, хворого госпіталізують у хірургічне відділення для динамічного нагляду. Затримка хворого в приймальному відділенні для уточнення діагнозу вважається грубою помилкою. Термін перебування хворого в приймальному відділенні не повинен перевищувати 30-40 хвилин.

Відмова хворому з гострим хірургічним захворюванням (пошкодженням) органів черевної порожнини в госпіталізації неприпустима. Така відмова повинна бути зафіксована лікарем в медичних документах. Хворого попереджають про можливі небезпечні наслідки відмови від госпіталізації і повідомляють про це лікаря військової частини.

Сучасна медична допомога багатогранна, і в умовах стаціонару хворого звичайно спостерігають і обстежують декілька лікарів, тому для спадкоємності лікування необхідне ретельне ведення медичної документації, що відображає в динаміці перебування хворого на кожному етапі його обстеження з точною вказівкою часу їх проведення. При наданні невідкладної хірургічної допомоги медична документація нерідко являє собою особливий інтерес для керівництва військово-медичної служби, слідчих органів і судово-медичної експертизи. Тому записи в історії хвороби повинні бути чіткими і локанічними, що відображають всі етапи і елементи діагностики і надання хірургічної допомоги.

Анамнез має велике значення в діагностиці різних клінічних форм “гострого живота”. У більшості хворих він пов'язаний із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Слід звернути увагу на раніше перенесені операції і захворювання органів черевної порожнини, що ускладнюються розвитком перитоніту або призводять до виникнення гострих хірургічних захворювань. При закритій травмі живота велике значення має з'ясування механізму травми. Можливість розриву наповненого порожнистого органу завжди більш вірогідна.

Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, за рідким виключенням, починаються раптово на фоні повного благополуччя.

Клінічна картина “гострого живота” вельми різноманітна. Вона залежить від характеру захворювання або травми, початкового стану і віку хворого, реактивності організму, перенесених або супутніх захворювань.

Абдомінальний біль – постійний симптом, що зустрічається практично при всіх формах гострих хірургічних захворювань і травмах органів черевної порожнини. Необхідно з'ясувати первинну локалізацію болю, який нерідко міняється з часом, його іррадіацію і характер.

Для перфорації порожнистого органу типова раптова поява сильного болю, який посилюється при рухах і фізичній напрузі хворого, поступово приймає постійний характер.

Запалення того або іншого органу черевної порожнини супроводжується різною по інтенсивності постійним, частіше локализованим болем. Інтенсивний переймоподібний біль виникає в наслідок різких м'язових скорочень порожнистих органів, в наслідок виникнення перешкод на шляху їх спорожнення. При цьому напади болю можуть чередуватися з світлими періодами різної тривалості. Біль може іррадіювати, тобто відчуватися в різних ділянках черевної порожнини, та за її межами. Вона достатньо характерна для таких захворювань, як гострий панкреатит (іррадіація в спину), гострий холецистит (в праву лопатку і плече), ниркова шпигота (в пахвинну ділянку).

Блювання – наступний по частоті симптом “гострого живота”. Вона може з'являтися відразу за болем або передувати йому. За обсягом і характером блювотних мас можна припускати локалізацію джерела і тяжкості кровотечі з верхніх відділів ШКТ, про рівень кишкової непрохідності (висока, низька) і т.д.

Відсутність випорожнень і затримка газів – важливі симптоми “гострого живота”, що свідчать про функціональну або механічну кишкову непрохідність. Необхідно пам'ятати про те, що при тонкокишковій непрохідності, особливо на початку захворювання, стілець може бути нормальним, а при місцевому перитоніті нерідко спостерігаються проноси. Характер стільця, чорне або малинове забарвлення калу, домішка крові має важливе значення в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч.

Об'єктивне дослідження. Пильної уваги заслуговує оцінка загального стану і положення хворого. При перфорації порожнистих органів, емболіях вісцеральних артерій, странгуляційної кишкової непрохідності, гострому панкреатиті, хворі на самому початку захворювання можуть знаходитися в стані шоку. При перитоніті вони лежать на спині або на боці, часто з підібраними до живота ногами, уникають рухів, які заподіюють посилення болів. У разі гострого панкреатиту або кишкової непрохідності хворі неспокійні, шукають положення в якому болі здаються меншими.

Найважливіші симптоми одержують при дослідженні живота. Черевне дихання може бути відсутнім при регідності м'язів передньої черевної стінки, здутті живота. У свою чергу здуття живота може бути рівномірним при перитоніті або парезі кишечника і асиметричним при окремих видах кишкової непрохідності.

За наявності великої кількості рідини в черевній порожнині живіт ніби розповзається в сторони – “живіт жаби”.

Ригідність м'язів передньої черевної стінки – один з основних симптомів перитоніту. Локалізована напруга м'язів часто відповідає положенню ураженого органу. Напруга всієї черевної стінки спостерігається при розлитому перитоніті різної етіології. Особливо різко вона виражена при перфорації порожнистого органу. Ступінь напруженості м'язів живота залежить від характеру вмісту, що потрапляє в черевну порожнину. Найрізкіша напруга спостерігається при перфорації виразки шлунку або дванадцятипалої кишки (ДПК), коли в черевну порожнину потрапляє кислий шлунковий вміст. Значно менше напруга м'язів за наявності крові в животі, перфорації пухлини шлунку, навіть при попаданні в черевну порожнину вмісту тонкої або товстої кишки.

Для перитоніту характерний симптом Щоткина-Блюмберга. Цей симптом може бути позитивним в окремій ділянці або визначатися у всіх відділах живота.

Одним з важливих симптомів “гострого живота” є болючість при пальпації, яка може бути локалізована ділянкою ураженого органу або охоплювати весь живіт. Болючість характеризується як помірна або виражена, іноді пальпацію провести не представляється можливим через вираженість больового синдрому.

Пальпація об'ємного утворення в черевній порожнині (запальний інфільтрат, абсцес, інвагінат) – один з найцінніших результатів об'єктивного дослідження.

Проведення перкусії черевної стінки дозволяє виявити відсутність печінкової тупості при перфорації порожнистого органу. Високий тімпаніт спостерігається при кишковій непрохідності. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота – свідчить за наявність вільної рідини в черевній порожнині.

При аускультації відсутність перистальтичних шумів спостерігається вже в ранній стадії тромбозу або емболії мезентеріальних судин, при перитоніті, парезі кишечника. Навпаки, посилення перистальтики спостерігається при кишковій непрохідності, защемленій грижі. Виявлення “шуму плескоту” свідчить про секвестрацію рідини в просвіті кишечника.

Обов'язковими компонентами обстеження хворих з синдромом “гострого живота” є пальцеве дослідження прямої кишки і вагінальне дослідження. При пальцевому дослідженні прямої кишки звертають увагу на тонус сфінктера, еластичність і болючість стінок, нависання переднього своду, наявність об'ємних утворень, характер і колір калових мас. Через пряму кишку можна пропальпувати запальні інфільтрати, пухлини або інвагінати, що знаходяться в нижніх відділах черевної порожнини. При вагінальному дослідженні визначаються розміри матки і придатків, їх рухомість і болючість, наявність запальних змін.

Додаткові методи дослідження. Необхідність загальноклінічних аналізів крові і сечі, визначення біохімічних показників, кислотно-лужної рівноваги ні у кого не викликає сумнівів. Проте слід пям'ятати, що в ургентній хірургії діагностична значімість лабораторних методів може бути вельми відносною.

Для уточнення діагнозу, характеру і тяжкості патологічного процесу неоціниме значення мають додаткові методи дослідження.

Рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгеноскопії або рентгенографії черевної порожнини виявляють вільний газ під діафрагмою при перфорації порожнистого органу, вільну рідину в черевній порожнині при перитоніті або кровотечі, роздуті петлі кишечника з рівнями рідини (чаші Клойбера) при кишковій непрохідності, наявність чужорідних тіл.

Ультразвукове дослідження (УЗД) має приоритетне місце серед інших методів у хірургічному стаціонарі. УЗД дозволяє аргументовано підтвердити або відкинути наявність гострої хірургічної патології. Традиційно допомагає вирішити питання про необхідність термінової операції у хворих з гострим холециститом, виявити причину механічної жовтяниці. При гострому панкреатиті эхографія допомагає своєчасно визначити покази до папілосфінктеротомії, або почати комплексне лікування панкреатиту, що особливо важливе у випадках блискавичного розвитку захворювання. Традиційно цінним є можливості діагностики абсцесів і инфільтративно-гнійних процесів заочеревинного простору. УЗД в деяких випадках дозволяє диференціювати причину гострої кишкової непрохідності, виявити странгуляцію і інвагінацію, обтуруючу пухлину товстої кишки. При цьому існує можливість щоденного УЗД динамічного моніторингу патологічного процесу.

Вельми цінною є можливість виконання хірургічних маніпуляцій під контролем ультразвука: пункції і дренування абсцесів, контрастне дослідження і дренування жовчовивідних шляхів при механічній жовтяниці.

У розпізнаванні причин “гострого живота” широко використовуються ендоскопічні методи дослідження. Езофагогастродуоденоскопія застосовується для діагностики кровотеч з верхніх відділів ШКТ, перфорації виразки шлунку і ДПК, діафрагмальної грижі. Колоноскопія дозволяє визначити локалізацію пухлини в товстій кишці або джерело кровотечі. Ендоскопічні методи не тільки уточнюють діагноз, але і дають можливість виконати лікувальні заходи: зупинка кровотеч, реканалізація пухлини, папілосфінктеротомія при холедохолітіазі.

Лапароцентез – один з найпростіших і інформативних методів діагностики гострих хірургічних захворювань та закритої травми живота. Показаний у всіх сумнівних випадках, коли по клінічній картині і додаткових методах не можна виключити пошкодження органів черевної порожнини. В класичному варіанті лапароцентез виконується за допомогою троакара. Відносним протипоказом до лапароцентезу троакарним способом є раніше перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини. У такому разі дослідження можна виконати у віддаленій від післяопераційного рубця області безтроакарним способом – за типом мікролапаротомії, або провести черезшкірну пункцію черевної порожнини під контролем УЗД.

Підготовка до лапароцентезу, як при екстреній операції: евакуація шлункового вмісту, спорожнення сечового міхура, туалет передньої черевної стінки. Дослідження проводять в операційній. В положенні хворого на спині на 2 см нижче пупка під місцевою анестезією проводять розріз шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза довжиною до 1,5 см. Апоневроз захоплюють у верхньому кутку затискачем Мікуліча або прошивають і підтягають черевну стінку догори у вигляді вітрила. Обертальним рухом троакара під кутом 45градусів проколюють черевну стінку спереду назад у напрямку до мечовидного відростка. Після витягання стилета через гільзу троакара в черевну порожнину в різних напрямах вводять поліхлорвінилову трубку відповідного діаметру – так званий “пошуковий” катетер. При цьому постійно аспирують вміст черевної порожнини шприцом. При отриманні патологічної рідини з черевної порожнини виконують лапаротомію. При негативному результаті (суха пункція) через катетер в черевну порожнину вводять 800-1000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, дренаж фіксується до шкіри, а рана зашивається. При подальшому лабораторному дослідженні 1 мл цієї рідини визначають кількість еритроцитів, лейкоцитів та ά-амілази. Підвищення еритроцитів більше 100000, лейкоцитів більше 5000 та ά-амілази більше 17500 МО є показанням до лапаротомії.

Лапароскопія – є більш інформативним дослідженням, що дозволяє в 96% випадків вирішити діагностичні сумніви при гострій абдомінальній патології. Використання даного методу дозволяє скоротити частку невиправданих лапаротомій, що важливо у хворих з високим операційним ризиком.

Лапароскопія показана в екстрених ситуаціях, коли діагноз викликає сумніви, а всі доступні неінвазивні методи дослідження неінформативні. Даний метод показаний при вже встановленому діагнозі для проведення лікувальних заходів: дренування черевної порожнини, сальникової сумки при панкреонекрозі, проведення мікроіригатора для введення препаратів. З впровадженням відеолапароскопічної техніки, можливості лапароскопії значно розширилися, оскільки при більшості гострих хірургічних захворювань черевної порожнини можливе виконання оперативного втручання лапароскопічним способом.

Протипоказанням є тяжка серцево-легенева недостатність і підозра на розрив діафрагми. В цих випадках небезпека підвищення внутрішньочеревного тиску перевищує небезпеку проведення діагностичної мікролапаротомії.

До проведення лапароскопії хворого готують як на операцію. Перевагу віддають загальному знеболенню, що дозволяє розслабити м'язи і адекватно виконати дослідження.

На 2 см нижче пупка під кутом 45 градусів голкою Вереша для накладення пневмоперітонеума проколюють черевну стінку. В черевну порожнину вводять газ в об'ємі 3-5 л. Вище пупка розтинають шкіру на довжину 2 см і в черевну порожнину вводять троакар лапароскопа. Стилет заміняють оптичною трубкою з освітлювальною системою і виконують послідовний огляд черевної порожнини.

Диференційна діагностика. Диференційна діагностика “гострого живота” може виявитися вельми складною. Налічується більше 100 захворювань, що симулюють подібну клініку. До найчастіших причин можна віднести.

1. Захворювання серцево-судинної і дихальної системи: гострий інфаркт міокарду, аневризма черевної аорти, що розшаровується, плевропневмонія.

2. Хронічні захворювання ШКТ: гастрит, виразкова хвороба, дискінезія жовчовивідних шляхів, цироз печінки, хвороба Крону, абдомінально-ішемічний синдром.

3. Інфекційні захворювання: харчова токсикоінфекція, гострий ентероколіт, вірусний гепатит, неспецифічний або туберкульозний мезаденіт, оперізувальний лишай.

