Механічна жовтяниця.

Механічна жовтяниця (МЖ) – є ускладненням патологічних станів, при яких відбувається порушення відтоку жовчі по жовчовивідних шляхах у ДПК.

Серед причин механічної жовтяниці на першому місці знаходиться холедохолітіаз (35-40%), на другому місці - рак голівки ПЗ (30-35%), на третьому місці - рак позапечінкових жовчних протоків (10-12%), потім рак фатерового сосочка (1-2%). Більш рідкими причинами є постравматичні стриктури холедоху.

Розрізняють підпечінкову МЖ (при цьому виникає блок позапечінкових жовчних проток) і внутрішньопечінкову МЖ (стиснення в паренхімі печінки магістральних жовчних проток).

За етіологічним принципом виділяють.

1. Вроджені пороки жовчних протоків.

2. Доброякісні захворювання жовчних шляхів і ПЗ, які етіологічно зв'язані з ЖКХ (камені жовчних протоків, рубцеві стриктури дистального відділу жовчних протоків і стеноз ВДС, індуративний панкреатит, панкреатосклероз, холангіт).

3. Стриктури магістральних жовчних проток, що розвиваються в результаті операційної травми.

4.Первинні і вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатопанкреатобіліорної зони.

5. Паразитарні захворювання печінки і жовчних протоків.

МЖ при калькульозному холециститі найчастіше викликають камені жовчних проток, рубцевий стеноз ВДС (25%) та індуративний панкреатит, що здавлює дистальний відділ загальної жовчної протоки. Розвитку стенозу ВДС при ЖКХ сприяє відходженя піску і дрібних жовчних каменів із жовчної протоки в ДПК, що викликає травму слизової оболонки в області ВДС і розвиток запального процесу, наслідком якого є утворення рубцевої тканини.

У деяких випадках стеноз ВДС призводить до порушення відтоку не тільки жовчі, а і панкреатичного соку, що служить причиною застою секрету в протоці підшлункової залози, і як наслідок цього, розвивається гострий панкреатит. Панкреатит у свою чергу може в подальшому бути причиною непрохідності жовчної протоки (холецистопанкреатит).

Конкременти в жовчно-вивідні шляхи попадають із жовчного міхура через міхурову протоку під час одного із нападів печінкової коліки. Камінь із шийки жовчного міхура може мігрувати в просвіт позапечінкової жовчної протоки (ПЖП) в результаті розвитку некротичних змін у стінці шийки міхура й утворення міхуро-холедохіальної нориці (синдром Міріззи). Однак у ряді випадків конкремент залишається в просвіті холедоху, створюючи тим самим вентильний ефект із періодичною появою жовтяниці.

Локалізація конкрементів у ПЖП відмічається в 60-70% усіх спостережень, у 5-10% хворих - у внутрішньопечінкових жовчних протоках і в 15 – 25% випадків - у ВДС.

Причиною виникнення жовтяниці при холедохолітазі може бути холангіт.

Жовтяниця може бути наслідком навколохоледохіального лімфаденіту, первинного склерозуючого холангіту, глистной інвазії, гемобілії, а також може виникнути при запальних процесах - навколоміхуровому інфільтраті; холангіті, що нерідко супроводжує ГХ.

Посттравматичністриктури ПЖП звично виникають у випадках пошкодження протоки при травмі живота, або ятрогенно під час операції або при виконанні діагностичних маніпуляцій.

Слід розрізняти високі стриктури – правої або лівої печінкової протоки, загальної печінкової протоки, і низькі – стриктури холедоху. Стриктури можуть бути обмеженими, що займають невелику ділянку в протоки, і поширеними, які викликають деформацію і зміни протоки на значному протязі.

Найчастіше причиною механічної жовтяниці серед пухлин гепатопанкреатобіліарної зони є рак голівки ПЗ або ВДС. Рідше пухлинний процес локалізується в магістральних жовчних протоках і жовчному міхурі. Пухлини печінки і внутрішньопечінкових жовчних проток, як причина механічної жовтяниці зустрічається рідко.

Хворі з жовтяницею відносяться до категорії найбільш складних у діагностичному відношенні, оскільки з подібними симптомами спостерігається велика група захворювань різного походження.

Клініка. Клінічна картина МЖ при калькульозному холециститі надзвичайно різноманітна, що пояснюється існуванням різних причин, які викликають обтурацію жовчних проток, тяжкістю і тривалістю жовтяниці, повнотою обтурації (повна, часткова), а також нерідким поєднанням обтураційного холестазу з гострим панкреатитом, гнійним холангітом. При всій різноманітності клінічної симптоматики калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, виявляється ряд особливостей, що дозволяє виділити наступні форми цього захворювання: жовтушно-больова, жовтушно-панкреотична, жовтушно-холецистична, жовтушно-безбольова і жовтушно-септична.

Жовтушно-больова форма – це найбільш часта форма клінічного прояву не пухлинних уражень жовчних проток, ускладнених МЖ.

