За локалізацією

1. Перфорація виразки шлунка: тіла шлунка (передньої стінки, задньої стінки, малої кривизни, великої кривизни); кардіального відділу (передньої стінки, задньої стінки, малої кривизни, великої кривизни); пілоричного відділу (передньої стінки, задньої стінки).

2. Перфорація виразки ДПК: цибулини ДПК (передньої стінки, задньої стінки); постбульбарного відділу ДПК (передньої стінки, задньої стінки); перфорації пептичної виразки анастомозу.

ІІ. За клінічним перебігом

1. Типова перфорація.

2. Атипова перфорація.

3. Прикрита перфорація.

ІІІ. За патогістологічними ознаками

1. Перфорація хронічної виразки.

2.Перфорація гострої виразки.

ІV. За поєднанням ускладнень

1.Ізольована перфорація.

2.Поєднана перфорація (із кровотечею, стенозом, пенетрацією).

Незважаючи на те, що між виразковою хворобою шлунка і ДПК є значна етіологічна та патофізіологічна відмінність, морфологічні зміни в ділянці виразкового субстрату мають схожу картину.

Для хронічної перфоративної виразки характерними змінами з боку серозної оболонки є виражений набряк стінки шлунка або ДПК, розмір виразки від декількох міліметрів до 2-5 см у діаметрі, щільні краї виразки, явища перигастрита або перидуоденіта. З боку слизової оболонки хронічна виразка являє собою округлий або овальний дефект стінки з рівними краями, щільними на дотик. При кальозній виразці стінка органа хрящевидної консистенції. При гістологічному дослідженні хронічної перфоративної виразки знаходять руйнацію всіх оболонок стінки шлунка або ДПК, розростання грануляційно-рубцевої тканини, площа поширення якої перевищує розмір виразкового дефекту. У стінках виразки спостерігається масивна лейкоцитарна інфільтрація, дегенеративно-дистрофічні зміни в судинах з ознаками важкого порушення мікроциркуляції, деструктивні зміни м'язової оболонки. У прилягаючій слизовій оболонці виявляються ознаки ерозивного периульцерозного гастриту або дуоденіту з вираженими дистрофічними змінами покривно-ямочного епітелію і перебудовою залозистого апарату.

При перфорації гострих гастродуоденальних виразок може бути відсутня типова локалізація. За розмірами виразки не перевищують 0,5-1,0 см, із м'якими краями, частіше бувають множинними. При гістологічному дослідженні відсутня грануляційно-рубцева тканина і характерні зміни кровоносних судин. Якщо в етіології хронічної виразки головним виступає кислотно–пептичний чинник, то гостра виразка є ускладненням основного захворювання (термінальні стани, травматичний або опіковий шоки, інтоксикації, тяжка хронічна патологія, травми, оперативні втручання тощо).

Клініка перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.Перфорація гастродуоденальної виразки наступає раптово, часто на фоні загострення виразкової хвороби. Безпосереднім чинником може служити підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні і кашлі, переповнення шлунка їжею, гостра алкогольна інтоксикація, закрита травма живота.

При уважному вивченні анамнезу більш як 90% хворих відзначають преморбідний період, що проявляється посиленням болю у животі, нудотою, блювотою, закріпами, появою субфебрильної температури тіла, ознобами.

У деяких хворих виразковий анамнез відсутній, перфорація наступає серед повного здоров'я - перфорація "німої" виразки, частота якої коливається в межах 8-10% випадків.

Всі ознаки перфоративної виразки А. Мондор (1938) розділив.

1. Головні симптоми - виразковий анамнез, біль, напруга черевної стінки.

2. Допоміжні симптоми - функціональні (блювота, затримка стільця і газів, спрага), фізикальні (що виявляються при огляді, пальпації, перкусії, аускультації) і загальні (пульс, дихання, температура тіла).

Головною ознакою перфорації виразки у вільну черевну порожнину є раптовий різкий біль у животі. У момент перфорації біль локалізується в епігастральній ділянці, розповсюджуючись надалі униз по правому або лівому фланку живота, відповідно поширенню шлунково-дуоденального вмісту в черевній порожнині, охоплюючи, остаточно весь живіт. Іноді біль іррадіює в ділянку ключиці або лопатки (симптом Елекера), у праву - при перфорації пілородуоденальної виразки, у ліву - при перфорації склепіння і тіла шлунка. Іррадіація болю носить рефлекторний характер - рефлекс із закінчень діафрагмального нерва в діафрагмі на чутливі нерви надпліччя: nn. supraclavicularеs et nn. supraocromiales. При накопиченні шлунково-дуоденального вмісту в порожнині малого таза в рідкісних випадках може спостерігатися іррадіація болю у статеві органи.