4. Гострі і хронічні гінекологічні захворювання: альгодисменорея, аднексит, ендометрит, пухлинні і кістозні утворення.

5. Захворювання і травми черевної стінки і діафрагми: грижі, абсцеси, гематоми, розриви м'язів, пухлини.

6. Пошкодження і захворювання опорно-рухового апарату: спондилоартроз хребта, метастази, грижі, пошкодження ребер.

7. Пошкодження і захворювання нирок: сечокам'яна хвороба, гострий пієлонефрит.

8. Неврологічні захворювання: радикулопатія, міжреберна невралгія, пухлини спинного і головного мозку.

9. Метаболічні розлади: цукровий діабет, уремія.

10.Захворювання крові: гемолітична анемія, гемофілія, хвороба Верльгофа, хвороба Шенлейн-Геноха.

Принципи передопераційної підготовки і лікування.Хірург завжди повинен пам'ятати, що чинник часу в невідкладній абдомінальній хірургії має домінуюче значення. Нерідко кожна година і навіть хвилини невиправданої затримки з операцією можуть привести до сумних наслідків.

Розкривая принципи надання медичної допомоги, слід зазначити, що хворі з діагнозом „гострий живіт” не повинні подаватись до операційної. Необхідно чітко визначити попередній діагноз, який за медичними критеріями є абсолютним показаням до хірургічного втручання.

У екстреній хірургії завжди доводиться мати справу з не підготовленим до операції хворим. Тому передопераційна підготовка повинна бути обов'язковим елементом лікування.

Шлунок необхідно випорожнити до операції, тому що під час наркозу може виникнути блювання з аспірацією шлункового вмісту в дихальні шляхи. Слід випорожнити сечовий міхур і поголити шкіру операційного поля.

Пацієнти у тяжкому стані потребують корекції розладів гемодинаміки, дихання, порушень водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваг. Передопераційна підготовка спрямована на усунення небезпечних порушень діяльності життєво-важливих органів для безпечного проведення операції і профілактики ускладнень післяопераційного періоду. В таких випадках обов'язкове дотримання правил трьох катетерів – катетеризація центральної вени, зонд в шлунок, і катетер в сечовий міхур. Місце проведення (хірургічне відділення, операційна, відділення інтенсивної терапії), об'єм і характер передопераційної підготовки визначається спільно хірургом і анестезіологом. Вибір адекватної анестезії визначається залежно від патофізіологічних особливостей основного і супутніх захворювань, віку хворого.

Вибір операційного доступу залежить від діагнозу і локалізації патологічного процесу. При явищах розлитого перитоніту, як і при закритій травмі живота, показана серединна лапаротомія, обходячи пупок зліва, що забезпечує хорошу ревізію всіх відділів живота і туалет черевної порожнини. У разі відсутності топічного діагнозу, виконується середньо-серединна лапаротомія і залежно від подальших операційних знахідок, рана може бути розширена догори, вниз або в бік.

Характер і об'єм операції визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально, виходячи з діагнозу і форми захворювання, віку і стану хворого, наявності ускладнень і інших причин.

Показанням до дренування черевної порожнини при лапаротомії є:

- наявність інфільтративно-гнійних або деструктивних процесів в черевній порожнині і заочеревинному просторі;

- операції на печінці, жовчовивідних шляхах і підшлунковій залозі;

- нестійкий гемостаз з паренхіматозною або капілярною кровотечею;

- при формуванні будь-яких видів анастомозів.

Дренажні трубки виводять через додатковий розріз або прокол в черевній стінці в стороні від лапаротомного доступу. При цьому слід прагнути, щоб отходження ексудативної рідині було з якнайменшим повільним опором. Надалі дренування може проводитися пасивно або активно з підключенням аспіраційної системи. Дренажі відаляються за показаннями, але не раніше 2-3 діб з моменту операції, коли по них припинить поступати ексудат. Слід пям'ятати, що будь-які дренажні системи перестають функціювати через 8-10 годин з моменту встановлення. Вони забиваються фібрином або прикриваються прилеглими органами. Тому промивання дренажів 2-3 рази на добу є необхідним елементом лікування.

Післяопераційна рана зашивається наглухо після туалету її антисептичними розчинами. За наявності гнійно-деструктивних процесів в черевній порожнині (гангренозно-перфоративний апендицит, абсцес), рана зашивається до апоневроза, а підшкірна клітковина рихло тампонується. При поширених формах гнійно-фібринозного перитоніту операція може закінчитися накладанням лапаростоми.

Всі лікувальні заходи в післяопераційному періоді повинні бути спрямовані на боротьбу з інфекцією, корекцію патологічних змін, пов'язаних з основним захворюванням, підтримка функції основних систем організму.

Таким чином, для поліпшення якості хірургічної допомоги хворим з гострими захворюваннями і пошкодженнями органів черевної порожнини необхідна чітка організація невідкладної медичної допомоги, що забезпечує своєчасну госпіталізацію хворих, всебічне обстеження їх в стаціонарі з розумним використовуванням всіх сучасних методів діагностики, ефективна передопераційна підготовка, раціональна хірургічна тактика і інтенсивна терапія в післяопераційному періоді. Способи обстеження і об'єм лікувальних заходів залежать від характеру захворювання або травми і можливостей лікувальної установи, у якій надається хірургічна допомога.

 

Список літератури

1. Галкин Р.А., Лещенко И.Г., Шебуев М.Г. Хирургический больной. –Самара, “Перспектива”.-1998. 256 с.

2. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы диагностики. Пер. с англ. /Под ред. И.Н.Денисова. –М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.-352.

3. Данилов И.В., Караванов А.Г. Ошибки в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний брюшной полости. –М.: Медицина. 1976. –326 с.

4. Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Михайлец Ю.А. Экстренная лапароскопия в неотложной хирургии. – К.: 1991. –176 с.

5. Жебровський В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. –Симферополь: Издательский центр КГМУ, 200. –688 с.

6. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. –М.: Медицина, 352 с.

7. Матяшин И.М., Ольшанецький А.А., Глузман А.М. Симптомы и синдромы в хирургии. –К.: 1982. -144 с.

8. Невідкладна хірургія: Керівництво для лікарів /За ред. Ковальчука Л.Я. –Тернопіль: Укрмедкнига, 200. –288 с.

9. Татьяченко В.К., Овсяников А.В., Колган М.И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия. –Ростов на Дону. “Феникс”, 2000. –640 с.

 

Лекція 2

Військово-лікарська експертиза

Об’єктом ВЛЕ є громадяни, що приписуються до призовних ділянок, призовники, військовозобов’язані, військовослужбовці, кандидати у… Основні завдання ВЛЕ. 1. Відбір громадян за станом здоров’я до військової служби для укомплектування ВС і інших військ України, освідчення…

Варіанти таких постанов.

"Виразкова хвороба у фазі ремісії. Зарубцьована виразка дванадця­типалої кишки з незначною рубцевою деформацією без порушення функцій". … Причинний зв'язок - заповненню не підлягає. "На підставі статті 54 "в" графи 36 (додаток 3-Г), графи І (додаток - 1) Розкладу хвороб наказу…

Гострий апендицит

ГА – це, на перший погляд просте з міркувань діагностики захворювання, а насправді підступне і небезпечне за можливими наслідками і… Аналіз ускладнень та летальних наслідків пов’язаних з захворюванням на ГА,… “Болісні перев’язки, тривала тампонада рани, часто нестерпний колібацілярний запах в перев’язочних, часті ускладнення…

Артерії сліпої кишки та ЧВ виходять з a.ileocolica, гілки – з a.mesenterica superior, а вени йдуть поруч з артеріями і вливаються в v.ileocolica, що впадає в v.mesenterica superior і далі у v. Porta.

Лімфа з ЧВ поступає у лімфатичні вузли, розташовані біля ілеоцекального кута, потім – в групу здухвинно-обідкових лімфатичних вузлів і далі у вузли біля кореня брижі.

Інервація сліпої кишки та ЧВ здійснюється з черевного сплетіння через plexus mesentericus superior.

Етіологія та патогенез.ГА по своїй суті є неспецифічним гострим запаленням ЧВ, що викликається переважно збудниками гнійної інфекції, які знаходяться у просвіті органу.

Існує ряд теорій, які намагаються пояснити етіологію і патогенез ГА:

- теорія застою та підвищення тиску у товстій кишці;

- механічна травма слизової оболонки ЧВ;

- ангіоневротична;

- порушення регіонарного кровообігу;

- інфекційна (гематогена, лімфогенна, ентерогенна);

- теорія баугіноспазму.

Ведучу роль у виникненні запалення грають функціональний стан імунологічних систем та ступеня порушення регіонарного кровообігу ЧВ.

Однак ні одна з вище перерахованих теорій поодинці не може пояснити етіологію та патогенез ГА.

В.І. Колесов пропонує розглядати патогенез гострого апендициту таким чином. При послаблені захисних сил організму та одномоментному впливанню деяких факторів змінюються фізіологічні властивості епітелію слизового шару ЧВ. Епітеліальні клітини не виконують своєї захисної функції втративши роль живого бар’єру, що перешкоджає проникненню гноєрідних мікробів з просвіту ЧВ в підслизовий шар та більш його глибокі тканини стінки. Починається запалювальний процес, а запалювальне середовище, яке формується, призводить до мобілізації захисних реакцій організму. Сукупність цих факторів (запального середовища і відповідних реакцій організму) дає клінічну картину ГА з усіма його особливостями та різними формами.

В розвитку ГА виділяється два патогенетичних шляхи. Перший - по типу послідовних патолого-анатомічними змін: катаральний аппендицит → флегмонозний аппендицит → гангренозний аппендицит → перфоративний апендицит. Вважається, що період розвитку патолого-анатомічних змін флегмонозний апендицит займає 12-24 годин, гангренозний 24-48 годин.

Другий - по типу залишкових патолого-анатомічних змін.

Інколи у хворих, яких оперують в перші години після початку хвороби знаходять не початкову стадію, а гангренозну. І навпаки, при операціях, які проводяться через 2-3 доби знаходять катаральні зміни, що суперечить послідовному розвитку морфологічних змін в ЧВ.

Слід вважати, що причиною ГА спочатку є трофічні розлади в стінці ЧВ, в походженні яких головну роль відіграють порушення кровообігу з послідуючою активацією ендогенної інфекції

Патолого-анатомічні зміни, що спостерігаються у ЧВ при ГА (А.І. Абрікосов, 1957).

1. Поверхневий ГА - запальний процес охоплює слизову і підслизову оболонки ЧВ. Очеревина не змінена. У 17% у черевній порожнині може спостерігатися серозний ексудат. Кровоносні судини серозної оболонки ЧВ розширені, гіперімовані.

2. Флегмонозний апедицит - ЧВ потовщений, гіперімований, вкритий фібрінозно-гнійним нашаруванням, в просвіті знаходиться гній. Накопичення гною в замкнутій порожнині відростку називається емпіємою. При флегмонозному апендициті в черевній порожнині міститься мутний або гнійний випіт. Парієтальна очеревина правої клубової ямки потовщена, мутна, гіперімована. ЧВ і його брижа потовщені, сероза гіперімована, вкрита фібріном. Петлі тонкої кишки, що прилягають, і сальник гіперімовані, інфільтровані.

3. Гангренозний апендицит без перфорації - ЧВ збільшений, має грязно-зелений колір, смердючий запах, легко рветься, покритий фібринозно-гнійним нальотом. Ексудат черевної порожнини завжди серозно-гнійний або гнійний, з неприємним запахом. Звичайно гострий гангренозний апендицит супроводжується місцевим перитонітом.

4. Гангренозний апендицит з перфорацією. Морфологічні зміни як при гангренозному апендициті без перфорації, але додатково є перфоративний отвір в одній з ділянок відростка.

Гнійники, що можуть утворюватися при ГА можуть розглядатися наступним чином :

1. Внутрішньочеревні: передні, клубово-пристінкові, клубово-поперекові, міжкишкові, абсцес простору Дугласа, піддіафрагмальний абсцес.

2. Позачеревні абсцеси.

Класифікація.На різних етапах вивчення етіології, клініки та лікування ГА було запропоновано ряд його класифікацій. Найбільш прийнятою являється класифікація В.І. Колесова (1972), який узяв за основу патолого-анатомічні зміни в ЧВ, очеревині, а також дав клінічну характеристику різним формам ГА.

1. Слабо виражений апендицит (так звана апендикулярна коліка – colica appendicularis).

2. Простий (поверхневий) апендицит – appendicitis simplex s.superficialis.

3. Деструктивний апендицит - destructive: флегмонозний; гангренозний; перфоративний.

4. Ускладнений апендицит - аpp. complicata:

- апендикулярний інфільтрат: пухкий; щільний;

- апендикулярний абсцес;

- місцевий перітоніт: обмежений, необмежений;

- розлитий гнійний перитоніт;

- інші ускладнення ГА (пілефлебіт, сепсис тощо).

Запитам практичної хірургії в найбільшій мірі задовольняє класифікація М.І.Литкіна (1989) в основу якої покладені критерії морфологічних змін і особливості клінічного перебігу ГА.

1. По характеру морфологічних змін – поверхневий (катаральний), флегмонозний, гангренозний, перфоративний.

2. По наявності ускладннь – неускладнений, ускладнений (апендикулярним інфільтратом або абсцесом, місцевим перитонітом, розлитим перитонітом, заочеревинною флегмоною, пілефлебітом, міжкишковим абсцесом).