Основними клінічними симптомами її є біль, нудота, блювота, лихоманка і жовтяниця. Біль при цій клінічній формі захворювання виникає раптово і носить характер печінкової коліки. Біль надзвичайно інтенсивний, локалізується в правому підребер'ї і епігастральній ділянці, спостерігається іррадіація болю у праву лопатку, плече або поперек. Напад печінкової кольки триває кілька хвилин, годин, а іноді буває затяжним і продовжується більше доби. Надмірно інтенсивні болі в животі, найбільш характерні для закупорки каменем ВДС і преампулярного відділу жовчних проток за рахунок раптової гіпертензії і розтягання жовчних проток, а також травмою ВДС і вираженим спазмом його м'язового сфінктера. Нудота і блювота часто спостерігаються під час нападу печінкової кольки. Блювота носить рефлекторний характер і буває одно- або дворазовою і вкрай рідко - багаторазовою. Характерно підвищення температури тіла до 38-39°С і різкий озноб, що виникає під час нападу. Лихоманка й озноб виявляються в більшості хворих і припиняються негайно після проходження нападу. Жовтяниця – найбільш яскравий і постійний симптом захворювання. Вона з'являється через 12-24 години після стихання больового нападу. У більшості випадків жовтяниця склер і шкіри приймає стійкий і прогресуючий характер, причому найчастіше це спостерігається при каменях дистального відділу загальної жовчної протоки або фіксацією каменю в ВДС. Після больового нападу стан хворих залишається задовільним. У більшості хворих жовчний міхур не пальпується, а печінка не збільшена. Симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвского-Мюсі – при цій клінічній формі негативні.

Жовтушно-панкреатична форма найбільш характерна для обтурації каменем або рубцевого звуження ВДС на фоні ГП. Інколи спостерігається при протяжній стриктурі дистального відділу загальної жовчної протоки при явищах індуративного панкреатиту. Спільність двох протокових систем визначає симптоматику захворювання, що містить у собі симптоми обтураційноі жовтяниці і ГП. До розвитку ГП веде не тільки рефлюкс жовчі, але і підвищення внутрішньопротокового тиску.

Існує два варіанти прояву калькульозного холецисто-панкреатиту, ускладненого МЖ. При першому варіанті явища ГП виникають негайно після нападу жовчної коліки, і в цьому випадку в клінічній картині захворювання переважають симптоми ГП, що маскують клініку защемленого каменю і стенозу ВДС. При другому варіанті гострий панкреатит виникає після повторного нападу печінкової коліки. У цьому випадку симптоми ГП з'являються на фоні симптомів обтураційної жовтяниці і не маскують їх. Ведучим симптомом цієї форми захворювання є біль, що при першому варіанті перебігу захворювання приймає постійний характер з моменту розвитку нападу, а при другому варіанті - після повторного нападу печінкової кольки. Біль звичайно локалізується у верхній половині живота і носить оперізуючий характер. Він супроводжується нудотою і повторною блювотою. Жовте забарвлення шкіри з'являється через 12-24 години з моменту розвитку нападу. Жовтяниця швидко наростає в інтенсивності, що до деякої міри пов'язано зі стисненням загальної жовчної протоки голівкою ПЗ. У хворих спостерігаються лихоманка, слабкість, сеча набуває темно-бурий відтінок, а кал знебарвлюється. Язик сухий і обкладений. Пальпаторно визначається значна болючість у правому підребер'ї і епігастральній ділянці, а іноді й у лівому підребер'ї. Тут спостерігається локальна напруга м'язів, а при наявності рідини в черевній порожнині виявляється симптом Щоткіна-Блюмберга. Як правило, визначаються симптоми ГП: Воскресенского і Мейо-Робсона. У діагностиці цієї форми калькулезного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, поряд з підвищенням у крові загального білірубіну, за рахунок прямого, підвищується активність ферментів печінки та амілази в крові.

Підставою для виділення жовтушно-холецистичної форми є численні свідчення поєднання ГХ з обтураційним холестазом, причому найчастіше за рахунок холедохолітіазу і стенозу ВДС. Визначальним фактором у її походженні є ГХ, що викликає закупорку загальної жовчної протоки каменем у зв'язку з запальним набряком гепато-дуоденальної зв’язки. Постійними симптомами, крім жовтяниці, гіпертермії і тахікардії, є болі в правому підребер'ї і епігастральноі області, м'язова напруга, позитивні симптоми Щоткина-Блюмберга, Ортнера і Георгієвського-Мюссі. При помірній напрузі м'язів черевної стінки вдається пропальпувати напружений і різко болючий жовчний міхур. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарної формули вліво.

Відмінною рисою безбольової форми є відсутність болю в анамнезі. Жовтяниця з'являється поступово на фоні задовільного стану хворого. Іноді її появі передує короткочасний озноб і підвищення температури тіла до 38-39°С, що може бути пов'язано з загостренням запального процесу в зоні обтурації жовчної протоки. Живіт у хворих залишається м'яким і безболісним, жовчний міхур не пальпуєтся. Печінка збільшується по мірі наростання холестазу.

