Методи інструментальної діагностики.

1. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів гепато-панкреатобіліарної зони. УЗД в діагностиці холецистолітіазу є абсолютно інформативним методом у 95-98% спостережень. Більш того, при УЗД можлива діагностика форми запалення жовчного міхура. У хворих літнього і старечого віку при невідповідності клінічних проявів і ступеню деструктивних змін у стінці жовчного міхура дані УЗД дозволяють вчасно виявити показання до операції. Ультразвуковими ознаками ГХ є: потовщення стінок жовчного міхура більш 4 мм, “подвійний контур” стінки, збільшення розмірів жовчного міхура, вколоченого каменю в устя міхурової протоки. За даними УЗД можна судити про форму запалення жовчного міхура. У діагностиці холедохолітіазу УЗД далеко не настільки інформативне, тому потрібно правильно визначати завдання дослідження: воно полягає не стільки у виявленні каміння у позапечінкових жовчних протоках, скільки в пошуках прямих і непрямих ознак жовчної гіпертензії. Розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, збільшення діаметру загальної печінкової і жовчної проток є важливими ознаками порушення відтоку жовчі. Виявлення цих ознак вимагає проведення додаткових досліджень для уточнення причини холестазу.

Можливість ультразвукового моніторингу дає змогу спостерігати за характером запального процесу, ефективністю консервативного лікування з метою прогнозувати подальший перебіг захворювання і визначити покази до оперативного втручання.

2. Для діагностики механічної жовтяниці крім УЗД потрібно проведення рентгеноконтрасних досліджень (ЕРХПГ або інтраопераційної холеграфії). Ці методи дозволяють також оцінити функціональний стан жовчного міхура і печінкових клітин, що особливо важливо для виявлення обтураційних форм ГХ. Нормальні показники функціонального стану жовчних проток за даними ЕРХПГ дозволяють визначити хворих на ізольовану холецистектомію і не використовувати при цьому рентгеноконтрасних досліджень як до операції, так і під час її. Не контрастований під час дослідження жовчний міхур у 95% хворих вказує на обтураційний характер ураження жовчного міхура.

3. Лапароскопія показана хворим з неясним клінічним діагнозом. При ГХ лапароскопія має високу здатність, що дозволяє, у диференціальній діагностиці запальних захворювань органів черевної порожнини і пухлинних уражень гепатодуоденальної зони. Найбільш часто такі ситуації виникають у випадках приєднання панкреатиту. Лапароскопія дозволяє з’ясувати тяжкість панкреонекрозу, характер перитоніту (асептичний, інфекційний) і визначити хірургічну тактику. Діагностична точність методу складає 94-97%. У ході лапароскопії можна провести пункцію жовчного міхура і виконати пряму холецисто-холангіографію, накласти холецистостому. Застосування лапароскопії протипоказане при крайній тяжкості стану хворого, вираженій серцевій і легеневій недостатності, а також при підозрі на масивний спайковий процес черевної порожнини.

4.ЕРХПГ – найбільш інформативний метод діагностики змін жовчних проток, у тому числі холедохолітіазу, стенозу ВДС і стриктур холедоху. Проведення ЕРХПГ можливо тільки у хворих на ГХ без явищ розповсюдженого перитоніту. Абсолютним показанням до ЕРХПГ є механічна жовтяниця на момент дослідження.

Важливе значення в діагностиці ГХ належить рентгенологічним методам дослідження, серед яких виділяють неконтрасне (оглядова рентгенографія; оглядова рентгенографія з томографією) і контрасне рентгендослідження.

За способами введення рентгенконтрастних речовин виділяють наступні: контрастне дослідження: внутрішньовенне введення (одномоментна холецистохолангіографія, інфузійна холецистохолангіографія); пряме введення (черезшкірна черезпечінкова, лапароскопічна холецистохолангіографія, ЕРХПГ, операційна холецистохолангіографія, операційна черезпечінкова холангіографія).