Напруга м'язів передньої черевної стінки - другий головний симптом перфоративної виразки. При огляді визначається ладдєвидно утягнений живіт, що не приймає участь в акті дихання, із чітким рельєфом прямих м'язів. При сильному скороченні прямих м'язів живота визначається симптом Дзбановского-Чугаєва - виражені поперечні борозни в місцях сухожильних перемичок. Пальпаторно можна встановити виражену тонічну напругу - "дошкоподібний" живіт. Напруга м'язів може бути відсутньою у виснажених хворих, у старців з атрофічною черевною стінкою та у людей із зайвою вагою.

Третім головним симптомом перфоративної виразки є виразковий анамнез. Докладне опитування хворого дозволяє виявити наявність "шлункових" скарг, наявність виразкової хвороби з визначенням характеру її перебігу і локалізацію виразки.

Отримані дані важливі як для постановки діагнозу, так і для вибору методу хірургічного лікування. Проте відсутність анамнестичних даних не виключає перфоративної виразки.

До допоміжних функціональних симптомів відносяться блювання, затримка стільця і газів, сильна спрага. При перфоративній виразці може спостерігатися раннє і пізнє блювання. Раннє блювання наступає відразу після перфорації і носить рефлекторний характер. Блювотні маси не значні за об‘ємом, містять залишки їжі, іноді жовч, слиз. Пізнє блювання виникає в стадії перитоніту і супроводжується виділенням великої кількості ШКТ. Затримка стільця і газів - майже постійна ознака перфоративної виразки, як слідство рефлекторного парезу шлунково-кишкового тракту. Хворих із перфоративною виразкою нерідко турбує сильна спрага, при цьому слизова оболонка ротової порожнини і губ стає сухою і грубою.

До допоміжних загальних симптомів відноситься характер пульсу, дихання і температура тіла. Відразу після перфорації різко погіршується загальний стан хворого. Частота пульсу змінюється в залежності від тривалості захворювання, наявності шоку і тяжкості ендогенної інтоксикації. У перші 6 годин із моменту перфорації в кожного четвертого хворого може спостерігатися брадикардія (вагусний пульс) унаслідок подразнення блукаючого нерва шлунково-дуоденальним вмістом. Однією з постійних ознак перфоративної виразки є порушення дихання. Воно стає поверхневим, переривчастим, частим. Температурна реакція залежить від часу, що пройшов із моменту перфорації. За звичай її підвищення спостерігається в пізніх стадіях при прогресуванні перитоніту.

Клініка перфорації виразки у вільну черевну порожнину.Перфорація гастродуоденальної виразки у вільну черевну порожнину спостерігається в 96% випадків. У процесі розвитку клінічної картини перфоративної виразки умовно виділяється три періоди.

1. Період шоку - перші 6 годин із моменту перфорації.

2. Період "несправжнього благополуччя" - 6-12 годин.

3. Період перитоніту.

Такий підрозділ на періоди помітно розширює уявлення про перебіг захворювання і допомагає в діагностиці.

У періоді шоку характерний виражений больовий синдром унаслідок подразнення рецепторного апарата очеревини шлунково-дуоденальним вмістом. Як правило, біль локалізується в епігастральній ділянці, правому або лівому підребер'ї, але може носити розлитий характер. При огляді звертає на себе увагу блідість шкіри, холодний піт. Хворий лежить на спині або правому боці з приведеними до живота колінами, рухи обмежені. Зміна вимушеного положення спричиняє сильний біль, утруднюючи огляд пацієнта. Обличчя виражає страх, на питання відповідає пошепки, неохоче. Дихання часте і поверхневе. Живіт ладдєвидно утягнений, "дошкоподібно" напружений, в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації визначається болючість переважно у верхніх відділах, по правому або лівому фланку, іноді захоплює весь живіт. Глибока пальпація неможлива через різке посилення болю. У 60% хворих спостерігається позитивний симптом Жобера - при перкусії не визначається печінкова тупість унаслідок накопичення повітря між передньою черевною стінкою і печінкою. Накопичення великої кількості рідини в черевній порожнині проявляється притупленням у відлогих місцях живота. При аускультації характерно відсутність або різке ослаблення перистальтичних шумів. У ряді випадків визначається позитивний симптом Гюстена (вислуховування серцевих тонів до рівня пупка), симптом Бреннера (металевий шум тертя, що вислуховується над 12 ребром зліва при сидячому положенні хворого). Як правило, добре виражені симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При затіканні шлункового вмісту до порожнини малого тазу визначається позитивний симптом Куленкампфа - болючість тазової очеревини при пальцевому ректальному дослідженні.