В основі септичної форми захворювання лежить порушення відтоку жовчі в кишечник у наслідок повної чи частковий обтурації жовчних проток і приєднання вірулентної інфекції. Це швидко приводить до розвитку гнійного холангіту, утворенням абсцесів у печінці і сепсису. Клініка септичної форми захворювання досить яскрава. Захворювання починається гостро з появи сильного болю у правому підребер'ї, який віддає у праву лопатку, плече бо поперекову ділянку. Біль супроводжується нудотою, блювотою і підвищенням температури тіла до 38-39°С. Причому лихоманка і підвищення температури повторюються кілька разів на добу; температура має гектичний характер. Незабаром з'являється жовтяниця шкіри, склер, інтенсивність якої поступово наростає. Загальний стан хворих тяжкий. Хворі апатичні, сонливі, може бути порушення свідомості і дезорієнтація. Пульс до 100-120 за хв. Живіт при пальпації м'який, болючий у правому підребер'ї. Часто печінка збільшується в розмірах. Симптоми подразнення очеревини негативні. При дослідженні крові відзначається підвищення лейкоцитів крові. У біохімічному аналізі крові виявляються гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази. Зменшується діурез. У клінічному аналізі сечі виявляють білок і циліндри. При прогресуванні захворювання наростає гнійна інтоксикація, може розвитися септичний шок, гостра печінкова, ниркова, а також серцева недостатність. Жовтушно-септична форма дає найбільш високу летальність.

Діагностика.Наявність у хворого жовтяниці ставить перед лікарем наступні завдання.

І. Диференціювати механічну жовтяницю від паренхіматозної.

2. Виявити причину механічної непрохідності жовчних шляхів.

3. Встановити рівень і протяжність обтурації жовчних шляхів.

Вирішення цих завдань, як правило, розпочинається із загальноклінічних методів обстеження хворого.

Больовий синдром при механічній жовтяниці частіше зустрічається при жовчно-кам’яній хворобі. При цьому жовтяниця виникає після больового синдрому з нарастаючою інтенсивністью.

Жовтяниця при інфекційному гепатиті, як правило, виявляється через 2 години після підвищення температури тіла, що супроводжується ознобом.

Лабораторні дослідження можуть надати допомогу в проведені диференціального діагнозу між паренхиматозною і механічною природою жовтяниці, а також розмежувати калькульозну і пухлинну етіологію останньої (табл.3).

Таблиця 3

Диференційно-діагностичні ознаки жовтяниць

 

Ознаки	Вид жовтухи
Механічна	Гемолітична	Перенхіматозна
Анамнез	ЖКХ в анамнезі, операції на жовчних протоках, ознаки онкопроцесу.	Наявність гематоло-гічного захворюван-ня, жовтяниці у дитинстві	Інфекційні хвороби, контакт з хворим, гострі чи хронічні інтоксикації
Забарвлення шкіри	Жовто-зелена	Лимонна	Жовто-оранжева
Шкіряний свербіж	Виражений	Відсутній	Відсутній
Больовий синдром	Характерний	Відсутній	Не виражений, тяжкість у підребір’і
Збільшення печінки	Незначне збільшення	Немає	Характерне значне збільшення
Збільшення жовчного міхура	Часто, симптом Курвуаз’є	Немає	Немає
Спленомегалія	Немає	Часто	Може бути
Білірубінемія	Значно виражена за рахунок прямого	Збільшена за рахунок непрямого	Збільшена за рахунок обох фракцій
Уробілінурія	Немає	Характерна	Характерна
Лужна фосфатаза	Підвищена	Не підвищена	Не підвищена
АЛТ,АСТ	Незначне підвищення	Не підвищена	Підвищена

 

З інструментальних методів діагностики в першу чергу слід зазначити УЗД органів черевної порожнини. Застосування цього методу дозволяє не тільки встановити механічний характер жовтяниці, але й етіологічний чинник, ступінь запальних змін гепатобіліарної ділянки або розповсюдження онкологічного процесу.

МЖ жовчно-кам’яної етіології характеризується наступними ехографічними ознаками:

І. Змінами жовчного міхура у вигляді потовщення або ущільнення його стінки, інфільтрації навколоміхурового простору, деформації жовчного міхура. Наявність конкрементів у просвіті жовчного міхура.

2. Збільшення діаметра ПЖП, звивистістю і переривністю його ходу, наявністю конкрементів у просвіті протоки. Ознакою розширення протоки є наближення ширини просвіту протоки до діаметра вени – більше 10 мм.

3. Розширення внутрішньопечінкових жовчних проток (ВЖП).

МЖ панкреатичного генезу разом з описаними вище змінами жовчної протоки характеризується наявністю патологічних змін збоку самої ПЗ, і особливо області її голівки. Ехографічна картина характеризується збільшенням розмірів ПЗ за рахунок набряку, зміною ехогенності паренхіми, нерівністю і розмитістю контурів, розширення більше 2 мм протоки ПЗ.