Диференційний діагноз при ГХ варто проводити з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, сечокам’яною хворобою і пієлонефритом, абсцесом печінки, перфоративною виразкою шлунку і ДПК правобічною плевропневмонією, гострим і хронічним гепатитом.

Лікування. При лікуванні хворих на ГХ найбільш виправданою є активна вичікувальна лікувальна тактика, що передбачає вибір методу та строків операції в залежності від ступеню вираженості запального процесу в жовчному міхурі та ефективності консервативної терапії, наявності ускладнень, супутніх захворювань, віку, конкретних умов виконання операції та передбачає виділення трьох клінічних груп: екстрених, термінових і відстрочених оперативних втручань.

Екстреними є операції, що виконуються за життєвими показаннями одразу після надходження хворого до стаціонару, після 2-3 годинної передопераційної підготовки та обстеження. Екстрені операції виконуються у хворих з клінікою розповсюдженого перитоніту.

До термінових операцій відносять всі інші операції, що виконуються після курсу інтенсивної терапії протягом 12-72 годин з моменту надходження в стаціонар – хворі з деструктивними формами ГХ і місцевим перитонітом.

У більшості хворих консервативні заходи приводять до стабілізації запального процесу та його регресії. Потім ці хворі підлягають всебічному обстеженню та оперативному лікуванню на 7-14 добу (відстрочені операції).

Тактична задача хірурга для хворих з атиповою симптоматикою ГХ є динамічне спостереження, зняття больового синдрому, ретельне обстеження протягом 5 днів, а потім хірургічне лікування за показаннями.

Раніше перевага віддавалась відстроченим операціям. В даний час сучасні технології до мінімуму скоротили діагностичний період, значно розширили арсенал хірургічних втручань і дозволяють використовувати активну лікувальну тактику в більшості хворих на ГХ. Активна лікувальна тактика повинна застосовуватися при всіх деструктивних формах ГХ, що протікає з ознаками гнійної інтоксикації або перитоніту. Очікувальна лікувальна тактика показана тільки при катаральній формі ГХ, що у разі проведеної консервативної терапії в більшості випадків вдається блокувати запальний процес.

Необхідність застосування активної лікувальної тактики при ГХ обумовлена: по-перше, тим, що морфологічні зміни в жовчному міхурі, обумовлені запальним процесом, ніколи безслідно не зникають і призводять до розвитку численних ускладнень; по-друге, тим, що при проведеній інфузійно-медикаментозної терапії поліпшення стану хворого не завжди є відображенням “зворотності” запального процесу. На практиці існують спостереження, коли, не дивлячись на інфузійну та протизапальну терапію, включаючи антибіотики, при клінічному поліпшенні стану хворого, розвивається гангрена або перфорація жовчного міхура.

Питання про вибір тактики лікування хворого з ГХ у даний час повинно вирішуватися вже з перших годин перебування в стаціонарі (з моменту підтвердження клінічного діагнозу ультразвуковим чи лапароскопічним методами). Однак операція виконується в різні терміни з моменту госпіталізації.

Доопераційний період перебування в стаціонарі використовується для проведення інтенсивної терапії, тривалість якої залежить від категорії тяжкості стану хворого. Передопераційна підготовка повинна підлягати тактичній схемі: стабілізація гемодинамічних розладів, ліквідація дихальних порушень, профілактика печінково-ниркової недостатності, боротьба з шлунково-кишковим парезом, превентивна антибактеріальна профілактика і терапія. У хворих, що оперуються за життєвими показами, передопераційна підготовка проводиться у відділенні реанімації, в інших випадках до операції хворих готують у хірургічному відділенні.