3. По клінічним проявам: з типовою клінічною картиною або з атиповою клінічною картиною (з дизуричними розладами, з симптомами захворювання жовчовивідних шляхів, з діареєю, з гіпертермією)

4. По клінічному перебігу: швидко регресуючий, непрогресуючий, повільно прогресуючий, бурхливо прогресуючий.

Клініка та діагностика.Серед великої кількості симптомів ГА, а їх нараховано декілька десятків, доцільно виділити найбільш інформативні і розповсюджені в клінічній практиці.

Симптом Аарона – натискання у правій клубовій ділянці викликає біль у епігастральній ділянці.

Симптом Воскресенського- біль з’являється в правій клубовій ділянці під час швидкого проведення долонею через натягнуту сорочку хворого по передній стінці живота зліва від реберного краю вниз до правої здухвинної ділянки.

Симптом Бартом’є-Міхельсона – біль при пальпації правої клубової області в положенні хворого на лівому боці.

Симптом Брендо – біль у правій клубовій ділянці при натисканні на ліве ребро вагітної матки.

Симптом Варламова – поколачування у ділянці поперекових м’язів викликає біль у правій клубовій ділянці (при ретроцекальному апендициті).

Симптом Волковича-Кохера – біль спочатку з’являється у епігастральній ділянці, а потім локалізується у правій клубовій ділянці.

Симптом Габая - при натисканні пальцем у ділянці правого петитові трикутника і швидкому віднятті виникає або посилюється біль (при ретроцекальному апендициті).

Симптом „кашльового поштовху” – при кашлі з’являється або посилюється біль у правій клубовій ділянці.

Симптом Кримова– болючість правого пахвинного каналу при введенні пальця у зовнішне пахвинне кільце.

Симптом Ленандера – при гострому деструктивному апендициті ректальна температура вишче за аксилярну на 1^о С.

Симптом Міхельсона – посилення болю у правій половині живота у положенні на правому боці, коли вагітна матка тисне на очаг запалення.

Симптом Образцова – біль посилюється при пальпації правої клубової ділянки при піднятті прямої правої ноги.

Симптом Раздольського – болючість у правій клубовій ділянці при перкусії правої клубової ділянки.

Симптом Ровзінга викликається при натисканні чи товчках долонею в лівій клубовій ділянці. При цьому в правій клубовій ділянці з’являється біль, який пов’язують з раптовим переміщенням газів з лівої половини товстої кишки в праву, внаслідок чого відбувається коливання стінки сліпої кишки та запаленого відростка, що передається на запально змінену парієтальну очеревину.

Симптом Ситковського- у хворого, який лягає на лівий бік, в правій клубовій ділянці з’являється або посилюється біль, яка викликається натягуванням запаленої зміненої очеревини в області сліпої кишки і брижі ЧВ в зв’язку з його переміщенням.

Симптом Чугуєва – виявлення напружених „тяжів” зовнішнього косого м’язу живота при пальпації правої клубової ділянки.

Симптом Щоткіна-Блюмберга – повільне натискання на передню черевну стінку пальців кісті з наступним швидким відняттям викликає біль.

Симптом Яуре-Розанова – болючість при натисканні пальцем у ділянці правого петитові трикутника (при ретроцекальному апендициті).

Для повного розуміння клініки ГА В.В.Петровський запропонував розглядати її в динаміці. Так перший період (епігастральна фаза) характеризується нервово-вегетативними проявами, який характеризується симптомом Кохера, дізпептичними розладами, тахікардією.

Другий період (типових клінічних проявів) – відповідає класичному опису клініки ГА, які залежать від патолого-анатомічних змін та розташування ЧВ.

Третій період (період ускладнень) характеризується ускладненнями ГА (апендикулярний інфільтрат, розлитий перитоніт, абсцеси черевної порожнини, тощо), коли типові клінічні ознаки ГА відходять на другий план. Провідними стають симптоми ускладнень, що виникли.

ГА, що супроводжується місцевим перітонітом, характеризується захисним напруженням м’язів в правій здухвинній ділянці та позитивним симптомом Щеткина-Блюмберга. Однак необхідно пам’ятати, що напруження м’язів черевної стінки при ГА може бути відсутнім .

1. У епігастральну фазу розвитку ГА.

2. При ретроцекальному, частково позаочеревеному та повністю позаочеревеному розташуванні ЧВ.

3. У літніх, виснажених та онкологічних хворих.

На жаль, немає симптому патогномонічного, тобто властивого тільки для ГА. Всі вище перелічені та велика кількість інших симптомів є побічними. Тому багато авторів ставлять діагноз по синдрому, який ґрунтується на поєднанні деяких ознак, сума і співвідношення яких характеризують діагноз з достатньою точністю.

Найбільш достовірнішим синдромом при ГА є синдром Дельафуа – біль, напруга м’язів та гіперостезія в правій здухвинній ділянці.

К.С. Симонян для постановки діагнозу ГА рекомендує спосіб констеляції (сузір’я). В основі якого є наступна метафора: для того, щоб розпізнати сузір’я, важливо знати не тільки силу світіння кожної зірки, скільки характерне їх взаємне розташування. Як тільки астроном бачить знайому конфігурацію, діагноз сузір’я буде встановлений. Так і досвідний клініцист визначає тяжкість кожного симптому, оптимальний набір інформативних ознак, сполучення їх і лікарська інтуїція, що допомагає встановити правильний діагноз.

Ми вважаємо, що при наявності 3 ознак з наступних п’яти (симптом Кохера, спонтанні болі у правій здухвинній ділянці, захисний м’язовий дефанс, симптом Щоткина-Блюмберга у правій здухвинній ділянці, лейкоцитоз крові) дає можливість своєчасно встановити діагноз ГА.

При діагностиці атипових форм ГА, при виключенні іншої патології з боку черевної порожнини, існує правило Лежара, яке полягає у наявності негативної клінічної динаміки – зростання болю, прискорення ЧСС, появлення симптомів подразнення очеревини.

Діагностика ГА у більшості хворих в типових випадках нетяжка. Однак слід підкреслити, що не завжди патолого-анатомічні зміни з боку ЧВ відповідають вираженості клініки ГА. В даному випадку необхідно оцінити вираженість клінічних проявів та співставити їх з давністю захворювання.

Симптоматика. Основний і найбільш частий симптом ГА – біль в животі, який виникає серед повного здоров’я, в будь-який час доби. В деяких випадках перед білью виникають диспептичні явища, порушення нормальної функції кишечника. Біль постійний, рідше периймоподібний, поступово збільшується або затихає в залежності від перебігу патологічного процесу в ЧВ, посилюється під час руху, фізичного навантаження, зміни положення тіла, але ніколи не зникає.

В перші години захворювання біль може з’явитися в епігастральній ділянці, по всьому животі, в області пупка, потім (через 2-3 години) вона локалізується в місці розташування ЧВ (симптом Волковича-Кохера).

В декілька випадках біль може зменшуватись або зовсім зникнути. Але це не завжди є ознакою ліквідації запального процесу, а частіше за все буває при гангренозному апендициті.

Частими, але не постійними симптомами при ГА є блювання і нудота.

Блювання переважно спостерігається в перші години захворювання і частіше буває одноразовим. Апетит знижується, часто відсутній, інколи спостерігається затримка випорожнення, при тазовому і медіальному розташуванні ЧВ можлива поява рідкого випорожнення або проносу.

При локалізації ЧВ в малому тазі і переході запального процесу на сечовий міхур або сечоводи може спостерігатися болюче і часте сечовипускання.

В перші години захворювання температура може бути нормальною або субфебрильною. По мірі розвитку запального процесу пульс прискорюється до 80-90 в хвилину. Частий пульс не відповідає підвищенню температурі (так званні “ножиці”), вказують на тяжку інтоксикацію та розвиток перитоніту.

З початку захворювання ГА загальний стан хворих задовільний. По мірі зростання запалювального процесу, інтоксикації та розвитку перитоніту він погіршується. Хворі звичайно лежать на спині або на правому боці. Язик вологий, часто обкладений, при деструктивних формах ГА – сухий.

Форма живота не змінена, передня стінка його приймає участь в акті дихання. При деструктивних формах в більш пізніх стадіях захворювання при диханні хворий щадить праву половину живота, при легкій перкусії стінки живота - визначається болючість.

Біль в місці розташування червоподібного відростка при пальпації – головна, а інколи і єдина ознака ГА.

Рання і важлива ознака ГА є місцеве напруження м’язів передньої стінки живота, яке частіше обмежується правою клубовою ділянкою, але може розповсюджуватись і на праву половину живота або по всій передній черевній стінці. Ступінь напруження м’язів передньої черевної стінки залежить від реактивності організму та її дії на розвиток запального процесу в ЧВ. При зниженні реактивності організму у виснажених хворих та осіб похилого віку цей симптом може бути відсутнім.

При підозрі на ГА у жінок обов’язково треба проводити дослідження піхви, а у чоловіків прямої кишки, при яких можливо визначити болючість тазової очеревини або накопичення випоту в малому тазі.

Важливе діагностичне значення при ГА має симптом Щоткіна-Блюмберга. При деструктивному апендициті і особливо при перфорації ЧВ цей симптом буває позитивним по всій правій половині живота або по всьому животу. Але симптом Щоткіна-Блюмберга може бути позитивним не тільки при ГА, але і при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Суттеве значення в постановці діагнозу ГА мають симптоми Воскресенського, Ровзінга, Ситковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова.

Критична та об’єктивна оцінка цих симптомів поширює можливості постановки діагнозу ГА. Але діагностика повинна ґрунтуватися не на одному з вказаних симптомів, а на всебічному аналізі усіх місцевих та запальних ознак цього гострого захворювання органів черевної порожнини.

Тяжкість запалювального процесу визначають за допомогою лейкоцитарної формули. Зсув лейкоцитарної формули вліво, тобто збільшення кількості паличко-ядерних нейтрофілів або появлення юних форм при нормальному або незначному підвищенні кількості лейкоцитів, свідчать про тяжку інтоксикацію при деструктивних формах ГА.

Деяке значення мають аналіз сечі, біохімічне обстеження крові.

Особливості клінічного перебігу ГА.

Живіт м’який, приймає участь в акті дихання, незначна болючість при пальпації в правій клубовій області. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, пульс… Через 2-4 години біль значно зменшується і частіше за все проходить. Простий (поверхневий) апендицит. Починається раптово у вигляді больового приступу. Загальний стан хворого задовільний,…

Диференційна діагностика гострого апендициту.

- біль різного характеру і локалізації; - рефлекторна блювота; - розлад нормального відходження кишкових газів та калу;

Післяопераційні ускладнення.

а) ускладнення з боку післяопераційної рани (гематоми, нагноювання, абсцеси-надапоневротичний, підапоневротичний, міжм’язевий); б) ускладнення з боку черевної порожнини (внутрішньочеревні кровотечі,… в) загальні післяопераційні ускладнення (пневмонія, тромбоемболії тощо).

Грижі живота

З перших років радикальної хірургії гриж, покладеної Бассіні (Bassini) у 1887 році, рецидиви захворювання переслідували хірургів незалежно від їх… Вивченням цієї патології починають свою класичну освіту по хірургії всі… Навіть найбільш поширені втручання з приводу пахвинної чи стегнової грижі при невмілому травматичному оперуванні…

Список літератури

2.Гуслев А.Б., Рутенберг Г.М., Стрижельский В.В./ Особенности эндовидеохирургического лечения осложненных форм паховых грыж \… 3.Грубник В.В. Современные методы лечения брюшных грыж. –К: 2001. -213 с… 5.Тоскин К.Д., Жибровский В.В.Грыжи живота. -М.: Медицина, 1983. -237 с.

Список літератури

2.Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция на модели острого перитонита.-Л.: -Наука, 1989.-261с. 3.Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространённого… 4.Курыгин А.А., Стойо Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтнрология. -СПб: Питер, 2001, -480 с.

Гострий панкреатит

В структурі гострої хірургічної патології органів черевної порожнини ГП стоїть на третьому місці, поступаючись лише гострому апендициту та гострму… Якщо на початку 70-х років частота деструктивних форм складала 5,3-16,6%, то… У 15-20% спостережень розвиток ГП носить деструктивний характер. При панкреонекрозі в 40-70% хворих відбувається…

Особливості клінічного перебігу різноманітних форм ГП.

2. Гострий некротичний панкреатит. Розповсюджений некроз ПЗ підтверджується насамперед тривалістю захворювання. Клінічно прояви некрозу тримаються… 3. Гострий інфільтративно-некротичний панкреатит. Ця форма розвивається… 4. Гнійно-некротичний панкреатит. Ця форма виникає у фазі розплавлення і секвестрації некротичних вогнищ, коли в ПЗ і…

Список літератури

2. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. –СПб: Питер,200. –309 с. 3. Гадлевській А.І., Каніковській О.Є., Жупанов О.О. Антибактеріальна терапія… 4. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Искусственное питание в неотложой хирургии и травматологии. -М.: НИИ скорой помощи им.…

Гострий холецистит

Біля 90% спостережень ГХ виникає на фоні жовчо-кам’яної хвороби (ЖКХ) і тому позначається як гострий калькульозний холецистит. На ГХ хворіють переважно люди віком старіше 40 років. Частка хворих ГХ в… Етіологія та патогенез. Етіологічні фактори ГХ різноманітні, однак найбільш важливими з них є наявність конкрементів в…

Методи інструментальної діагностики.

Можливість ультразвукового моніторингу дає змогу спостерігати за характером запального процесу, ефективністю консервативного лікування з метою… 2. Для діагностики механічної жовтяниці крім УЗД потрібно проведення… 3. Лапароскопія показана хворим з неясним клінічним діагнозом. При ГХ лапароскопія має високу здатність, що дозволяє,…

Список літератури

2. Вишневський А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Є.В. Желче-отводящие анастомозы. –М.: Медицина, 1973. –294 с. 3. Гальперин Ю.М., Кузавлев Н.Ф., Карагалян С.Н. Рубцовые стриктуры желчных… 4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. -М.: «Триада-Х», 2000. –241 с.