Сильний біль в животі, що виникає раптово, супроводжується емоційною, стресовою реакцією. Розвиваються різної тяжкості гемодинамічні порушення з депонуванням плазми крові в судинах черевної порожнини, зменшенням венозного повернення до серця і падінням АТ. У 8,4% хворих спостерігається клінічна картина шоку, що виявляється зниженням систолічного АТ до 80±5 мм рт. ст., зменшенням пульсового тиску до 20±5 мм рт. ст., ЧСС до 110±5 зн. у хв, зниженням діурезу менше 40 мл за годину.

У періоді “несправжнього благополуччя” суб'єктивно загальний стан хворого поліпшується. У результаті парезу нервових закінчень очеревини больовий синдром і напруження м'язів передньої черевної стінки виражені менше. Наростає частота пульсу і підвищується температура тіла. Цей період небезпечний тим, що може створити в лікаря, який вперше оглядає хворого, враження відсутності гострого хірургічного захворювання, це призводить до необґрунтованої затримки оперативного лікування, чим значно погіршує прогноз.

Період перитоніту характеризується здуттям живота, різким ослабленням перистальтики, посиленням симптомів подразнення очеревини і наростанням клінічних і лабораторних ознак інтоксикації.

Клінічна картина перфоративної виразки в різних вікових групах має свої особливості прояву.

Перфорація виразки в осіб молодого віку зустрічається частіше, ніж у людей похилого віку, здебільшого локалізуючись у ДПК. Переважає короткий виразковий анамнез, а в 56% хворих перфорують "німі" – (безанамнезні) виразки. Клініка перфорації характеризується бурхливим початком і перебігом. Виявляються чіткі головні клінічні ознаки: сильний біль в животі і напруга черевної стінки. Період "несправжнього благополуччя" короткий, швидко прогресують ознаки інтоксикації і перитоніту.

У дітей віком 8-14 років частіше, ніж у дорослих спостерігається передперфоративний стан - за 5-7 діб до перфорації з‘являється біль у верхньому відділі живота, печія, нудота і блювота. Момент перфорації проявляється бурхливо вираженими болями в епігастральній ділянці, іноді супроводжується колаптоїдним станом. У клінічній картині загальні симптоми переважають над місцевими: висока температура тіла, блідість шкіри і ціаноз видимих слизових оболонок, тахікардія, сухість у роту, спрага. Період «несправжнього благополуччя» відсутній, рано з‘являються ознаки інтоксикації і перитоніту.

Клінічний перебіг перфоративної виразки у хворих похилого віку відрізняється стертістю симптомів, а іноді атиповим їхнім проявом. Наявність хронічної супутньої патології стирає основні прояви перфорації, викликаючи значні труднощі в діагностиці. Продромальний період не виражений. Більш ніж у половини хворих відсутні раптово виникаючі болі в животі в момент перфорації і напруга передньої черевної стінки. Частіше ніж у пацієнтів молодого віку спостерігається поєднання перфорації виразки з кровотечею, виразковим стенозом і пенетрацією.

Клініка прикритої перфорації.Прикриту перфорацію виразки шлунка вперше описав Шніцлер у 1912 році. Він зазначив про можливість обтурації перфоративного отвору шматочками їжі, згустком фібрину або прилягаючим органом. Для прикриття перфоративної виразки необхідні певні умови: малий діаметр перфоративного отвору (1-2 мм), незначне наповнення шлунка і близькість перфоративного отвору до печінки, жовчного міхура, сальника або іншого органу, яким можлива обтурація. Такі умови частіше зустрічаються при пілородуоденальних виразках, виразках кардіального відділу шлунка і верхньої третини малої кривизни. Прикриті перфорації зустрічаються в 2-8% випадків. Після характерного гострого початку з вираженим больовим синдромом протягом найближчих хвилин або 1-2 годин відбувається прикриття перфорації. У вільну черевну порожнину потрапляє обмежена кількість шлунково-дуоденального вмісту і повітря. Біль і напруження м'язів живота швидко стихають, зникають симптоми подразнення очеревини і поліпшується самопочуття. Характерною клінічною особливістю прикритої перфорації є тривале стійке напруження м'язів черевної стінки в правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані хворого - симптом Ратнера-Віккера. Зникнення печінкової тупості і поява притуплення у відлогих місцях живота спостерігається вкрай рідко. Прикрита перфорація може протікати за трьома основними варіантами.