Особливої уваги потребують хворі з жовтяницею. Їм необхідно проводити інтенсивну терапію по попередженню печінково-ниркової недостатності. Паралельно застосовуються засоби, що стимулюють регенерацію печінкових клітин (великі дози вітаміну С та В₁₂), препарати що посилюють синтез білка (амінокислотні суміші, анаболічні гормони), зменшують жирову інфільтрацію печінки (ліпоєва кислота). Важливе місце в лікуванні належить боротьбі з аміачною інтоксикацією (глютамінова кислота). Покращення кровопостачання печінки досягається введенням нікотинової кислоти, компаламіну, реосорбілакту, сорбілакту. Відповідну увагу повинно приділяти стану згортальної системи крові. Механічна жовтяниця в поєднанні з холангітом чи без нього, обумовлена холедохолітіазом, є абсолютним показанням до ЕПСТ, при необхідності доповнюється видаленням конкрементів за допомогою петлі або кошика Дорміа, назобіліарним дренуванням загальної жовчної протоки, ультразвуковою чи лазерною літотріпсією.

При умовно задовільному стані хворого є можливість провести оперативне лікування в перші 6-12 годин з моменту надходження в стаціонар після передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію метаболічних порушень. Тяжкий стан хворого вимагає більш інтенсивної і тривалої передопераційної підготовки від 12 до 48 годин. Прогнозування наслідків хірургічних втручань по комплексній оцінці стану хворих на основі факторів операційно-анестезіологічного ризику дозволяє з високим ступенем точності виділити групу хворих з ймовірністю несприятливого результату хірургічного втручання. Як правило, це хворі літнього і старечого віку з множинними тяжкими супутніми захворюваннями, що можуть не перенести холецистектомію в гострій стадії захворювання при будь-якому варіанті хірургічної тактики. Ключем для рішення цієї проблеми є методика лікування у два етапи: перший етап – під контролем лапароскопу чи УЗД виконується мікро-холецистостома з одночасною або пролонгованою декомпресією і санацією жовчного міхура. Усунення провідного патогенетичного фактору гострого деструктивного холециститу – підвищеного внутрішньоміхурового тиску – дозволяє зменшити клінічні і запальні прояви хвороби, підготувати хворого до другого радикального етапу хірургічного лікування – холецистектомії. Двоетапний метод лікування дозволяє значно зменшити післяопераційну летальність хворих з підвищеним ризиком. Однак метод має і ряд недоліків, головними з яких варто вважати тривале перебування в стаціонарі, низька якість життя хворого у випадку утворення функціонуючої жовчної нориці.

У випадку ураження позапечінкових жовчних шляхів з явищами жовтяниці необхідно дотримуватись принципів усунення жовтяниці до оперативного втручання, якщо характер захворювання не вимагає екстреної операції (гангренозний холецистит із проривом, а також розповсюджений перитоніт). Для осіб з жовтяницею, якщо вона не викликана гнійним холангітом, втручання виконується в строки не пізніше 10 днів від її виникнення.

Індивідуального підходу потребують хворі з паравезікальним інфільтратом. Їм потрібна комплексна протизапальна терапія та хірургічне втручання через 20-30 днів, якщо тільки не буде абсцедування.

М.М. Маліновський та Е.О. Решетніков (1984), додержуючись диференційованого підходу до визначення показань до хірургічного лікування виділяють хворих з камінням в жовчному міхурі, яким показана операція в плановому порядку через 1-3 місяці:

1-ша група - з частими приступами печінкової кольки чи з відключеним жовчним міхуром.

2-га група - з невираженими симптомами хронічного калькульозного холециститу.

3-тя група - без клінічних проявів, але з порушенням функцій жовчного міхура та запаленням його стінки.

4-та група - без клініко-лабораторних проявів жовчнокам’яної хвороби з наявністю дрібних (менше 1 мм) камінців.

5-та група - з поодинокими (діаметром 1 см) вільно плаваючим камінням без клінічних проявів.

Визначається наступна черговість та терміновість планової санації. В першу чергу оперативному лікуванню підлягають хворі 1-ї та 2-ї групи, в другу чергу - хворі 3-ї та 4-ї групи. У хворих 5-ї групи, особливо похилого віку, слід утриматися від операції.