При пухлинах голівки ПЗ на ехограмах видно збільшення її розмірів, нерівність і деформація контуру, різка зміна акустичної щільності, наявність гіпоехогенного утворення, що стискує інтрапанкреатичну частину холедоху.

Якщо причиною холестазу є кіста ПЗ, то на ехограмі є гідрофільне утворення з чіткими рівними контурами.

Виявлене під час УЗД розширення ВЖП і відсутність розширення діаметра ПЖП примушує думати про локалізацію перешкоди для жовчевідтоку в області воріт печінки.

Ознаками МЖ на ехограмах є збільшення розмірів печінки, однорідна структура і підвищення її ехогеності, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток і гепатікохоледоха, розширення загальної печінкової протоки з одночасним збільшенням жовчного міхура. Ознаками паренхіматозної жовтяниці при УЗД є збільшення печінки, підвищення її ехогеності, відсутність смуги загасання ультразвуку, а також симптом “порожнього жовчного міхура”.

Під контролем УЗД є можливість виконати чрезшкірну пункцію або дренування жовчних проток, холангіографію та зовнішню декомпресію.

Гастродуоденоскопія має велике значення як для діагностики основного захворювання, що викликало обтурацію жовчних проток, так і для оцінки супровідних змін у шлунку і ДПК. Гастродуоденоскопія особливо ефективна у виявленні защемленого каменю і рака ВДС. Діагностика защемленого каменю базується на прямих і непрямих ендоскопічних ознаках захворювання. До прямих ендоскопічних ознак, відноситься візуалізація каменю безпосередньо біля вустя сосочка, захворювання діагностується рідко. Найчастіше діагноз установлюють по непрямих ендоскопічних ознаках: збільшення ВДС у розмірах до 1-1,5 см., вибухання його в просвіт ДПК, появі в слизовій оболонці сосочка крововиливів, гіперемії, набряку, а також ерозій і фібринозного нальоту.

Ендоскопічна діагностика раку ВДС звичайно не викликає труднощів, якщо виявляється поліформна пухлина з горбистою чи вузлуватою поверхнею з багряно-червоним або малиновим кольором. Пухлина буває різних розмірів, вибухає в просвіт кишки й закриває її. При розпаді пухлини виникає контактна кровоточивість. Діагноз раку ВДС підтверджується цитологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Впровадження в медичну практику методу ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ) поліпшило діагностику захворювань органів гепатодуоденальної зони. Абсолютних протипоказань для виконання ЕРХПГ при позапечінковому холестазі не існує і тому при підозрі на обтураційну непрохідність жовчних проток потрібно робити ЕРХПГ, яка установлює причину механічної жовтяниці і рівень обтурації жовчних проток.

У клінічній практиці широкого розповсюдження одержали методи прямого рентгенологічного контрастування внутрішньо - і позапечінкових жовчних проток, які здійснюються різними способами (табл. 4).

Таблиця 4

Способи прямого констрастування жовчно - вивідних шляхів:

 

Антеградне	Ретроградне	Комбіноване
Черезшкірна-черезпечінокова холецистохолангіографія (ЧЧХГ)	Ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХГ)	ЧЧХГ + ЕРХГ
Черезшкірна пункція жовчного міхура під контролем лапароскопа

 

Головним симптомом механічної непрохідності жовчних шляхів різної етіології при холангіографії є розширення просвіту жовчних проток над місцем локалізації зони ураження. Характерною рентгенологічною ознакою каменів жовчних протоків є наявність на фоні їх контрастної тіні поодиноких або численних дефектів накопичення, що проявляється округлими ділянками просвічування по ходу тіні жовчних протоків . Якщо камені повністю блокують просвіт жовчного протоку, то на рентгенограмі контрастований проток має вид меніска.

ЧЧХГ повинна проводиться досвідченими фахівцями. До ЧЧХГ прибігають у випадках, коли дані клініко-лабораторних і інших методів дослідження не дозволяють диференціювати механічну жовтяницю від паренхіматозної; коли не встановлена причина і рівень обтурації позапечінкових жовчних проток, а уточнити характер захворювання методом ЕРХПГ не можливо; якщо у хворих із тривалою закупоркою жовчних проток є виражена холемічна інтоксикація, для усунення якої доцільно поєднати діагностичне дослідження з лікувальними заходами.

При раку голівки ПЗ, ренгеноконтрастна тінь жовчного протоці обривається в дистальному відділі у вигляді нерівної горизонтальної або конічної лінії. Якщо контрастний розчин в жовчну протоку вводитися через ВДС то при ЕРПХГ на рентгенограмах видно тінь нерозширеної жовчної протоки з обривом її в зоні розміщення пухлини.

Метод КТ та магнітно-резонансної томографії є високоінформативним у діагностиці холедохолітіазу, розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток як ознаки обтураційного холестазу, кіст і пухлин печінки, гострого панкреатиту, кістозних утворень підшлункової залози, диференційній діагностиці хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози.