Механічна жовтяниця.

Серед причин механічної жовтяниці на першому місці знаходиться холедохолітіаз (35-40%), на другому місці - рак голівки ПЗ (30-35%), на третьому… Розрізняють підпечінкову МЖ (при цьому виникає блок позапечінкових жовчних… За етіологічним принципом виділяють.

Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск, 1983. –343 с.

3.Гальперин Ю.М., Кузавлев Н.Ф., Карагалян С.Н. Рубцовые стриктуры желчных протоков, -М: Медицина, 1982. –240 с. 4.Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. -М.: «Триада-Х», 2000. –241… 5.Дедерер Ю.М., Крилова Н.П., Устинов Г.Г. Желчекаменная хвороба. -К.: Медицина, 1983.-213 с.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

У сучасній гастроентерології немає проблеми більш суперечної з масою невирішених питань, чим лікування хворих з виразковою хворобою шлунка і ДПК.… Класифікація.Питання термінології і класифікації виразкової хвороби є дуже… Так що ж це таке: виразкова хвороба чи пептична виразка? Це загальне чи місцеве захворювання? Яке сьогодні можна дати…

Класифікація виразкової хвороби .

За локалізацією

1. Виразка шлунка: кардіальної частини, субкардіальнї частини, тіла шлунка, антрального відділу, передньої стінки, задньої стінки, великої кривини, малої кривини.

2. Виразка ДПК: цибулини, зацибулинного відділу, передньої стінки, задньої стінки, верхньої стінки, нижньої стінки.

3. Сполучення виразки шлунка і ДПК.

За клінічною формою

1. Гостра виразка.

2. Хронічна виразка.

По фазі процесу

1. Загострення.

2. Неповна ремісія.

3. Ремісія.

За клінічним перебігом

1. Виразкова хвороба з латентним перебігом.

2. Легке (що рідко рецидивує) захворювання.

3. Середньої тяжкості (1-2 рецидиву на рік).

4. Тяжке (3 рецидиви на рік і більше) чи безупинно рецидивуюче захворювання, розвиток ускладнень.

За морфологічними ознаками

1. Маленька виразка (менш 0,5см у діаметрі).

2. Виразка середніх розмірів (0,5-1,0 см).

3. Велика виразка (1,0-3,0 см).

4. Гігантська виразка (більш 3,0см).

За наявності ускладнень

2. Виразка, що ускладнена перфорацією: відкритою (у вільну черевну порожнину), прикритою. 3. Виразка що пенетрує чи кальозна. 4. Виразка, що ускладнена рубцевими деформаціями шлунка і ДПК, стенозом воротаря: компенсованим, субкомпенсованим,…

За супутніми морфологічними змінами

2.Наявність і ступінь виразності атрофії слизової оболонки. 3.Наявність ерозій, поліпів. 4.Наявність гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів.

Збільшення маси париетальних клітин

Гіперпродукція HCL

 

Шлункова метаплазія в ДПК

 

Колонізація кліток шлункового типу Н.pylori

 

 

Дуоденіт

 

Дуоденальна виразка

 

Рис. 3. Основні етапи дуоденального виразкоутворення

Механізм чи механізми, за допомогою яких Н.pylori викликає ушкодження слизової оболонки гастродуоденальної зони, у даний час продовжують вивчатися.

Однак варто підкреслити, що незважаючи на безсумнівний зв'язок хелікобактерного антрального гастриту з дуоденальною виразкою, усе-таки залишається ще цілий ряд невирішених до кінця питань. Вочевидь, що вважати Н.pylori у 100% патогенетичним фактором виразкової хвороби не можна. Так, наприклад, в умовах експерименту можна відтворити хелікобактерний гастрит, але не виразку. Спонтанне загоєння виразки не корелює зі зникненням Н.pylori. Крім того, виразкова хвороба не має епідеміологічних характеристик інфекційного захворювання. Пептична виразка – це не монокаузальна хвороба, крім Н.pylori, для її виникнення необхідні і інші фактори ульцерогенезу.

Таким чином, у різноманітті відомих на сьогоднішній день факторів ульцерогенезу роль двох провідних грають кислотно-пептична агресія і наявність визначених “ульцерогенних” штамів інфекції Н.pylori. Що виступає головним і які ще існують фактори і механізми, що беруть участь в утворенні виразки, у даний час залишається неясним.

Для загострення виразкового процесу в більшості випадків характерна наявність виразкового дефекту і запалення слизової оболонки. Загальний вид виразки шлунка і ДПК повною мірою залежить від їхньої локалізації, стадії розвитку і частоти попередніх загострень. У фазі загострення виразки округлої форми, рідше – полігональної, у більшості випадків краї високі, рівні, чітко обмежені. Внаслідок вираженого периульцерозного запалення поблизу виразки слизова оболонка набрякла і гіперемована, має вид валика, що добре відмежований від навколишньої слизової оболонки і піднімається над нею. Зона гіперемії ширше зони набряку. Слизова оболонка, що прилягає до виразки має підвищену ранимість і часто кровоточить. Глибина виразок може бути різної, їхнє дно укрите білим чи жовто-сірим нальотом. Дно виразки, що кровоточить, частково чи цілком прикрито тромботичними масами.

По ендоскопічним ознаках дуже важко відрізнити хронічну виразку від гострої. Гострі виразки частіше бувають множинними і їх, як правило, супроводжують ерозії. Гостра виразка характеризується периульцерозним запаленням з вираженим контрастом щодо навколишніх тканин, що менше спостерігається при хронічних виразках. Діагностиці сприяє морфологічне дослідження біоптатів слизової оболонки, отриманих із країв виразки і периульцерозної зони.

У біоптаті з дна і країв хронічної виразки знаходять детрит у вигляді нагромадження слизу з домішкою лейкоцитів, що розкладаються, еритроцитів, злущених кліток і некротизованих колагенових волокон. У периульцерозній зоні в активній фазі виразкового процесу спостерігається картина гострого запалення з набряком і значним повнокров'ям судин. У складі інфільтрату переважають нейтрофильні і еозинофільні лейкоцити, плазматичні клітки. Визначається проліферація гістиоцитів і фібробластів. У стінках судин поблизу виразки відзначаються явища мукоїдного набряку і фібриноідного некрозу. У слизовій оболонці в навкруги хронічної виразки, у відмінності від гострих, виявляють атрофію залоз, розростання сполучної тканини, особливо на краях і дні виразкового дефекту, продуктивний ендоваскуліт і вогнища метаплазії. Нервові волокна і гангліозні клітки піддаються дистрофічним змінам і розпаду.

Морфологічні ознаки атрофічного гастриту, фрагменти сполучнотканних волокон у дні чи на краях виразки в сполученні з явищами кишкової метаплазії в періульцерозній зоні, свідчать про хронічний виразковий процес. Детальне дослідження хронічних виразок дозволяє виявити чотири шари: 1 – ексудат, 2 – шар фибриноідного некрозу, 3 – грануляційна тканина, 4 – фіброз різного ступеня виразності, що поширюється на навколишні тканини, і супроводжується облітерацією судин.

Гострі виразки, що виникають на незміненої слизової оболонці, мають зону некротизованої тканини з періульцерозною лейкоцитарною інфільтрацією. Характерні зміни судин: паралітичне розширення, стаз, плазматичне просочування, фибриноідный некроз стінки. У відмінності від хронічної виразки, на краях і дні гострого виразкового дефекту немає розростання сполучної тканини, у навколишній слизової оболонці не спостерігається структурної перебудови з атрофією залоз і метаплазією епітелію. Гострі виразки не схильні до рецидивів, не викликають рубцевої деформації і порушення рельєфу слизової оболонки після загоєння.

Варто відрізняти гострі виразки від ерозій. До ерозій відносять поверхневі дефекти слизової оболонки, що не проникають до м'язового шару. Від ерозій виразки відрізняються глибиною некрозу. Розміри гострих ерозій слизової оболонки можуть знаходитися в межах від 2 мм до 1-2см у діаметрі. Вони бувають поодинокі і множинні. Ерозія при сприятливому перебігу гоїться без утворення рубця, а при прогресуванні некрозу перетворюється в гостру виразку.

Клініка та діагностика.Основним клінічним симптомом виразкової хвороби у фазі загострення є біль, що при виразці шлунка звичайно локалізується в епігастральній ділянці, а при виразці ДПК – у пілородуоденальній зоні праворуч від середньої лінії на 5-7 см вище пупка. Інтенсивність, локалізація, іррадіація і ритм болю залежать від багатьох обставин, насамперед від глибини виразки, виразності і поширеності запального процесу. У більшості випадків болі чітко пов'язані з прийомом їжі і виникають на порожній шлунок – голодні болі. Вони зникають чи значно зменшуються після прийому їжі, антацидів, застосування тепла чи холінолитиків. Традиційно вважається, що чим далі виразка локалізується від кардії, тим більше відстрочені болі. При локалізації виразки в тілі чи кардіальном відділі шлунка виникають ранні болі – через 0,5-1 год. після їжі і припиняються після спорожнювання шлунка – через 1,5-2 год. При виразках пілоричного відділу шлунка і цибулини ДПК спостерігаються пізні (через 1,5-2 год.), нічні і голодні болі. При поверхневих виразках біль може бути відсутньою чи незначною. По мірі поглиблення виразки в підслизовой і м'язовий шар біль підсилюється, нерідко втрачає циклічний характер, тяжче купується. Рідше виразкова хвороба протікає безсимптомно – так названі „німі” виразки.

Інші симптоми виразкової хвороби мають менше діагностичне значення. Досить характерні печії і кислі відрижки, пов'язані з підвищенням внутрішнього шлункового тиску, функціональною недостатністю кардії і кидом кислого шлункового вмісту в стравохід. Нерідко печії дуже болісні і турбують хворих більше, ніж болі. За даними деяких дослідників, виникнення пептичної виразки чи її рецидиву приблизно в 60% випадків клінічно починається не з больового синдрому, а з печії.

Значно рідше при неускладненій виразковій хворобі зустрічається нудота, відрижка тухлим і блювота, що свідчать про порушення евакуаційно-моторної функції шлунка в наслідок запального набряку слизової, пілороспазма чи пілоростенозу. Блювота при виразковій хворобі виникає на висоті болю, без попередньої нудоти, приносить полегшення, що є відмітною ознакою від болів при панкреатиті чи холециститі. Нерідко для поліпшення самопочуття хворі викликають блювоту самостійно, що є майже патогномонічною ознакою.

У більшості хворих на виразкову хворобу спостерігаються закріпи, пов'язані з дискінезією товстої кишки, крім того більшість хворих має доліхосігму.

У періоди загострення загальний стан хворих погіршується за рахунок підвищеної стомлюваності, слабкості, емоційній лабільності. При неускладненій виразці апетит, як правило, не знижується, а при дуоденальній виразці нерідко підвищується – “патологічне відчуття голоду”.

Клініка, що описана вище, є типовою для періодів загострення, однак така картина зустрічається далеко не завжди. Варто пам'ятати про можливість атипового прояву больового синдрому: ізольована локалізація болю в лівому чи правом підребер'ях, у лівій половині грудної клітки, за грудиною, у поперековій ділянці. Іноді болі можуть бути відсутніми (“німі виразки”), а клініка виявляється тільки печією чи мікрокровотечами. Нерідко безболючий варіант перебігу пептичної виразки вперше діагностується при розвитку ускладнень – кровотечі, перфорації.

Варто пам'ятати, що різноманіття й атиповість клінічного прояву виразкової хвороби може бути обумовлена її сполученням із супутніми захворюваннями: діафрагмальні грижі, рефлюкс-езофагіт, холецистит, захворювання кишечника й ін (рис.4).

 

 

Нудота Блювота Печія

Біль

Чутливість до спецій, кислой їжі, сухих вин.

Пре- чи пілорична виразка

Виразка ДПК

Медіогастральна виразка

Під час чи відразу після їжі.

Через 0,5-1 год. після їжі.Голодні,нічні .

 

 

Рис. 4. Симптоматика виразкової хвороби. Діагноз виразкової хвороби виставляється на підставі даних анамнезу, клінічної картини і додаткових методів обстеження.

У переважній більшості випадків діагностика виразкової хвороби в даний час не викликає труднощів, тому що всі особи з больовим і диспептичним синдромами при відсутності протипоказань піддаються ендоскопічному (ФГДС) дослідженню. ФГДС – це універсальний надійний метод діагностики виразкової хвороби, що дозволяє не тільки виявити виразковий дефект, але і забезпечити контроль за його рубцюванням, виконати біопсію й оцінити зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Відповідно до сучасних протоколів обстеження хворого, ендоскопічне дослідження повинне супроводжуватися проведенням біопсії для рішення трьох завдань.

1. Проведення CLO-тесту з метою експрес-діагностики хелікобактерної інфекції.

2. Забір біопсийного матеріалу для наступного посіву на селективні середовища, одержання культури H.pylori і визначення її чутливості до антибіотиків.

3. Проведення гістологічного дослідження біопсийного матеріалу для виключення онкологічного процесу й уточнення ступеня виразності хронічного гастриту і виявлення рідких причин дуоденальної виразки.

Рентгенологічне дослідження із сульфатом барію в діагностиці виразкової хвороби в даний час відійшло на другу позицію. Розбіжність результатів у співставленні з даними ендоскопії складає 30%. До його переваги відноситься відсутність протипоказань, можливість вивчення евакуаційно-моторної функції шлунка і прохідності пілородуоденальної зони, виявлення деформацій і перипроцесів.