1. Під дією різноманітних чинників отвір у шлунку або ДПК може повторно відчинитися і викликати перитоніт.

2. Запальний процес може відмежуватися від вільної черевної порожнини, але внаслідок приєднання інфекції формується абсцес піддіафрагмального, підпечінкового простору або іншої локалізації.

3. Самовиліковування спостерігається як найбільш рідкий варіант.

Клініка атипової перфорації.Атипові перфорації зустрічаються досить рідко - у 0,12% випадків. До них відносяться перфорації виразок, розташованих у ділянках шлунка або ДПК не прикритих очеревиною: на задній стінці кардіального і воротаревого відділів шлунка, на малій кривизні між листками малого сальника, на задній стінці ДПК.

При атиповій перфорації шлунково-дуоденальний вміст надходить не у вільну черевну порожнину, а в заочеревинну клітковину, клітковину межистіння або чепцевої торби. Хворі госпіталізуваються з клінікою гнійно-септичного процесу, перитоніту або емфіземи.

У результаті в момент перфорації відсутні різко виражений больовий синдром і напруження черевної стінки. Біль посилюється поступово. При перфорації виразки задньої стінки ДПК клінічна картина нагадує гострий панкреатит із оперізуючими болями у верхніх відділах живота і поперековій ділянці. Перфорація виразки кардіального відділу викликає біль під мечоподібним відростком, іноді з іррадіацією в ліву лопатку і плече, що нагадують гострий інфаркт міокарда. Для перфорації виразок малої кривизни шлунка і задньої його стінки характерні тупі болі в епігастральній ділянці без чіткої локалізації. У перші години захворювання загальний стан хворих не страждає. При пальпації живота визначається локальна болючість, іноді вдається виявити інфільтрат. Розповсюдження повітря по заочеревинній клітковині може супроводжуватися розвитком підшкірної емфіземи в ділянці пупка (симптом Вігіацо), у лівій надключичній ділянці (симптом Подлаха) або лівій бічній стінці грудей (симптом Кораха).

У ряді випадків головним клінічним проявом захворювання виступає емфізема межистіння з ознаками гострої дихальної недостатності - задуха, ціаноз шкіри, тахікардія, одутлість обличчя, велика підшкірна емфізема, що виявляється крепітацією. Потрапляння вмісту шлунка в сальникову сумку або заочеревинну клітковину в пізніх стадіях захворювання призводить до формування відмежованих абсцесів або флегмони з характерними для гнійно-септичного процесу проявами. Прорив гнійника у вільну черевну порожнину викликає клініку перитоніту. Одним із рідкісних варіантів перебігу хвороби є відмежування процесу після перфорації і самовиліковування.

Таким чином, атипова перфорація гастродуоденальних виразок характеризується відсутністю гострого початку в момент перфорації і стертою клінічною картиною, яка іноді симулює захворювання інших органів черевної порожнини і легенів та викликає значні труднощі в діагностиці.

Поєднання перфорації виразки з іншими ускладненнями виразкової хвороби.Перфоративна виразка шлунка і ДПК може поєднуватися із іншими ускладненнями виразкової хвороби: кровотечею, пенетрацією, стенозом, малігнізацією. Одночасна маніфестація декількох ускладнень зумовлює стертість клініки перфорації, більш тяжкий перебіг захворювання, викликаючи значні труднощі в діагностиці і лікуванні.

Поєднання перфорації і кровотечі спостерігається в 3-4% випадків. Переважне число пацієнтів складають особи похилого віку. Перфорація і кровотеча можуть ускладнювати одну виразку або кровотеча виникає з іншої виразки, наприклад задньої стінки ДПК або шлунка. Клініка захворювання буде залежати від того,яке ускладнення розвинулося раніше. Перфорація виразки на фоні кровотечі, що продовжується, протікає не типово і виявляється загальним тяжким станом, обумовленим крововтратою, падінням АТ і температури тіла, частим пульсом, припиненням блювоти кров'ю або "кавовою гущавиною", слабким больовим синдромом і напругою м'язів передньої черевної стінки, пневмоперитонеумом. У момент перфорації хворі відзначають лише незначне посилення болю. У аналізі крові спостерігаються ознаки анемії і підвищенням лейкоцитів крові. Потрібно особлива сторожкість, якщо кровотеча рецидивує і біль не має тенденції до стихання. При кровотечі з виразки найменше посилення болю навіть без напруги черевної стінки повинно навести хірурга на думку про можливу перфорацію.