Враховуючи діагностичну інформативність лапароскопії, застосування її доцільне при неясному характері жовтяниці і неможливості диференціювати етіологію жовтяниці механічного характеру. Диференціальна діагностика жовтяниці базується головним чином на візуальній оцінці кольору печінки: зеленувато-коричневе забарвлення печінки з гладкою поверхнею і розширенням жовчних проток указують на жовтяницю обтураціоного походження. Застосування лапароскопії протипоказане при крайній тяжкості загального стану хворого, вираженій серцевій і легеневій недостатності, а також при підозрі на спайковий процес у черевній порожнині.

Дуоденографія (заповнення барієвою сумішшю ДПК, що знаходиться в стані гіпотонії) дозволяє виявити патологічний процес у зоні ВДС, а також в голівці ПЗ.

Прямими рентгенологічними ознаками раку голівки ПЗ є:

-дефект наповнення в низхідному відділі ДПК;

-наявність півтіні пухлини на фоні стиснення складок слизової оболонки кишки.

Непрямими ознаками є:

-ригідність і випрямлення медіального контуру низхідного відділу ДПК;

-нерівність і зазубреність медіального контуру кишки;

-різна ступінь звуження просвіту низхідного відділу кишки.

При підозрі на захворювання ПЗ виникає необхідність у застосуванні радіонуклідного сканування у хворих з механічною жовтяницею непухлинного генезу. Метод використовується як для оцінки ступеню порушень функцій ПЗ так і для виявлення осередків у ній. До основних показань до проведення сцинтіграфії є підозра на індуративний панкреатит, і неможливість виключити рак голівки ПЗ. Вона показано також при неясному характері обтураційної жовтяниці в хворих, яким по тяжкості загального стану не можна провести рентгеноконтрастне дослідження жовчних проток. Оцінку стану ПЗ проводять за загальноприйнятими критеріями: розташуванню, формі, величині й характеру зображення залози, швидкості накопичення радіонукліда, наявності зон з підвищеною чи зниженою активністю. Остаточний висновок про характер ураження залози за результатами проведення сцинтіграфії варто робити тільки після проведення багатофакторного аналізу даних, отриманих при клініко-лабораторному й інших методах дослідження.

Диференційна діагностика різних форм механічної жовтяниці.Діагностика раку ПЗ, особливо при локалізації його в тілі і хвості залози, украй тяжка. Ці труднощі зумовлені заочеревинним розташуванням ПЗ, що ускладнює її обстеження методами, що звичайно застосовуються при дослідженні органів черевної порожнини, спільністю симптоматології (біль, схуднення, диспептичні явища тощо) і відсутністю специфічних функціональних і рентгенологічних методів дослідження. При постановці діагнозу раку ПЗ необхідно проводити диференціальну діагностику з різними захворюваннями і, насамперед зі злоякісними захворюваннями органів черевної порожнини - раком шлунка, печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів, товстої кишки, лівої нирки й інших органів, що можуть дати метастази в лімфатичні вузли воріт і паренхіму печінки, а також із хронічним панкреатитом, цирозом печінки, і, нарешті, із хворобою Боткіна. При наявності різко вираженої жовтяниці, що розвилася при раку голівки ПЗ, необхідно, насамперед, проводити диференціювання з жовтяницею, викликаною закупоркою загальної жовчної протоки каменем. У цих випадках велику роль має ретельний анамнез, з якого зазвичай з'ясовується, що в минулому у хворого були приступи болі, характерні для жовчно-кам'яної хвороби. Інтенсивність жовтяниці, що викликана закупоркою загальної жовчної протоки - так званим вентильним каменем, може бути нападоподібною, на відміну від жовтяниці, обумовленої раком голівки ПЗ. Важливе значення для діагностики в цих випадках має стан жовчного міхура. Симптом Курвуазьє більш характерний для раку голівки ПЗ, чим для жовчнокам’яної хвороби.

Для раку фатерова соска характерна наявність хвилеподібного перебігу жовтяниці на відміну від раку голівки ПЗ, при якому вона носить постійний і прогресуючий характер. Таке коливання в інтенсивності жовтяниці, обумовлене властивістю раку фатерового соска швидше розпадатися. Рак фатерового соска часто супроводжується вторинним холангітом і протікає з лихоманкою і високою температурою. Через велику схильність раку фатерового соска до розпаду при ньому частіше, ніж при раку голівки ПЗ, відзначають наявність крові в дуоденальному вмісті і прихованої крові у випорожненнях. Рак фатерового соска на відміну від раку голівки ПЗ частіше протікає без болю і пізніше дає метастази в інші органи. Для диференціювання цих захворювань велике значення має дослідження панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті. При раку голівки ПЗ внаслідок обтурації панкреатичної протоки пухлиною надходження панкреатичних ферментів в дуоденальний вміст значно менше, ніж при раку фатерового соска

Рак жовчних проток і жовчного міхура зустрічається рідко, і його важко відрізнити від раку голівки ПЗ. Як правило, хворі за хірургічною допомогою звертаються пізно, коли пухлина проростає позапечінкові жовчні протоки і супроводжується механічною жовтяницею. При диференціюванні цих захворювань важлива роль належить холангіографії, а також іншим спеціальним методам дослідження (сцінтіграфія, ангіографія й ін.) і скануванню підшлункової залози. У неясних випадках варто вдатися до КТ або хірургічному втручанню.