З додаткових методів використовується фракційне дослідження шлункового соку і внутрішньошлункова рН-метрія.

В останні роки актуальним стало питання діагностики інфекції H.pylori. Її розділяють на первинну і діагностику ерадикації. Визнано, що діагностика інфекції H.pylori повинна здійснюватися методами, що безпосередньо виявляють бактерію чи продукти її життєдіяльності в організмі хворого. Даним вимогам відповідають наступні методи: бактеріологічний, морфологічний, уреазний і дихальний тест.

Діагностика ерадикації повинна здійснюватися не раніше ниж через 4-6 тижнів після закінчення курсу антихеликобактерної терапії і як мінімум двома з зазначених методів (морфологічний і уреазний тест). При цьому необхідно дослідження двох біоптатов з тіла шлунка й одного з антрального відділу.

Консервативне лікування.Неускладнена виразкова хвороба в більшості випадків добре піддається консервативній терапії. Рисс Е.С. (1998) і співавт. відзначають, що якщо в даний час препарати з доведеною ефективною дією (Н2-блокатори, блокатори протонної помпи) забезпечують репарацію виразок у 80% випадків, то плацебо, особливо в молодих людей, дає позитивний ефект за той же термін у 40% хворих.

Виразка ДПК гоїться за 4 тижні, якщо в шлунку підтримується рН 3 і більш на протязі 18-20 годин на добу. Виразка шлунка при таких же показниках рН гоїться за 8 тижнів. Однак, викликана застосуванням кислотознижуючих препаратів, своєрідна «медикаментозна ваготомія» ще не вирішує всіх проблем. Короткочасне використання цих препаратів викликає настільки ж нетривалий ефект, частота рецидивного виразкоутворення досить висока.

Для того щоб домогтися рубцювання виразки необхідно вирішити наступні завдання:

- знизити надлишкову кислотопродукцію (рівень рН 3 і більш протягом 18 годин на добу на протязі 4 тижнів);

- здійснити ерадикацію H.pylori, якщо мається инфікованість;

- підвищити резистентність слизової оболонки шлунка і ДПК;

- відновити порушену гастродуоденальну моторику.

Сучасна консервативна терапія виразкової хвороби ДПК має на увазі ерадикацію H.pylori і зниження секреції соляної кислоти. В даний час існує 4 основних варіанти антисекреторної терапії.

1. У випадку H.pylori-позитивної виразки після проведення успішної ерадикації можна не проводити антисекреторну терапію. При цьому зберігається висока імовірність рецидиву при помилках в оцінці ефективності ерадикації.

2. Використання, поряд з ерадикацією, антисекреторної терапії до появи червоного рубця + додатково 1-2 тижня (найбільш розповсюджений варіант).

3. Застосування , поряд з ерадикацією, тривалої (3 місяці) антисекреторної терапії до появи білого рубця. Така терапія охороняє від раннього рецидиву після репарації виразки, особливо при H.pylori-негативних виразках.

4. Безупинна підтримуюча профілактична антисекреторна терапія окремим категоріям хворих.

Відповідно до рекомендацій Американської асоціації гастроентерологів і Маастрихтської конференції (Італія, 1996), обов'язковим елементом терапії виразкової хвороби варто вважати ерадикацію H.pylori. Така установка обумовлена наступним.

1. Інфекція H.pylori – одна з найпоширеніших інфекцій людини з усіх відомих у даний час.

2. H.pylori є причиною розвитку хронічного хелікобактерного гастриту, найважливішим фактором патогенезу виразкової хвороби шлунка і ДПК, лимфоми шлунка низького ступеня злоякісності, а також рака шлунка.

3. Ерадикація H.pylori у слизової оболонці шлунка приводить до:

- зникнення запального інфільтрату в слизової оболонці шлунка;

- значному зниженню частоти рецидивів виразкової хвороби;

- гістологічної ремісії мальтоми шлунка;

- зменшенню ризику розвитку рака шлунка.

Експерти установили вимоги до антихелікобактерної терапії: вона повинна бути простою, добре переноситися пацієнтами, бути доступної за ціною при частоті ерадикації більш 80%.

Правила застосування антихелікобактерної терапії.

1. Якщо застосовувана схема лікування не приводить до ерадикації, повторювати її не варто, тому що це свідчить про стійкість бактерії до одного з компонентів терапії.

2. Якщо використання однієї, а потім іншої схеми лікування не приводить до ерадикації, необхідно визначити чутливість штаму H.pylori до всього спектра застосовуваних антибіотиків.

3. Поява бактерії в організмі рік по тому після лікування варто розцінювати як рецидив, а не реінфекцію. При рецидиві необхідно використовувати більш ефективну схему лікування.

В даний час установлено, що правильно проведена антихелікобактерна терапія статистично вірогідно знижує кислотність у тілі шлунка. Однак ці зміни не стійкі, підвищуються через один рік після лікування і вірогідно не відрізняються від аналогічних показників до початку терапії.

За матеріалами клінік Західної Європи і США успішна ерадикація знижує частоту рецидивів виразкової хвороби з 60-80% у рік до 5%, зменшує частоту ускладнень пептичної виразки кровотечами. Частота реінфікування виразок хворих у розвинутих країнах складає 0,5-1,5% у рік, у тих, що розвиваються – до 30%.

Сучасні схеми лікування виразкової хвороби.

1. Однотижнева потрійна терапія з використанням інгібіторів протонної помпи в стандартній дозі 2 рази в день (омепразол по 20мг, пантопразол по 40мг, рабепразол по 30мг, эзомепразол по 20мг) разом із кларітромицином (500мг 2 рази в день) чи амоксіциллином (1000мг 2 рази в день) і тінідазолом (500мг 2 рази в день).

2. Однотижнева потрійна терапія з застосуванням препаратів вісмуту: де-нол (120мг 4 рази в день) + кларітроміцин (500мг 2 рази в день) + тінідазол (500мг 2 рази в день).

3. Однотижнева квадротерапия, що дозволяє домогтися ерадикації штамів H.pylori, стійких до дії відомих антибактеріальних речовин: інгібітор протонної помпи в стандартній дозі + де-нол (120мг 4 рази в день) + кларітроміцин (500мг 2 рази в день) + тінідазол (500мг 2 рази в день) чи метронідазол (250мг 4 рази в день).

У схемах лікування виразкової хвороби замість блокаторів протонної помпи можуть використовуватися блокатори Н2-гистамінових рецепторів, однак ефективність їхнього використання нижче.

Запропоновані схеми лікування не є строго встановленими. В міру одержання нових даних і появи нових лікарських препаратів вони змінюються. Так, наприклад, створені і широко використовуються зручні в застосуванні комплексні препарати, що містять комбінацію антибіотиків із блокатором протонної помпи (пілобакт, гастростат і ін.).

Ендоскопичний контроль, що визначає ефективність терапії і рубцювання виразки ДПК, призначають через 2 і 4 тижні, а при виразках шлунка – через 4 і 8 тижнів. Перше дослідження визначає достатність дози препаратів, а друге – рубцювання, дози і тривалість підтримуючої терапії.

Таким чином, використання сучасної противиразкової терапії дозволяє на 2-3 добу від початку лікування усунути больовий синдром. У 80% хворих на протязі місяця відзначається рубцювання виразки, в іншої частини виразкова хвороба переходить у неактивну фазу і відбувається поступове рубцювання виразки. Однак у 36-40% хворих спостерігається реінфікування H.pylori і на тлі підвищеної кислотності в 20-30% хворих на протязі 1-го року спостерігається рецидив виразки, на протязі наступних 2 років – у 5-10%. Деякі автори вважають, що ефективність консервативної терапії досягає 90%, однак рецидиви захворювання реєструються в 50-70% пацієнтів. Ці рецидиви вимагають повторних, досить дорогих курсів терапії, що супроводжуються значним числом побічних реакцій. Застосування антихелікобактерної терапії з використанням двох чи трьох антибіотиків часто супроводжується дисбактеріозом кишківника. При тривалому прийомі блокаторів Н2-гістаминових рецепторів, а також омепразолу підвищується ризик канцерогенезу в шлунку. Тривалий прийом цих препаратів призводить до розвитку атрофічного гастриту з явищами кишкової метаплазії, а це у свою чергу викликає дісплазию епітелію і розвиток раку. При повторних курсах терапії розвивається виражена рубцево-виразкова деформація пілородуоденальної ділянки з формуванням стенозу. І це далеко не весь перелік проблем, що виникають при медикаментозному лікуванні. З огляду на відсутність особливого оптимізму від консервативної терапії, а також наші соціально-побутові умови, хірургічні методи лікування залишаються актуальними як при лікуванні ускладненої, так і неускладненої виразки за рахунок розширення відносних показань – неефективність консервативної терапії.

Хірургічне лікування.Показання до операції і принципи хірургічного лікування виразкової хвороби за всю історію існування гастроентерології, як науки, постійно і багаторазово переглядалися, знаходячись в епіцентрі наукових досліджень. Це зв'язано з відкриттям нових аспектів етіопатогенезу цього захворювання, створенням більш ефективних лікарських препаратів і методів хірургічного лікування. Дотепер показання до операції і вибір методу хірургічного лікування залишаються предметом дискусії.

Загальноприйнятим і виправданим є розподіл показань до операції як при виразковій хворобі шлунка, так і при виразковій хворобі ДПК на абсолютні і відносні.

Абсолютними показаннями вважаються такі, коли відмовлення від втручання на користь консервативного лікування безпосередньо загрожує життю хворого. Ми вважаємо, що при виразковій хворобі шлунка і ДПК абсолютними показаннями до операції є.

1. Перфорація виразки.

2. Профузна шлунково-кишкова кровотеча при неефективності консервативної терапії і ендоскопичного гемостазу.

3. Стеноз воротаря чи ДПК у стадії декомпенсації.

4. Підозра на малігнизацію (при виразці шлунка).

5. Поєднання зазначених ускладнень у будь-якому варіанті.

Відносні показання до операції виставляються в тих випадках, коли надії на успіх консервативної терапії мінімальні, але безпосередньої загрози життю хворого в даний час немає. Відносні показання постійно переглядаються і змінюються. Починаючи з 1989 року, коли широко почали застосовувати ерадикацію хелікобактерної інфекції, намітилася чітка тенденція до зниження частоти планових операцій із приводу виразкової хвороби і значно зросла кількість ургентних операцій, що виконуються у зв'язку з розвитком ускладнень. К.Н.Мовчан (1997) вважає, що хворі виразковою хворобою як правило мають хронічний плин захворювання зі значною тенденцією до рецидиву. Тому показання до оперативного лікування повинні бути розширені з таким розрахунком, щоб операція попереджала розвиток ускладнень.

Враховуючи те, що виразки шлунка та ДПК є різними за етіопатогенезом та особливостями перебігу захворюваннями (схильність виразок шлунку до злоякісного перетворення та ін.), відносні покази до їх хірургічного лікування необхідно розглядати окремо.

На наш погляд, відносними показаннями до хірургічного лікування виразкової хвороби ДПК варто вважати.

1. Стеноз пілородуоденальної зони в стадії субкомпенсації.

2. Кальозні виразки розміром більш 3,0 см з вираженим періпроцесом.

3. Виразки, що пенетрують в суміжні органи і тканини без тенденції до загоєння.

4. Повторні виразкові кровотечі.

5. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами при неефективності консервативної терапії.

6. Соціально-економічний фактор, що обумовлює неможливість проведення довічної медикаментозної терапії і бажання пацієнта.

Відносні показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка:

1. Відсутність рубцювання виразки при консервативному лікуванні протягом 3 міс.

2. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами.

3. Наявність кальозної виразки розмірами більш 2,5-3 см.

4. Хронічна виразка на тлі епітелиальної дісплазії ІІІ ступеня чи кишкової метаплазії з інверсією слизоутворення.

5. Локалізація виразки в субкардіальному відділі шлунка, як потенційно небезпечної в плані малігнизації.

По термінах виконання операції можна поділити на наступні групи.

Екстрені – за життєвими показниками виконуються на протязі 2 год від моменту надходження хворого в стаціонарі (перфорація виразки, профузна кровотеча при неефективності ендоскопичного гемостазу).

Термінові – виконуються через 12-72 год. після проведення курсу інтенсивної терапії ( судина в дні виразки чи гігантські виразки з загрозою рецидиву кровотечі).

Відстрочені – виконуються через 3-10 доби після курсу терапії і детального обстеження (пілородуоденальний стеноз, підозра на малігнизацію).

Планові – виконуються при плановій госпіталізації (операції за відносними показами).

За даними О.В.Шапошникова і співавторів (1989), для встановлення показань до планового хірургічного лікування, необхідно мати наступну інформацію.

1. Тривалість захворювання й ефект від попередньої консервативної терапії.

2. Патогенетичний фактор, що підтримує розвиток і прогресування виразкового процесу.

3. Локалізацію виразки, ступінь порушення моторно-евакуаторної функції, стан пілоричного сфінктера.

4. Характер шлункової секреції.

5. Загальний статус (стан інших систем, що супроводжують захворювання, вік пацієнта).

6. Психологічна готовність пацієнта до операції.

7. Можливі соціальні наслідки операції для пацієнта.

Зазначені критерії можна розглядати як обов'язковий мінімум інформації про хворого, необхідний для визначення показань до оперативного лікування.