Хірургічне лікування і види хірургічних втручань. В арсеналі хірурга є різні методи оперування ГХ. Сьогодні визначені три основні технології: традиційна холецистоктомія (ХЕ) із серединного чи косого лапаротомного доступу, при необхідності доповнюється втручанням на протоках; відеолапароскопічна ХЕ; ХЕ з міні-лапаротомного доступу з використанням комплекту інструментів “Міні-асистент”.

Традіційна ХЕ з моменту першого застосування в 1882 р. (C. Langen-buch) аж до сьогодення залишається єдиним ефективним методом лікування ГХ. Техніка операції за ці роки досягла своєї досконалості. Показання – будь-які форми ГХ, що вимагають оперативного лікування. Знеболювання – багатокомпонентна ендотрахеальна анестезія. Доступи – верхня серединна лапаротомія, косопоперечні і косі підреберні розрізи Кохера і Федорова. При цьому здійснюється широкий доступ до жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів, печінці, підшлунковій залозі, ДПК. Здійснюються всі методи інтраопераційної ревізії позапечінкових жовчних шляхів, включаючи інтраопераційну холангіографію, інтраопераційне ультразвукове дослідження; інтраопераційну холедохоскопію.

Традиційна ХЕ в сполученні із широким лапаротомним доступом – найбільш адекватне хірургічне втручання у хворих із супутнім дифузним і розповсюдженим перитонітом.

Традиційну ХЕ виконують трьома способами - від шийки (ретроградна), від дна (антеградна) і атипова ХЕ (з попереднім розтином стінки жовчного міхура).

Ретроградна субсерозна ХЕ передбачає розтинання очеревини в області шийки жовчного міхура. Потім приступають до обережного виділення міхурового протоку. Препарковка в цій області повинна вестися з таким розрахунком, щоб виразно бачити міхуровий, частину печінкового й загального жовчного протока й розташовану тут міхурову артерію (трикутник Кало). Виділений міхуровий проток перетинають в 0,3-0,5 см від холедоху та лігірують. Міхурова артерія оголяється, лігується і перетинається. Очеревина підсікається в 1 см від ложа міхура й підтягуванням за шийку виділяється міхур тупим чи гострим шляхом. Ложе ушивається кетгутом.

Коли в підпечінковому просторі має місто спайково-інфільтративний процес, виконують ХЕ антеградним способом, а в складних випадках необхідно використовувати атиповий спосіб видалення жовчного міхура.

Серед атипових ХЕ слід назвати ще субсерозну ХЕ, запропоновану Дуайеном в 1892 році, її виконують в тих випадках коли неможливо відділити стінку жовчного міхура від ДПК.

Черезпечінкову ХЕ в 1957 році запропонував Мірізі, коли для видалення жовчного міхура потрібно розтинати паренхиму печінки.

В 1900 році Мейо запропонував часткову ХЕ. З 1923 року її пропагандував Прібрам і зараз її називають його ім’ям. При цій операції розтинають жовчний міхур від шийки до дна, спорожнюють його, після чого зашивають розріз ввернутою в середину серозною оболонкою.

Недоліки традиційної ХЕ – операційна травма середньої тяжкості, що веде до розвитку катаболічної фази післяопераційного періоду, парезу кишечника, порушенням функції зовнішнього дихання, обмеженню фізичної активності хворого. Значна травма передньої черевної стінки (при деяких варіантах доступу – порушення кровопостачання та іннервації м’язів передньої черевної стінки), значне число раневих ускладнень (зокрема, післяопераційних вентральних гриж); істотний косметичний дефект; тривалий післяопераційний період.

Відеолапароскопічна ХЕ – сучасний, малотравматичний метод хірургічного втручання.