Хвороба Боткіна (інфекційний гепатит). Має велике значення епідеміологічний анамнез, оцінка даних клінічних і лабораторних досліджень, а також методи функціонального дослідження печінки і підшлункової залози. Жовтяниця при інфекційному гепатиті іншого фарбування (rubinicterus), чим при раку голівки підшлункової залози, коли вона досить часто набуває темно-зеленуватий відтінок (melasicterus). Жовтяниця при інфекційному гепатиті звичайно не супроводжується повною затримкою виділення жовчі в ДПК і тому реакція на стеркобілін і уробілін у сечі на противагу раку голівки підшлункової залози в більшості випадків при ній буває позитивною. Функціональні проби печінки (тимолова проба, трансамінази та ін.) при інфекційному гепатиті бувають значно підвищені, тоді як при раку голівки ПЗ на початку захворювання ці проби нормальні і тільки в крайніх випадках стають патологічними. Загальна кількість холестерину частіше буває підвищеним при раку голівки залози і нормальним або зниженої при інфекційному гепатиті . При раку голівки ПЗ відзначається тенденція до зниження гемоглобіну і зменшенню кількості еритроцитів; при інфекційному гепатиті звичайно цього не буває, а іноді навіть спостерігається їхнє підвищення. У більшості хворих при раку голівки ПЗ відзначаються прискорена ШОЕ і підвищення лейкоцитів крові, а при інфекційному гепатиті – зниження кількості крові і уповільнена ШОЄ. Порушення вуглеводного обміну (гіперглікемії, чи глюкозурії діабетоїдного типу після навантаження глюкозою) частіше спостерігається при раку ПЗ, чим при хворобі Боткіна.

Особливі труднощі в диференціальній діагностиці спостерігаються при проведенні диференціального діагнозу між раком голівки ПЗ і склерозуючим хронічним панкреатитом, коли останній супроводжується МЖ. Ці труднощі можуть виникнути навіть у хірургів під час операції. У подібних випадках необхідно робити сканування ПЗ, а також за показаннями біопсію, панкреатографію і КТ.

Лікування. Хворі із МЖ або підозрою на неї підлягають екстреній госпіталізації по можливості в багато профільний спеціалізований хірургічний стаціонар, який оснащений ендоскопічною і ультразвуковою технікою і має в штаті кваліфікованих фахівців із досвідом відповідної роботи.

Основним завданням у лікуванні хворих із МЖ є ліквідація холестазу. На сучасному рівні надання хірургічної допомоги слід дотримуватися принципу поетапного лікування, коли на першому етапі досягається ліквідація жовтяниці або зниження рівня білірубіну за допомогою консервативної терапії і малоінвазивних інструментальних методів, а на другому етапі виконується хірургічне втручання, спрямоване на усунення основної причини жовчної гіпертензії. Операції виконуються в різні строки після декомпресії жовчних проток залежно від початкового ступеня тяжкості печінкової недостатності. Такий підхід дозволяє значно зменшити ризик операції і кількість післяопераційних ускладнень.

Всі лікувально-діагностичні заходи з перших діб перебування хворого в стаціонарі проводяться на фоні комплексної консервативної терапії, спрямованої на декомпресію жовчовивідних шляхів, профілактику розвитку печінково-ниркової недостатності. Її компоненти повинні включати масивну інфузійну терапію (до 3 л інфузійних розчинів) із спазмолітичними препаратами, корекцію кислотно-лужного, білкового, електролітного балансу, забезпечення енергетичних потреб організму, антигістамінні препарати, вітаміни, антибіотики, знеболюючі, препарати, що поліпшують реологію крові (реосорбілакт, реополіглюкин), засоби профілактики ерозивно-виразкових уражень ШКТ (ранітідин, квамател, ланзопразол). Використовуються методи інтра- та экстракорпоральної детоксикації.

Серед малоінвазивних інструментальних методів декомпресії жовчовивідних проток в даний час найбільше поширення набули наступні:

- ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія (по можливості із екстракцією конкременту або шунтуванням холедоху);

- черезшкірна черезпечінкова холангіостомія під контролем УЗД;

- черезшкірна мікрохолецистостомія під контролем УЗД;

- відкрита холецистостомія.

Показаннями до ендоскопічної ретроградної папіллосфінктеротомії із холангіографією є наявність жовтяниці доброякісної етіології, підтвердженої на УЗД, КТ або МРТ. У випадках вклиненого конкременту або тубулярного стенозу холедоху метод може виявитися ефективним тільки в його діагностичній компоненті. Вживання даного лікувально-діагностичного методу у пацієнтів із раком голівки ПЗ і ГП може погіршити їх стан за рахунок підвищення жовчної гіпертензії і привести до небажаних наслідків (кровотеча, прогресування печінкової недостатності).