На думку М.І.Кузіна (2001), оперативне лікування виразкової хвороби показано при:

- виразці шлунка чи ДПК, що не загоюється на протязі 6 міс, незважаючи на обгрунтоване медикаментозне лікування;

- частих загостреннях захворювання, що не вдається попереджати сучасними засобами;

- рецидивуючих кровотечах, що виникають незважаючи на правильно побудоване курсове медикаментозне лікування;

- прогресивному наростанні явищ стенозу після кожного загострення;

- бажанні хворого піддатися оперативному лікуванню по фінансових розуміннях, пов'язаних з високою вартістю антисекреторних препаратів, чи бажанні позбутися від загострень і небезпеки ускладнень більш надійним оперативним способом;

- кальозних і пенетруючих виразках, що погано піддаються консервативної терапії, при розмірах виразки більш 2 см.

Військово-лікарська експертиза.Згідно положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України, хворі на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки оглядаються за статтею 54. Діагноз виразкової хвороби повинен бути підтверджений обов’язковим ендоскопічним та рентгенологічним дослідженнями із застосуванням штучної гіпотонії.

Огляд проводиться за пунктами “а”, “б”, “в” в залежності від тяжкості перебігу виразкової хвороби, її ускладнень на наслідків лікування.

Пункт “а” – хворі зі значними порушеннями функцій - непридатні до військової служби зі знаттям з військового обліку.

До пункту “а” належать: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена пенетрацією, пілоро-, дуоденостенозом (за наявністю протипоказань до хірургічного лікування або відомі від нього); стани та наслідки після резекції шлунка, накладання шлунково-кишкового сполучення зі значним порушенням функції травлення, які не піддаються лікуванню (демпінгсиндром, стійкі поноси та інше); стани після повторних гастродуоденальних кровотеч; ускладнення після оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці з приводу виразки у разі незадовільних результатів лікування (стійкі анастомозити, виразки анастомозів та інші).

Пункт “б” – хворі з помірним порушенням функції - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час.

До пункту “б” належать: виразкова хвороба шлунку, хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з частими (два та більше разів на рік) або тривалими загостреннями; з позацибулинною виразкою; множинними виразками цибулини та поза нею; мігруюча, кольозна виразка, яка тривалий час не рубцюється, а також безперервно рецидивуюча виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. До цього ж пункту належать виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, ускладнена перфорацією, кровотечею або грубою рубцевою деформацією цибулини дванадцятипалої кишки; стани після виконання стовбурової чи селективної ваготомії, накладання шлунково-кишкового сполучення з помірним порушенням функції травлення (рідкі прояви демпінг-синдрому, нестійке випорожнення тощо).

Пункт “в” – хворі з незначним порушенням функції - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час.

До пункту “в” належать офіцери, прапорщики, мічмани, військовослужбовці надстрокової служби, військовослужбовці-жінки з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки з рідкими (1 раз на рік і рідше) загостреннями, без порушення функції травлення, за наявності незначної деформації цибулини дванадцятипалої кишки.

У разі неускладнених симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки придатність до військової служби визначається залежно від тяжкості перебігу основного захворювання.

У разі ускладнених виразок, а також повторного виникнення симптоматичної виразки огляд проводиться за пунктом “б”, “в” цієї статті.

Таким чином, лікування виразкової хвороби в даний час являє собою складний і багатогранний процес. На сьогоднішній день немає однозначної відповіді на питання етіопатогенезу, оптимальної якості й обсягу консервативної терапії, методів хірургічного лікування. Ми розуміємо, що запропонована лекція не може і не повинна бути догмою, однак сподіваємося, що викладена інформація надасть практичну допомогу в лікуванні такого великого контингенту хворих, як пацієнти з виразковою хворобою шлунка і ДПК стане корисною як починаючим, так і досвідченим хірургам.

Список літератури

2. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 304 с. 3. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной… 4. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Барнаул: Алт. Кн. Изд-во, 1988. - 336 с.

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки.

Перебіг виразкової хвороби в 6-15% випадків ускладнюється перфорацією і складає в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної… Єдиним надійним методом лікування перфоративної виразки визнане екстрене… Класифікація та диференційна діагностика хронічних і гострих перфоративних виразок.В даний час загальновизнаної…

За локалізацією

2. Перфорація виразки ДПК: цибулини ДПК (передньої стінки, задньої стінки); постбульбарного відділу ДПК (передньої стінки, задньої стінки);… ІІ. За клінічним перебігом 1. Типова перфорація.

Список літератури

2.Курыгин А.А., Румянцев В.В., Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 304 с. 3.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной… 4.Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Барнаул: Алт. Кн. Изд-во, 1988. - 336 с.

Пілородуоденальний стеноз.

За даними літератури ПДС зустрічається у 10-34% хворих з виразкою шлунка і ДПК. Майже 80% випадків зумовлені рецидивами виразок ДПК, а близько 20% -… ПДС ускладнює перебіг виразкової хвороби й призводить до виникнення в… Класифікація пілородуоденальних стенозів.Патологічний стан, обумовлений ПДС, полягає в порушенні моторної й…

ПРОТОКОЛ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ПДС

1. Загальний аналіз крові 2. Загальній аналіз сечі 3. Група крові та Rh фактор

Список літератури

2.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.- СПб.: Гиппократ, 2000.- 360с. 3.Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). Под… 4.Оноприев В. И. Этюды функиональной хирургии язвенной болезни. - Красноярск: Издательско-полиграфическое…

Шлунково-кишкові кровотечі

Найбільш частими причинами кровотечі єі: - виразкова хвороба – 56,8%; - гострі ерозії й виразки – 8,7%;

За етіологією

2. Кровотечі, що не зв'язані з органічною патологією травного каналу (гострі виразки й ерозії, с-м портальної гіпертензії, хвороби крові й ін.). 3. Помилкові кровотечі (проковтнута кров з ясен, легень тощо). 4. Кровотечі нез'ясованої етіології.

С – дрібні тромбовані судини.

ІІІ. Дефект під фібрином (кровотеча відсутня).

У клінічній практиці для оцінки тяжкості крововтрати використовують триступеневу класифікацію, що передбачає градацію на легку, середню і тяжку.

Класифікація гострих гастродуоденальних кровотеч за тяжкістю крововтрати.

ІІ ступінь–середня крововтрата: загальний стан хворого середньої тяжкості, повторна блювота кров'ю чи мелена, значна блідість слизових і шкіри,… ІІІ ступінь– тяжка крововтрата: стан хворого тяжкий, повторна блювота мало… Таким чином, застосування зазначених класифікаційних ознак передбачає встановлення етіологічного і топічного…

Блювота “кавовою гущею” звичайно вказує на повільну кровотечу. Кров, що потрапила в шлунок, встигає прореагувати із соляною кислотою, в результаті чого гемоглобін перетворюється в солянокислий гематин, що має темно-коричневий колір. Блювота «кавовою гущею» може спостерігатися при гострій чи хронічній виразці ДПК у випадку інтенсивної кровотечі і при відсутності спазму пілоричного сфінктера.

Блювота згортками крові («блювота шматками печінки») – найбільш характерна для профузної кровотечі з вен стравоходу і виразки малої кривизни шлунка. Кров, що вилилася, не встигає прореагувати зі шлунковим химусом, вона звертається й утворює кров'яні згортки, що виповняють просвіт шлунка. Ці згортки по зовнішньому вигляду нагадують сиру печінку, і пацієнти нерідко розповідають про блювоту «шматками печінки».

При дуже інтенсивній кровотечі переповнення шлунка і блювання виникають раніше, ніж встигнуть утворитися кров'яні згортки й у цих випадках відбувається блювота червоною кров'ю, що є, як і блювота згортками крові, - ознаками важкої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Блювота, що повторюється через короткі проміжки часу, вказує на продовження кровотечі, а поява блювоти через тривалий проміжок свідчить про рецидив.

Слід зазначити, що характер блювотних мас багато в чому залежить від вмісту шлунка в момент кровотечі. Так при стенозі створюється враження масивної кровотечі, у той час, як кров тільки підфарбовує вміст шлунка.

Необхідно диференціювати блювання при ШКК і блювання при захворюванні легень. У випадку ШКК кров виходить під час блювання з присмаком кислого чи їжі. При кровотечі з верхніх дихальних шляхів криваве блювання має пінистий характер, супроводжується кашлем, а в легенях нерідко вислуховуються різнокаліберні хрипи, обумовлені потраплянням крові в трахеобронхіальне дерево.

Дотепер причина блювання при кровотечі до кінця не з'ясована. Вважається, що блювотний рефлекс носить центральне походження і є реакцією вегетативної нервової системи на крововтрату. Так у випадку переповнення шлунка їжею – блювання не спостерігається, а при потраплянні незначної кількості крові в шлунок блювання може бути багаторазовим.

Мелена – найбільш постійна ознака ШКК. Виключення складають блискавичні форми, коли пацієнт умирає раніш, ніж з'являється мелена.

Дьогтеподібний колір калові маси набувають в наслідок розкладання в кишечнику крові й утворення сірчистого заліза чорного кольору. Це спостерігається при тривалому перебуванні в кишечнику значних кількостей крові. Характерний неприємний специфічний запах, що дозволяє ставити діагноз на відстані.

Чорний дьогтеподібний кал – спостерігається при локалізації джерела кровотечі в стравоході, шлунку, ДПК.

Темно-вишневого кольору кал – має місце при: а) профузній кровотечі з верхніх відділів ШКТ; б) помірній кровотечі з тонкої і правої половини товстої кишки.

Кал малинового кольору зі слизом – спостерігається при виразковому коліті.

Домішки незміненої крові в калі – при виразках чи пухлинах лівої половини товстої кишки.

Мазки червоної крові на оформленому калі – спостерігається слідом за початком дефекації при геморої, тріщині прямої кишки.

Таким чином, при інтенсивній кровотечі внаслідок порушення перистальтичної діяльності кишечнику, з'являється рідкий дьогтеподібний стілець, а при дуже інтенсивній кровотечі випорожнення можуть стати мимовільними і мати вид «вишневого варення» чи складатися з мало зміненої крові.

Гострі ШКК, що виявляються тільки меленою, мають більш сприятливий прогноз, у порівнянні з кровотечами, що виявляються кривавою блювотою. Самий несприятливий прогноз мають кровотечі, що виявляються сполученням кривавої блювоти і мелени.

При легкому ступені крововтрати загальні її ознаки нестабільні, тому що вони обумовлені не гіповолемією, а рефлекторними реакціями і патологічним депонуванням крові. Створення умов фізичного і психічного спокою приводить у ряді випадків до зникнення цих ознак. Помітні порушення гемодинамики звичайно з'являються при втраті більш 500 мл крові. В подальшому, при значній крововтраті, з'являються спрага, сухість слизових оболонок порожнини рота, знижується діурез, що вказує на дегідратацію внаслідок крововтрати. Ці симптоми звичайно виникають вже на фоні гемодинамічних змін – тахікардії, зниження АТ, компенсаторного тахипное і т.д.

Слід завжди звертати увагу на психічний стан пацієнта. У випадку активної кровотечі, що триває, чи її рецидиву хворі збуджені, відзначають занепокоєння і відчуття страху смерті, не можуть заснути. Крайні ступені крововтрати можуть супроводжуватися порушенням свідомості, аж до коми. І навпаки, при зупинці кровотечі і стабілізації гемодинамики пацієнти заспокоюються, можуть заснути, їхній психічний статус відновлюється. Випадки смерті в сні від рецидиву кровотечі спостерігаються вкрай рідко.

Масивна кровотеча (більш 15-20% ОЦК) може привести до розвитку геморрагічного шоку. У його основі лежить такий дефіцит ОЦК, в наслідок якого виникає гостре порушення гемодинамики, що характеризується критичним розладом тканинної перфузії, що веде до гіпоксії і порушення обміну речовин в органах і тканинах і в остаточному підсумку сприяє розвитку незворотнього стану.

Відповідно до класифікації Г.А.Рябова (1983), виділяють три стадії геморрагічного шоку.

1. Компенсований шок (синдром малого викиду).

2. Декомпенсований зворотний шок.

3. Декомпенсований незворотний шок.

Не в кожного пацієнта захворювання проходить усі три стадії. Швидкість переходу від компенсації до декомпенсації обумовлена:

- компенсаторними можливостями організму;

- вихідним станом хворого;

- інтенсивністю кровотечі;

- обсягом крововтрати.

Компенсований зворотний геморрагічний шок. Крововтрата в більшості випадків добре компенсується за рахунок механізмів адаптації і саморегуляції. При огляді хворого шкіра бліда, вкрита холодним потом. Збуджений. Підшкірні вени на верхніх кінцівках порожні, звужені. При натисненні на нігтьове ложе зберігається біла пляма – симптом Бурштейна. Спостерігається тахікардія до 100 за хв. АТ може бути підвищеним за рахунок викиду адреналіну і рефлекторного спазму периферичних судин. Зниження ниркового кровообігу виявляється олігурією до 30-40 мл за год. ОЦК зменшений від належного на 15-20% (до1,5л). Венозний притік знижений, ЦВТ – 0 мм вод.ст. В аналізах крові компенсований метаболичний ацидоз. Нв – 80-90 г / л., Нt – 0,38-0,32, шоковий індекс – 0,8-1,2.