Відеолапароскопічна ХЕ використовується для виконання термінових, відстрочених та планових оперативних втручань за показами, що і традиційні операції. На даний час їх використання обмежено випадками розповсюдженого перитоніту та необхідністю виконання маніпуляцій на жовчних шляхах. Протипоказаннями є також виражені серцево-легеневі порушення; порушення згортання крові; запальні зміни передньої черевної стінки; пізні терміни вагітності; перенесені операції на верхньому поверсі черевної порожнини. У ході виконання віеолапароскопічної ХЕ може виникнути необхідність у переході до традиційного оперативного доступу (конверсії). До таких операцій найчастіше переходять у випадку виявлення запального інфільтрату, щільних зрощень, внутрішніх нориць, неясності розташування анатомічних структур, неможливості виконання холедохолітотомії, виникнення інтраопераційних ускладнень (пошкодження судин черевної стінки, кровотеча з міхурової артерії, перфорації порожнистого органу, пошкодження загального печінкового і загального жовчного протоків тощо), усунення яких не можливе у ході лапароскопічної операції. Основними ускладненнями ВХЕ є: пошкодження судин і кровотечі, травма порожнистих та паренхіматозних органів, травма жовчних протоків.

Методом вибору у хворих на ГХ є ХЕ з міні-лапаротомного доступу .

Основу розробленого з цією метою комплекту інструментів “Міні-асистент” складають кільцеподібний ранорозширювач, набір змінних гачків-дзеркал, система освітлення і спеціальні хірургічні інструменти. Конструктивні особливості застосування інструментів (затискачів, ножиців, пінцетів, дисекторів, качанів для зав’язування лігатур у глибині рани тощо) розроблені з урахуванням особливостей осі операційної дії і мають додаткові вигини. За допомогою комплекту інструментів “Міні-асистент” можна при розрізі черевної стінки довжиною 3-5 см у підпечінковому просторі забезпечити зону операційної дії, достатню для виконання холецистектомії і втручань на жовчних протоках.

Протипоказання до ХЕ з міні-лапаротомного доступу : необхідність ревізії органів черевної порожнини; розповсюдженний перитоніт.

Переваги ХЕ з міні-лапаротомного дрступу: мінімальна травма передньої черевної стінки; адекватний доступ до жовчного міхура, загальної печінкової жовчної протоки; можливість виконання втручання у пацієнтів, у яких раніше були операції на черевній порожнині; відсутність пневмоперітонеуму; порівняно невисока вартість устаткування; прямий візуальний контроль і застосування традиційних прийомів хірургічної дисекції тканин, що дозволяють відносно безпечно маніпулювати в умовах вираженого інфільтрату; відмежування операційного простору від вільної черевної порожнини дозволяє цілком спорожнити жовчний міхур і не боятися його перфорації під час операції.

Повне спорожнювання міхура і видалення великих конкрементів з його шийки значно полегшує доступ до трикутника Кало; жовчний міхур виділяється від дна; можливе проведення інтраопераційної ревізії позапечінкових жовчних проток практично при всіх клінічних формах калькульозного холециститу. Близько 60% хворих на ГХ можуть бути оперовані міні-лапаротомним доступом.

Підпечінковий простір після любої ХЕ в області кукси міхурового протоку, як правило, дренується ПХВ-трубкою з кількома отворами на кінці або двопросвітним дренажем. Дренування черевної порожнини після холецистектомії обов’язково при всіх формах гнійного запалення жовчного міхура. За даними О.О.Шалімова (1993), введення 2-3 трубчастих дренажів і активне промивання підпечінкового простору при деструктивних формах ГХ надійніше зменшує прогресування перитоніту, ніж спроба відмежуватися від черевної порожнини тампонуванням.

Для вибору адекватного методу хірургічного лікування в печінкових жовчних шляхах необхідно дослідити прохідність жовчовивідних шляхів.

Розрізняються наступні методи дослідження прохідності жовчовивідних шляхів: інтраопераційна холангіографія, інтраопераційна ендоскопічна холедохоскопія, зондування жовчних протоків.