При неможливості виконати ендоскопічну декомпресію і усунути холедохолітіаз (вклинений камінь гепатікохоледоха, складнощі в проведенні стента), показана черезшкірна чрезпечінкова холангіостомія. Даний метод дозволяє під контролем УЗД провести антеградно дренаж до рівня перешкоди, виконати діагностичну холангіографію і тимчасово усунути холестаз.

Якщо вживання перерахованих лікувальних заходів виявилося неефективним або не представлялося можливим виконати їх технічно, показана мікрохолецистостомія під контролем УЗД або звичайним хірургічним способом.

Найскладніший контингент складають пацієнти, у яких малоінвазивними інструментальними методами не вдалося усунути жовчну гіпертензію і хірургічне втручання вимушено виконується на висоті холестазу. Такі хворі підлягають інтенсивній передопераційній підготовці на протязі доби в умовах відділення реанімації із застосуванням всього комплексу інфузійно-трансфузійної і дезінтоксикаційної терапії. Після зазначеної підготовки виконується хірургічне втручання в мінімальному об'ємі, спрямоване тільки на усунення порушеного відтоку жовчі. Перевищення допустимого об'єму операції в даній ситуації надзвичайно небезпечне для життя хворого. Радикальні операції можуть бути виконані в більш пізні строки після усунення явищ печінкової недостатності і поліпшення загального стану хворого.

Операції при МЖ можуть виконуватися як відкритим (через лапаротомію), так і лапароскопічним способом. Вибір способу операції грунтується на наявності відеолапароскопічної техніки і досвіду виконання відповідних хірургічних втручань. При виконанні операції традиційним способом використовуються наступні доступи: верхньо-серединна лапаротомія, косі розрізи в правому підребер'ї (Федорова, Кохера). При необхідності великих реконструктивних операцій для зручності виконання маніпуляцій останніми роками виконують розріз типу “мерседес” або верхній поперечний із перетином обох прямих м'язів живота.

Хірургічні втручання при непрохідності жовчних шляхів пухлинної етіології бувають радикальними і паліативними.

До радикальних операцій на ВДС відносяться ампутація ВДС, економна панкреатогастродуоденальна резекція, панкреатодуоденальна резекція.

Характер паліативних операцій при непрохідності жовчних шляхів залежить від локалізації пухлинного процесу і його протяжності. Головний принцип – створити відтік жовчі із жовчовивідних шляхів, що розміщені вище пухлинного процесу. При цьому відтік жовчі може бути направленим безпосередньо в ШКТ (біліодигестивний анастомоз) або назовні (формування жовчної фістули).

Паліативні операції при раку ПЗ виконують частіше, ніж радикальні, тому що велика кількість пухлин ПЗ при госпіталізації в стаціонар є вже неоперабельні. Паліативні операції спрямовані на усунення перешкоди відтоку жовчі, для чого накладають декомпресивний анастомоз між ШКТ і жовчним міхуром, або загальною жовчною протокою. При дистальній блокаді холедоху накладаються холецистодигестивні співустя – холецистоєюноанастомія або холедохоєюностомія з формуванням ентероентероанастомозу по Брауну. Частіше виконують холецистоєюноанастомоз на виключеній приводячій тонкокишковій петлі із заглушкою за О.О. Шалімовим з додатовим формуванням між кишкового анастомозу за Брауном. Майже 20% пацієнтів має необхідність у повторній операції, що спрямована на відновлення прохідності між шлунком і ДПК, якщо подібну шунтуючу операцію не виконати раніше. Тому під час операції холеходоєюноанастомоз доповнюється накладенням гастроєюноанастомозу. Іноді для ліквідації механічної жовтяниці і забезпечення внутрішнього дренування жовчі використовують чрезшкірно-чрезпечінковий біліарний дренаж, що дозволяє уникнути травматичної операції. Середня тривалість життя пацієнтів з неоперабельними пухлинами складає 6 місяців. Навіть у пацієнтів з операбельними пухлинами ПЗ ефективність оперативного лікування не висока. Тільки 10% пацієнтів після резекції ПЗ живе більше 5 років.

При холедохолітіазі виконується холедохолітотомія. Розрізняють супрадуоденальну холедохотомію, коли жовчна протока розтинається над ДПК, ретродуоденальну холедохолітотомію – розріз просвіту протоки виконується позаду ДПК, і трансдуоденальну папілосфінкеротомію – стінка жовчної протоки розсікається в її дистальному відділі після попереднього розтину просвіту ДПК. Більшість хірургів розсікають стінку жовчної протоки в подовженому напрямі між швами-держалками. Довжина розрізу становить 2-3 см. Видалення каменів із печінково-жовчної протоки і внутрішньопечінкових протоків здійснюється за допомогою щипців Міріззі.

Значні труднощі виникають при видаленні каменя, який розміщений в ампулі ВДС, коли його не вдається змістити в супрадуоденальну частину жовчної протоки. При цьому виконується трансдуоденальна папілосфінкеротомію – ДПК мобілізується за Кохером, у поперечному напрямку ДПК розсікається в ампулі ВДС над каменем, що пальпується і після чого розсікається просвіт ампулярної частини жовчної протоки і видаляється камінь.