Декомпенсований зворотний гемаррагічний шок. Більш глибокі розлади кровообігу. Периферична вазоконстрикція вже не в змозі забезпечити малий серцевий викид. ОЦК знижений на 25-30% від належного. ЦВТ – 0 мм вод.ст. Гіпотонія, систолічний АТ – 70-80 мм рт.ст. З'являється розлад компенсаторної централізації кровообігу, порушення тканинної перфузії печінки, нирок, кишечнику, менше - серця і головного мозку. Акроціаноз шкіри. Хворі збуджені, неспокійні, скаржаться на задишку, відчуття недостачі повітря. Підвищується олігурія вже не як функціональної зміни, а як наслідок порушення ниркового кровообігу і гострого тубулярного некрозу – менш 25 мл за год. Тони серця глухі через слабке діастолічне наповнення і порушення скорочувальної функції міокарда. В аналізах крові декомпенсований ацидоз. Нв – 70-80 г/ л.,Нt – 0,3-0,2, шоковий індекс – 1,3-2,0.

Декомпенсований незворотний геморрагічний шок. Збільшуються порушення метаболізму і функцій життєво-важливих органів. Систолічний тиск менш 70 мм рт.ст., пульс – більш 120 за хв, ЦВТ – 0 мм вод.ст., шоковий індекс – більш 2, Нв – 60 г в л і менш, Нт – 0,2. Свідомість порушена за типом ступору чи коми.

Якщо незважаючи на проведену інтенсивну терапію артеріальний тиск залишається низьким, порушена чи відсутня притомність, зберігається олігонурія, кінцівки холодні ціанотичні, посилюється акроціаноз і з'являються гипостатичні зміни в шкірі, то шок варто вважати незворотним.

Загальні принципи надання медичної допомоги пацієнтам з гострою шлунково-кишковою кровотечею.Діагноз ШКК незалежно від його причини і тяжкості стану хворого визначає екстрену госпіталізацію в хірургічний стаціонар. При цьому перевагу варто віддавати великим богатопрофільним госпіталям чи спеціалізованим центрам по лікуванню ШКК, де є фахівці відповідної кваліфікації, цілодобова чергова ендоскопічна служба і відділення переливання крові.

Перша лікарська допомога включає ряд простих, але обов'язкових мір: суворий ліжковий режим, міхур з льодом чи холодною водою на эпігастральну ділянку, внутрішньовенне введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію і 4мл 12,5% діцинону (етамзилату), внутрішньом'язове введення 5 мл вікасолу. Під час транспортування в машині швидкої медичної допомоги проводиться інфузійна терапія плазмозамінними препаратами (сольові розчини, 5% глюкоза, реополіглюкін), гемостатиків (епсилон-амінокапронова кислота, діцинон), оксигенотерапія. На догоспітальному етапі потрібно по можливості утриматися від введення засобів, що значно підвищують АТ і, таким чином, сприяють посиленню кровотечі.

Кваліфікована і спеціалізована допомога. (госпітальний етап). Основними напрямками лікувально-діагностичних заходів при надходженні в хірургічний стаціонар.

1. Встановлення причини і зупинка кровотечі.

2. Відновлення крововтрати.

3. Усунення патогенетичних факторів захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.

Усі переміщення хворого зі ШКК всередині стаціонару, які пов'язані з діагностичними чи лікувальними заходами, здійснюються на каталці в положенні лежачи.

В залежності від тяжкості стану, обумовленого крововтратою, пацієнти по лікувально-діагностичному призначенню розподіляються на наступні групи.

1. Хворі з легким і середнім ступенем крововтрати і стабільними показниками гемодинамики після виконання в приймальному відділенні обов'язкових (фізикальных, лабораторних, ЭКГ) досліджень і консультації терапевта направляються в ендоскопічне відділення для виконання лікувально-діагностичної ендоскопії. Після досягненні гемостазу госпіталізуються в хірургічне відділення для подальшого лікування. При неефективності ендоскопічного гемостазу і кровотечі, яка триває – направляються в операційну.

2. Хворі з ознаками геморрагічного шоку після огляду хірургом і анестезіологом направляються у відділення реанімації та інтенсивної терапії для проведення протишокових заходів і діагностики джерела кровотечі. Тактика подальшого лікування визначається з урахуванням результатів ендоскопічного дослідження.

Абсолютні протипоказання до виконання ендоскопії обмежені вираженою серцево-судинною декомпенсацією, інфарктом міокарда й інсультом у гострій стадії. У цьому випадку варто утриматися від проведення дослідження і проводити консервативну терапію в умовах відділення реанімації. Однак при безуспішності лікування й ознаках кровотечі, яка триває, виконання ендоскопії можливе за життєвими показами, як крайньої міри, для з'ясування джерела кровотечі та її зупинки.

Лікувальна тактика при гострих ШКК ґрунтується на наступних критеріях: локалізації і характері джерела кровотечі, ефективності ендоскопічних і консервативних заходів гемостазу, тяжкості стану хворого, яка обумовлена крововтратою, основним і супутніми захворюваннями.

Лікувальні заходи в хворих зі ШКК.

1. Загальні заходи (ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, зонд у шлунок для контролю гемостазу і введення гемостатиків, катетеризація центральної вени для ефективної інфузійно-трансфузійної терапії).

2. Інфузійно-трансфузійна терапія ( для відновлення ОЦК, корекції водно-електролітних порушень, ліквідації метаболічного ацидозу, відновлення колоїдно-осмотичного тиску і реологічних властивостей крові, усунення анемії).

3. Гемостатична терапія.

4. Противиразкова терапія;

5. Лікувально-діагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі і його зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі);

6. Хірургічне лікування (екстрені, термінові, відстрочені і планові операції).

В даний час при проведенні інфузійно-трансфузійної терапії питання показів до гемотрансфузії в різних лікувальних установах зважуються неоднозначно. У зв'язку з цим слід зазначити, що при адекватній терапії плазмозамінниками навіть значне зниження концентрації гемоглобіну (до 50-60 г/л) і гематокритного числа (до 20-25) не представляє безпосередньої загрози життю хворого. Тому на першому етапі лікування ШКК не передбачається використання крові. Однак, надалі для усунення небезпечного рівня анемії, що виникла внаслідок кровотечі і штучної гемодилюції, єдиною можливістю її усунення є переливання свіжої еритроцитарной маси. Найбільш інформативними критеріями обсягу гемотрансфузії залишаються показники гемоглобіну і гематокритного числа периферичної крові. Необхідно тільки пам'ятати, що в найближчий час після кровотечі внаслідок гемоконцентрації вони перевищують справжні значення на 15-30%.

Особливості клініки, діагностики і лікування окремих нозологічних одиниць.

Клініка виразкової кровотечі в більшості випадків укладається в три групи симптомів. 1. Загальні симптоми крововтрати. 2. Симптоми, що пов'язані з потраплянням крові в травний канал (криваве блювання, мелена).

Рідкі причини кровотечі в просвіт травного каналу.

Перніціозна анемія Аддісона-Бірмера. Виникає внаслідок дефіциту гастромукопротеїну, що призводить до порушення засвоєння вітаміну В12, який… Лімфогрануломатоз. Є формою злоякісного ретикульозу. Частіше хворіють жінки… Гемофілія. Вроджена форма кровоточивості. Виявляється в дитинстві рясними кровотечами навіть при незначній травмі.…

Список літератури

2.Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.- СПб.: Гиппократ, 2000.- 360с. 3.Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). Под… 4.Оноприев В. И. Этюды функиональной хирургии язвенной болезни. - Красноярск: Издательско-полиграфическое…

Гостра кишкова непрохідність.

Гостра кишкова непрохідність (ГКН) належить до тяжких захворювань органів черевної порожнини. Наявність цілого ряду причин, які призводять до виникнення ГКН, різні форми ГКН і, як наслідок, особливості діагностики та хірургічної тактики при кожному виду ГКН диктують індивідуальний підхід до кожного хворого з ГКН.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини ГКН складає від 9,4 до 27,1%. Вона відзначається складним перебігом, високою летальністю до 25% серед хворих, оперованих з приводу “гострого живота” (А.А. Грінберг, 2000).

ГКН зустрічається в любому віці, найчастіше – у працездатному. В останні роки, поряд зі стабільними цифрами хворих зі спайковою непрохідністю, інвагінаціями, заворотами росте кількість хворих з ГКН пухлинної етіології. Серед цієї категорії хворих 2/3 – пацієнти старечого та похилого віку.

Фактори, які сприяють розвитку ГКН.

1. Вроджені аномалії розвитку кишкової трубки (мальротація, здвоєння ШКТ, дивертикул Меккеля, загальна брижа клубової та сліпої кишок, наявність отворів, “воріт”, заглиблень у брижах кишок).

2. Надмірна рухливість органів черевної порожнини як вродженого (coecum mobile, доліхосігма), так і набутого характеру.

3. Наявність різних утворень, які знаходяться у просвіті кишки (пухлина, стороннє тіло, калові та жовчні каміння, глисти), які виходять з її стінки (пухлина, рубець, гематома) або сусідніх органів (пухлина, кіста).

4. Наявність спайок, тяжів, зрощень, які сприяють патологічному положенню кишечника та його брижі (перекрути, перегин, защемлення).

Однією з поширених та прийнятих класифікацій є класифікація В.П. Петрова та І.А. Єрюхіна (1989), в основу якої покладені морфофункціональні ознаки, рівень обтурації та стадія розвитку процесу:

За морфофункціональною ознакою

1. Динамічна кишкова непрохідність: спастична; паралітична.

2. Механічна кишкова непрохідність: странгуляційна; обтураційна; змішані форми.

За рівнем обструкції

1. Тонкокишкова непрохідність: висока; низька.

2. Товстокишкова непрохідність.

По стадіям розвитку патологічного процесу

2. Стадія гострих розладів внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. 3. Стадія перитоніту. О.С. Кочнев (1984) в клінічному перебігу непрохідності кишечнику виділяє три фази: «ілеусного крику», гемодинамічних…

Клініка. Клінічна картина ГКН складається з двох груп симптомів. Першу групу складають місцеві зміни в ШКТ та черевній порожнині, другу – загальні розлади.

Больовий абдомінальний синдром є найбільш раннім і постійним проявом ГКН. Виникнення приступоподібного болю характерно для гострої обструкції просвіту тонкої кишки. Різкі постійні болі частіше бувають при странгуляційній непрохідності. Повільно прогресуюча розлита біль в животі, яка виникає у випадках поступового переповнення проксимальних відділів вище перепони, виникає, як правило, при обтураційній ГКН..

Затримка випорожнення та газів – патогномонічний симптом при ГКН. Однак, на початковій стадії захворювання у ряду хворих може бути стілець та відходження газів за рахунок спорожнення нижче місця перепони. В разі інвагінації деколи можуть спостерігатись кров’янисті виділення з заднього проходу.

Нудота та блювання – один з ранніх симптомів ГКН. Спочатку вона носить рефлекторний характер, але по мірі прогресування хвороби, внаслідок переповнення проксимальних відділів ШКТ виникає багаторазова блювота. В пізніх стадіях блювота має каловий характер.

Здуття живота – один з місцевих проявів ГКН. Іноді воно має нерівномірний характер за рахунок найбільш вираженого переповнення кишки вище рівня перепони (симптом Валя). В.Ф. Мітюхін (1973) та О.С. Кочнев (1984), описуючи цей симптом, виділяють чотири місцевих ознаки: видиму асиметрію живота, кишкову випуклість, яка пальпується, видиму оком перистальтику, тимпаніт при перкусії черевної стінки.

При струшуванні черевної стінки різкими товчкоподібними рухами пальців хірурга, в переповненій рідиною та газом кишковій петлі визначається шум плескоту (симптом Склярова). У віддалені строки можна почути так званий “шум падаючої краплі” (симптом Спасокукоцького).

При перкусії живота може проявлятися розлитий тимпаніт, найбільш виражений по ходу ободової кишки та в області шлунку. Деколи можна виявити ділянки більш високого тимпаніту внаслідок пневматозу тонкої кишки.

Перкусія в області пологих відділів живота може виявити накопичення рідини в живота. Ця ознака виявляється пізніше, на фоні прогресування розвитку ГКН та перитоніту.

При пальпації живота вже на ранніх стадіях виявляють локальну болючість та здуття. Деколи вдається виявити спайковий конгломерат або інвагінат у вигляді болючої, малорухливої або рухливої пухлини.

По мірі розвитку перитонеальних явищ зростає захисне напруження передньої черевної стінки, наростають інші симптоми подразнення очеревини.

Для початкової стадії гострої механічної непрохідності характерна посилена перистальтика. Кишкові шуми стають звучними, з металічним відтінком (симптом Ківуля), що свідчить про появу пневматозу тонкої кишки та перерозтяжіння її вмістом. По мірі розвитку парезу та перитоніту кишкові шуми слабшають і проявляються в вигляді окремих хвиль після пальпації живота. На цьому етапі клінічна картина ГКН все більш часто поєднується з клінікою перитоніту.

При ректальному обстеженні характерним для низької кишкової непрохідності є симптом Обухівської лікарні, котрий полягає в зниженні тонусу сфінктера заднього проходу і в балоноподібному роздутті пустої ампули прямої кишки.

Температура тіла на ранніх стадіях ГКН як правило, не підвищується. Тільки при розвитку перитоніту вона може підвищуватись до 37,5-38,0^оС.

Пульс на ранніх стадіях розвитку не змінюється, може бути брадикардія. Але при наростанні явищ кишкової непрохідності стає частим, розвивається тахікардія до 100-120 за хвилину. У тяжких випадках странгуляційної кишкової непрохідності спостерігається падіння артеріального тиску, що вимагає проведення невідкладних заходів.

В пізніх стадіях ГКН проявляються зовнішні ознаки мікроциркуляторних порушень – бліда шкіра, плямистий ціаноз. У деяких хворих, особливо при нестійкому нервово-психічному статусі, з’являються нервово-психічні розлади - загальмованість, часткова втрата орієнтації, в деяких випадках – неадекватна збудженість, ейфорія.