Зараз для зондування використовують набір гнучких металічних зондів Доліотті або еластичний зонд Фогерті.

Розрізняють наступні показання до зондування жовчних протоків: розширення холедоху більше 10 мм, дрібне каміння в жовчному міхурі, плаваюче каміння, замазкоподібна жовч, рубцеві зміни стінки холедоху, підозра на будь-яку непрохідність в області великого дуоденального сосочка, жовтяниця в анамнезі.

Встановлення діагнозу холедохолітіаза є показанням до видалення каміння з протоку, яке може бути здійснено шляхом оперативної холедохолітотомії чи методом ендоскопічної папілотомії з послідуючою екстракцією каміння.

Питання про необхідність холедохотомії повинно вирішуватися в кожному окремому випадку індивідуально. При цьому в першу чергу враховуються дані анамнезу (жовтяниці), доопераційних методів дослідження, і, в першу чергу, ретроградної холангіографії, а також дані ряду операційних досліджень: огляду, пальпації позапечінкових проток, холангіографії, зондування протоків з пальпаторним їх дослідженням.

Показаннями до зовнішнього дренування загального жовчного протоку є: гнійний холангіт; гострий панкреатит, наявність в холедосі каламутної жовчі; дрібне каміння та замазкоподібна жовч, не усунута перепона в дистальному відділі загального жовчного протока; жовтяниця обумовлена холедохолітіазом, панкреатитом, холангітом.

Розрізняють Т-подібне дренування за Кером, дренування за Holsted, за Holsted-Піковському або О.О. Вішневському.

В зв’язку з широким розвитком лапароскопічної і ендоскопічної техніки в останні роки значно змінився підхід до хірургічного ліування навіть ускладнених форм ГХ. В спеціалізованих хірургічних стаціонарах, де є лапароскопічна і необхідна ендоскопічна техніка, хворим з гострим калькульозним холециститом, що ускладнений холедохолітіазом і механічною жовтяницею, спочатку виконують ЕРПХГ і, якщо є можливість, то видаляють камінці із холедоху, після чого виконується лапароскопічна ХЕ. Такі оперативні втручання хворі переносять значно легше ніж відкриті ХЕ. Також можливе дренування холедоху лапароскопічним шляхом.

Антибактеріальна терапія при хірургічній інфекції жовчовивідних шляхів. Для антибактеріальної терапії варто використовувати препарати, що здатні діяти проти етіологічних мікроорганізмів і добре проникати в жовч. При цьому варто мати на увазі, що при обтурації жовчних шляхів навантаження антибіотиками не є ефективним. Це є додатковим аргументом на користь хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу. Антибіотики не можуть обмежити деструктивний процес у жовчному міхурі. Тому у більшості хворих ГХ необхідне застосування антибіотиків тільки на операційному столі для інтраопераційної профілактики гнійно-запальних ускладнень і продовжувати їх введення з тією ж метою в післяопераційному періоді. У хворих з високим операційним ризиком використовують антибіотики в програмі консервативного лікування ГХ для блокування дисемінації інфекції і розвитку системної запальної реакції. Препаратами вибору є: цефтріаксон 2-4 г/доб + метронідазол 1,5-2 г/доб; ампіцілін/сульбактам 6 г/доб + метронідазол 1,5-2 м/доб; амоксіцилін/клавуланат 3,6-4,8 г/доб. До альтернативного режиму можна віднести: гентаміцін або тобраміцін 3 мг/кг у добу + ампіцілін 4 г/доб + метронідазол 1,5-2 г/доб, цефепім 4 г/доб + метронідазол 1,5-2 г/доб, фторхінолони (ципрофлоксацин 400-800 мг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г/доб.

Післяопераційний період. Особливості ведення післяопераційного періоду залежать від обсягу операції, загального стану хворого та наявності ускладнень.