Після холедохотомії виникає питання про її завершення. Існує три варіанти: зашивання рани стінки жовчної протоки наглухо з дренуванням останнього через холедохотомічний отвір за Holsted, О.В. Вишневським або Т-подібним дренажем Кера, зашивання рани стінки жовчної протоки з дренуванням просвіту жовчної протоки через куксу міхурової протоки за Holsted-Піковському або формування супрадуоденального холедоходуоденоанастомозу по типу “бік в бік” за методами Фінстереру, Флеркіну або Юрашу при наявності діаметру холедоху більше 15 мм.

При стенозі ВДС застосовується папілосфінктеротомія – роблять мобілізацію ДПК за Кохером. Частіше за все папілосфінктеротомію виконують комбінованим доступом до ВДС. Для цього через холедохотомічний отвір або широку куксу міхурової протоки в дистальному відділі жовчної протоки вводиться зонд Доліотті, і голівка папіла виступає в просвіт ДПК. Стінка останньої під папілою розсікається в поперечному напрямку над голівкою зонду.

Що стосується перспективних методів лікування, то слід зазначити балонну ділятацію сфінктера Одді і різні способи літотріпсії. Балонна ділятація сфінктера Одди проводиться замість ЕПСТ для наступного видалення конкрементів. Способи проведення літотріптора до каменю в холедоху різні: транспапілярній, коли за допомогою дуоденоскопу через ВДС проводиться "бебіскоп" з літотріптором; проведення через ВДС лазеротріптора з інтегруючою оптикою, що автоматично диференціює м'які тканини і камені; черезфістульний із прямим холангіоскопічним контролем; через холедохотомічний чи отвір кукси міхурової протоки під час лапароскопічних втручань.

При поєднанні МЖ з гострим холециститом варто дотримуватися активної тактики, що визначається не тільки наявністю холестазу і холемії, але і приєднанням гнійної інтоксикації. У цих випадках терміни операції залежать від виразності запального процесу в жовчному міхурі і тяжкості перитоніту. При хірургічному лікуванні гострого холециститу одночасно виконуються втручання на позапечінкових жовчних протоках, причому після оцінки характеру патологічного процесу в них.

Таким чином, безпосередні і віддалені результати лікування хворих із МЖ багато в чому залежать від етіології ускладнення – доброякісної або злоякісної, ступеня і тривалості обтурації, початкової тяжкості загального стану хворих. Розвиток сучасних методик діагностики і малоінвазивних способів МЖ і холедохолітіазу дозволив ввести двох етапну схему лікування, успішна реалізація якої зменьшила післяопераційну летальність до 3-5%. Основні зусилля повинні бути спрямовані на ранню діагностику ЖКХ і профілактику розвитку холедохолітіазу і МЖ шляхом своєчасного оперативного лікування в умовах спеціалізованих стаціонарів. При цьому в більшості випадків операції вдається виконати з використанням малоінвазивних технологій.

Підготовка хворих з МЖ включає в себе заходи загального плану, декомпресію жовчних шляхів і детоксикацію організму хворого.

Проведення патогенетично обґрунтованої інфузійно-медикаментозної терапії у хворих з МЖ дозволяє забезпечити сприятливий перебіг післяопераційного періоду і попередити розвиток гострої печінкової, ниркової і серцево-судинної недостатності. Інфузійна терапія повинна бути спрямована на відновлення ОЦК, корекцію КЛР. Дезинтоксикаційним ефектом володіє неогемодез, реополіглюкін, реосорбілакт. Порушення всмоктування вітаміну К перешкоджує синтез протромбіну і сприяє холемічним кровотечам, що робить обов’язковим парантеральне введення вікасолу. Для ліквідації гіпокоагуляції необхідно вводити інгибитори фібрінолізу - амінокапронова кислота, трасілол.

У післяопераційному періоді насамперед потрібно не забувати про порушення білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. Для усунення цих наслідків застосовують білкові препарати.

Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також для стимуляції регенеративних процесів у печінці, підвищення її антитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії необхідно вводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500-1000 мл за добу. Для підвищення ефективності метаболізму глюкози, що внутрішньовенно вводиться, необхідно додавати інсулін. Обов'язковими компонентами терапії при обтураційній жовтяниці є препарати, що покращують стан гепатоцитів і стимулюють процес їх регенерації. Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна містити в собі вітамінотерапію вітамінами групи А, В (В1, В6, В12), С, Е. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на профілактику гнійно-септичних ускладнень з перших діб.

Методи детоксикаційної терапії при печінковій недостатності.

1. Природна детоксикація організму.

2. Штучна детоксикація організму.

Група методів природної детоксикації включає в собі трансфузійну терапію, гемодилюцію і дозований діурез.

До методів штучної детоксикації відносяться гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, екстракорпоральна гемосорбція, екстракорпоральне підключення ізольованої печінки або селезінки.

 

Список літератури