В наслідок дегідротації знижується діурез, з‘являється спрага, сухість язика, зникнення венозного рельєфу на кінцівках, зниження тургору шкіри, “загострення” рис обличчя. Патологічні процеси, що виникають при ГКН отримують відображення у зміні лабораторних показників. Поряд з підвищенням лейкоцитів та токсичними змінами формених елементів крові з`являється анемія. Підвищується азот сечовини, креатинін. При прогресування печінкової недостатності – гіпербілірубінемія.

Характерними рентгенологічними ознаками ГКН є: пневматоз окремих ділянок тонкої або товстої кишки, наявність чаш Клойбера (накопичення газу над рівнями рідини), множинні тонкокишкові арки з поперечними смугами, котрі обумовлені набряком складок Керкрінга (кругові складки), симптом “ізольованної петлі”. Горизонтальні рівні рідини широкі, з невисоким газовим міхуром над ними. При проведенні рентгеноскопії можна відмітити переливання рідини з однієї петлі в іншу - це характерно для механічної тонкокишкової непрохідності.

Оскільки найбільша загроза життєздатності кишки пов`язана зі странгуляційною непрохідністю, то ця форма потребує найбільш термінової ідентифікації. Виконують повторну рентгенографію через 30-60 хв. Збереження або збільшення рентгенологічних ознак “ізольованої петлі” дозволяє без сумніву поставити діагноз.

При позитивній динаміці консервативного лікування, для уточнення діагнозу необхідно проводити рентеноконтрастне дослідження з оцінкою пасажу барієвої суміші по травному тракту. Метод дозволяє остаточно встановити рівень перепони або впевнитись у відсутності непрохідності кишечника. Хворому після оглядової рентгенографії дають випити 200 мл водної барієвої суміші з наступними спостереженням за пасажем контрасту по ШКТ. Перший знімок після прийому контрасту робиться через 4-6 годин. За цей час контраст покидає шлунок та знаходиться у тонкій кишці. Наступне динамічне спостереження за просуванням контрастної маси, котре проводиться через кожні 6-8 години. При відсутності кишкової непрохідності барієва суміш через 12-14 годин досягає ректосігмоїдного відділу товстої кишки.

Можливості рентгенконтрастного дослідження розширюються застосуванням методики ентерографії – вводять досить ригідний зонд, який після випорожнення шлунку проводять за пілоричний жом в ДПК. Через зонд видаляють вміст з проксимальних відділів тонкої кишки, а пізніше, під тиском 200-250 мм рт ст. вводять 500 мл 20% барієвої суміші. Через 20-90 хв. проводять динамічне рентген спостереження (Петров В.П., Єрюхін І.О., 1989).

В останні роки для діагностики ГКН успішно використовують метод УЗД (Грінберг А.А., 2000). За результатами ультразвукового обстеження ознаками непрохідності є: внутрішньопросвітне депонування рідини та маятникоподібні рухи кишкового вмісту, дилатація петель кишки та збільшення їх діаметру, набряк стінки кишки між серозною та слизовою оболонками, наявність вільної рідини в черевній порожнині дозволяє з великою вірогідністю поставити діагноз.

Застосування лапароскопії для діагностики ГКН дещо обмежене за рахунок можливого пошкодження кишки при веденні порту, розвитку дихальної недостатності при накладанні пневмоперітонеуму.

Лікування гострої кишкової непрохідності.Наявність тільки підозри на ГКН вимагає невідкладної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар, де поряд з діагностичним процесом починається проведення лікувальних заходів, направлених, перш за все, на корекцію загального стану хворого.

Після встановлення діагнозу, рівня непрохідності та клінічної стадії вирішується лікувальна тактика.

При товстокишковій непрохідності, якщо відсутні ознаки перитоніту та явища парезу тонкої кишки, необхідно спробувати ліквідувати непрохідність застосуванням очисних та сифонних клізм. При розташуванні пухлинної перепони в прямій кишці доцільно під контролем ректоскопа провести зонд вище перепони та відмити товсту кишку від калових мас.

При виявленні странгуляційної форми ГКН питання про оперативне втручання вирішується однозначно на користь невідкладного оперативного втручання.

Лікування спайкової тонкокишкової або обтураційної непрохідності при відсутності явищ перитоніту, порушень мезентеріального кровообігу та інтоксикації тяжкого ступеня починається з інтенсивної консервативної терапії. Особливо це стосується пацієнтів, раніше оперованих з приводу спайкової непрохідності.

Темп інфузії повинен бути досить високим, щоб забезпечувати введення до1500-2000 мл рідини.

Задачі інфузійної терапії.

1. Ліквідація волемічних розладів, ступінь яких визначається показниками ОЦК та її компонентів.

2. Ліквідація тканинної гіпогідратації.

3. Стабілізація гемодинаміки, показників пульсу та тиску.

Консервативне лікування слід вважати ефективним лише у випадку ліквідації болі в животі, припинення блювоти, зменшення здуття живота, відходженя газів, ліквідація або різке зменшення “шуму плескоту”, значного зменшення кількості горизонтальних рівнів на рентгенограмах, а також явного просування барієвої контрастної маси по тонкій кишці і її поява в товстій через 8-12 годин після початку дослідження.

Хірургічне втручання при ГКН - одна з найбільш складних операцій в невідкладній абдомінальній хірургії. Хірургічний доступ – середньо-серединна лапаротомія, яка при необхідності може бути продовжена догори або вниз. Після розкриття очеревини з черевної порожнини видаляють патологічний вміст (трансудат, ексудат, кишковий вміст), після чого проводять ревізію черевної порожнини для виявлення природи непрохідності. Загальний принцип цього етапу – послідовний та обережний характер. Вище рівня перепони кишкові петлі завжди переповнені вмістом, а нижче – знаходяться у стані спадання.

Завдання оперативного втручання .

1. Ліквідація непрохідності кишки.

2. Оцінка життєздатності кишки в зоні перепони.

3. Визначення показів до резекції кишки та дренуванню ШКТ.

4. Ліквідація (по можливості) основного захворювання, котре спричинило ГКН.

5.Санація та дренування черевної порожнини.

Ліквідація кишкової непрохідності може бути проведено шляхом резекції кишки з перепоною, накладання розгрузочної стоми або обхідного міжкишкового анастомозу.

Резекція тонкої кишки як компонент оперативного втручання заслуговує особливої уваги. Перш за все це відноситься до труднощів визначення життєздатності кишки та об`єму її резекції. Найбільш розповсюджені критерії визначення життєздатності кишки – пульсація судин брижі, наявність перистальтики, блискучий колір серозної оболонки – неможливо вважати досить достовірними навіть після спостереження на протязі кількох хвилин в умовах зігрівання кишки серветками, змоченими теплим стерильним розчином. У зв`язку з цим не тільки при явних, але і при сумнівних випадках життєздатності кишки виконують її резекцію.

Для профілактики неспроможності шва анастомозу, враховуючи, що у привідному відділі кишки можуть бути значні зміни мікроциркуляторного русла кишкової стінки, рекомендують виконувати резекцію, відступивши на 30-40 см у проксимальному напрямку та 15-20 см в дистальному. Слід надавати перевагу анастомозу “кінець в кінець” як більш фізіологічному.

Санація черевної порожнини є обовязковим кінцевим елементом операції. Використовуються теплі (37-40^о С) розчини антисептиків в обємі 8-10 літрів шляхом багаторазового промивання та відсмоктування рідини до чистих промивних вод.

Показання до дренування тонкої кишки.

1. ГКН при наявності перитоніту.

2. Паралітична кишкова непрохідність.

3. Різке розтягання стінки кишки та наявність в ній морфофункціональних та гемоциркуляторніх порушень.

4. Резекція або зашивання дефекту кишки в умовах парезу.

5. Повторні оперативні втручання з приводу спайкової непрохідності.

Для покращення кровообігу в кишечнику та активації перистальтики необхідно вводити в брижу тонкої та товстої кишки 0,5% розчин новокаїну в обємі 80-100 мл

Серед способів дренування ШКТ найбільше розповсюдження отримав спосіб назогастроентерального дренування. Але у хворих старечого та похилого віку з тяжкою супутньою патологією зі сторони серцево-судинної, дихальної систем, а також у випадках, коли неможливо виконати назогастроінтестінальне дренування (захворювання носоглотки, спайковий процес у верхніх відділах черевної порожнини) і при переважному ураженні дистальних відділів тонкої кишки доцільно виконати ретроградну інтубацію тонкої кишки через апендікостому або цекостому.

Лікування хворих в післяопераційному періоді.Післяопераційний період слід розглядати як продовження єдиної програми лікувальних заходів, розпочатих в ході передопераційної підготовки і самої операції.

Особливе значення має відновлення внутрішнього середовища організму. Завдання вирішується шляхом адекватної, раціонально програмованої інфузійної терапії. В зв`язку з цим в першу добу вводять внутрішньовенно значну кількість ізотонічних та гіпотонічних (до 100-150 мл/кг ваги) розчинів. Ліквідацію клітинної гіпогідратації необхідно поєднувати з відновленням ОЦК, відновленням водно-електролітного, колоїдно-осмотичного та кислотно-лужного станів. Це досягається раціональним використанням керованої гемодилюції з застосуванням полііонних, колоїдних розчинів та 5% розчину глюкози. У хворих з запущеними формами ГКН з явищами тканинної гіпоксії значне значення має нормалізація функції зовнішнього дихання, центральної та периферичної гемодинаміки. Відновлення ОЦК, застосування кардіотонічних засобів та покращення реологічних властивостей крові в ході терапії забезпечує адекватну участь гемодинамічного фактору у ліквідації гіпоксії.

Ліквідація токсемії здійснюється застосуванням інфузійної терапії розчинами глюкози, нативної плазми, альбуміну. В останні роки все більш активно застосовуються екстракорпоральні методи детоксикації: гемосорбція, плазмосорбція, плазмоферез, лімфосорбція.

Значна увага повинна приділятись енергетичному забезпеченню, враховуючи значний катаболізм, особливо у пізніх стадіях ГКН, ускладнених перитонітом. Парентеральне харчування забезпечують концентрованими (20-30%) розчинами глюкози з адекватною кількістю інсуліну.

Відновлення рухливої активності кишечнику у хворих, оперованих з приводу ГКН, вирішується комплексно, починаючи з його декомпресії в ході операції, в перші години після неї, а пізніше – шляхом ліквідації симпатичного гіпертонусу тривалою перидуральною блокадою (тримекаїн), а також застосуванням симпатолітичних та парасимпатоміметичних препаратів (пітуїтрін, прозерін) у поєднанні з внутрішньовенним введенням 10% гіпертонічного розчину натрію хлориду, лікувальними мікроклізмами.

Антибактеріальна терапія при лікуванні ГКН носить превентивний та комплексний характер. Використовують антибіотики широкого спектру дії шляхом внутрішньовенного або внутрішньомязевого введення, які застосовуються перед операцією, під час її проведення та в післяопераційному періоді. При необхідності у післяопераційному періоді проводиться корекція призначень антибіотиків відповідно до чутливості флори. Антибіотикотерапія поєднується з препаратами, направленими на неклостридіальну анаеробну флору (метронідозол).

Зазначені напрямки лікування характеризують лише загальну схему, яка потребує індивідуальної корекції при лікуванні конкретного хворого.

Різні форми кишкової непрохідності.

При пухлинах обтурація просвіту товстої кишки розвивається по мірі росту пухлини. Сама по собі величина пухлини не має вирішального значення. В… Гостра товстокишкова непрохідність (ГТКН) починається раптово, з гострих болів… При глибокій пальпації, коли відсутнє різке роздуття живота, інколи вдається про пальпувати саму пухлину, що спричиняє…

Список літератури

2.Гордійчук П.І. Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування, хірургічна… 3.Курыги А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая… 4.Петров В.П., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. – М.: Медицина, 1989. -288 с.

Лекція 14

Тромбози та емболії мезентеріальних судин.

Причинами такої високої летальності є, крім блискавичного розвитку незворотних змін кишечної стінки недостатньо розроблена клінічна симптоматика… Порушення мезентеріального кровотоку можуть бути не лише гострими, але й… Закупорку верхньої брижової артерії вперше спостерігав Fiedeman (1843).

Ступінь ризику післяопераційних тромбоемболічних ускладнень

Для визначення ризику післяопераційних тромбоемболічних ускладнень прийнята схема Долєніга (табл. 8).    

Схема Долєніга для визначення ступеня ризику післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.

№ з/п	Фактор ризику	Бали
	Вік: від 20 до 50 років від 51 до 90 років
	Стать: чоловіча Жіноча
	Конституція: астетична Нормостенічна Гіперстенічна
	Тяжкість захворювання: легка Середня Тяжка
	Вид операції: екстраабдомінальна Торакальна Абдомінальна
	Варикоз вен:
*Примітка: мінімальна сума балів – 11 (помірний ризик), більше 11 –максимальна сума балів (ризик високий)

 

На основі визначення ступеню ризику післяопераційних ускладнень за схемою Долєніга проводиться профілактика венозних ТЕУ (табл. 9):

Таблиця 9

Способи профілактики венозних тромбемболічних ускладнень

  Військово-лікарська експертиза.Стаття 42. За показанням призовникам та… Мезентеріальний тромбоз кишечника ст. 42.

Список літератури

2. Бондаренко Н.М., Белый И.С., Люлько И.В. Инфаркт кишечника. –К.: Здоров’я, 1990. -112 с. 3.Габриэль П. Крестин, Питер Л. Чойке. Острый живот: визуализационные методы… 4.Давыдов Ю.А.. Острая непроходимость мезентериальных сосудов и современные методы ее лечения. Дисс. к.м.н. Ярославль,…