Після традиційної ХЕ хворим на протязі трьох діб проводиться комплексна інфузійна терапія, яка вміщує розчини глюкози, білкові препарати, сольові розчини, препарати з осмотичною та реологічною дією – реосорбілакт, сорбілакт та інші. Проводиться симптоматична, знеболююча антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

При неускладненому перебігу післяопераційного періоду дренаж з підпечінкового простору видаляється на 2-3 добу після операції, якщо виділень по ньому немає. Шви видаляються на 7-8 добу в залежності від комплекції пацієнта.

При наявності зовнішнього дренажу жовчовивідних шляхів на 10-12 добу після операції виконується фістулографія і при відсутності патології проток, їх вільної прохідності, починається дренування дренажу шляхом його періодичного перетискання. На 12-14 добу дренаж видаляється (якщо після перетискання на протязі доби у хворого не виникає неприємних відчуттів).

Якщо при фістулографії виявляється конкремент, або стеноз термінальної частини холедоху, дренаж не видаляють. Хворому виконують ЕРХПГ, уточнюють локалізацію і видаляють каміння.

При виконанні лапароскопічної ХЕ обсяг лікувальних заходів та термін перебування у стаціонарі значно менше. Інфузійна терапія проводиться на протязі 1-2 діб. При неускладненому періоді на другу добу хворі починають самостійно ходити, видаляється дренаж з підпечінкового простору. На 3-4 добу хворі можуть бути виписані, шви знімаються амбулаторно на 6-7 добу.

Післяопераційні ускладнення. Перебіг післяопераційного періоду після операції з приводу ГХ залежить від характеру втручання та його технічного виконання. Всі ускладнення можна поділити на дві групи: що виникають під час операції та ті, що виникають в післяопераційному періоді.

Серед ускладнень, що виникають під час операції, виділяють відрив чи пошкодження міхурової артерії, пошкодження воротної вени, пошкодження загальної печінкової протоки, пошкодження дванадцятипалої чи ободової кишки. В останні роки з’явились відомості про пошкодження електричним струмом шкіри, полих та паренхіматозних органів.

До ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді, відносяться жовчний та інший перитоніт, внутрішьочеревна кровотеча, зовнішня жовчна нориця, абсцес черевної порожнини, механічна жовтяниця. У віддаленому періоді інколи спостерігається постхолецистектомічний синдром.

Військово-лікарська експертиза.Згідно положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України, хворі на холецистит оглядаються за статтею 55 та 58 (стан після оперативного втручання).

Огляд проводиться за пунктами “а”, “б” в залежності від тяжкості перебігу хвороби, наявності ускладнень та наслідків лікування.

Пункт “а” – хворі зі значними порушеннями функцій. Всі категорії військовослужбовців непридатні до військової служби зі зняттям з військового обліку.

До пункту “а” належать: хронічні рецидивні холецистити, холангіти з тяжкими та тривалими перебігами загострень, які потребують повторного стаціонарного лікування хворого та супроводжуються жовтяницею після незадовільних результатів лікування, а також стан після накладання біліодигистивних анастомозів; ускладнення після хірургічного лікування (жовчні, панкреатичні нориці та інші).

Пункт “б” – хворі з помірним порушенням функцій. Солдати, матроси, сержанти, старшини - непридатні до військової служби у мирний час, обмежено здатні у воєнний час. Для офіцерів, прапорщиків, мічманів, військовослужбовців-жінок придатність до військової служби за військовою спеціальністю визначається індивідуально. Після оперативного втручання надається відпустка за хворобою з наступним проведенням ВЛЕ за ст. 55 для визначення ступеню придатності до військової служби.

До пункту “б” відносяться хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються частими (два та більше разів на рік) загостреннями; хронічні холецистити (у тому числі – калькульозні), холангіти.

Таким чином, успіх хірургічного лікування хворих з гострим холециститом залежить від своєчасно, правильно вибраної хірургічної тактики, повноцінності видалення осередку запалення, правильного вибору способу дренування жовчновивідних шляхів та профілактики як інтраопераційних, так і післяопераційних ускладнень.