Виникнення кровотечі на фоні яскравої картини перфорації виявляється зменшенням больового синдрому, за рахунок облужнення кров'ю шлункового вмісту, при одночасному погіршенні загального стану хворого. Подібний варіант перебігу вкрай складний для діагностики. Наявність супутньої кровотечі, у більшості випадків, розпізнається тільки при виконанні хворому ендоскопічного дослідження або під час операції по наявності крові в шлунку, ДПК або черевній порожнині.

При поєднанні перфорації і пенетрації виразки можуть виникнути діагностичні труднощі, тому що ускладнення часто виникає в похилому віці, коли ознаки захворювання не різко виражені і трактуються як чергове загострення виразкової хвороби. Характерна не типова іррадіація болю, що залежить від втягнення в патологічний процес органа, що прилягає: печінки, печінково-дванадцятипалої зв‘язки, підшлункової залози, попереково-ободової кишки. При перфорації виразки на фоні суб- або декомпенсованого стенозу надходження в черевну порожнину великих об‘ємів застійного гнильного вмісту призводить до швидкого розвитку шоку і прогресування перитоніту.

Найбільш рідкісним, варіантом є поєднання перфорації і малігнізації іншої виразки, локалізованої в шлунку. Наявність малігнізованої виразки призводить до виснаження хворого, зниженню реактивності організму, у зв'язку з чим симптоми перфорації можуть носити слабко виражений, стертий характер. При діагностованій пухлині шлунка перфорацію іншої виразкиможнапомилково розцінити як прояв основного захворювання.

Діагностика перфоративної виразки шлунка та ДПК.Діагностика перфоративної виразки ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини і додаткових методів дослідження. Із клініко-анамнестичних даних визначальне значення мають: раптова поява інтенсивного болю у верхніх відділах живота; виражена напруга м'язів передньої черевної стінки; позитивні симптоми подразнення очеревини; відсутність печінкової тупості при перкусії; наявність виразкової хвороби в анамнезі (проте відсутність анамнестичних даних не виключає перфорацію виразки).

Клінічний діагноз перфорації виразки потребує інструментально-лабораторного підтвердження.

Всім хворим при надходженні в приймальне відділення виконується поліпозиційна рентгеноскопія органів черевної і грудної порожнини. Патогномонічним симптомом перфорації виразки служить пневмоперитонеум, що при первинному дослідженні визначається тільки у 60-70% випадків. Наявність пневмоперитонеума і відповідної клінічної картини роблять діагноз перфоративної виразки незаперечним.

Оптимальним для діагностики пневмоперитонеума є рентгеноскопія в прямій проекції при вертикальному положенні тіла хворого. Скупчення вільного газу визначається у вигляді просвітління серповидної форми між правим куполом діафрагми і печінкою. Газ, що зібрався, під лівим куполом відтискує газовий пухир шлунка. При загальному тяжкому стані хворого рентгенологічне дослідження можна виконувати в латеропозиції. У положенні на правому боці повітря виявляється між селезінкою і бічною стінкою живота. Іноді визначається деформація дугоподібного контуру шлунку - феномен Юдина. У положенні на лівому боці повітря розташовується між печінкою і бічною стінкою живота. Крім пневмоперитонеума виявляються непрямі ознаки перфорації - велика кількість рідини в шлунку, наявність рідини в черевній порожнині і косто-діафрагмальних синусах, обмеження екскурсій і високе стояння куполів діафрагми. При скупченні рідини і газу в чепцевій торбі виявляється газовий пухир із горизонтальним рівнем рідини, розташований по середній лінії або зліва від неї, нижче діафрагми, ближче до хребта, що зміщається при зміні положення хворого. У випадках атипової перфорації в деяких хворих вдається виявити газ у заочеревинному просторі або межистінні з поширенням на шию.

При відсутності вільного газу в черевній порожнині варто використовувати метод пневмогастрографії. Для цього через введений у шлунок зонд шприцом Жане нагнітається 800 см³ повітря. Посилення больового синдрому в момент інсуфляції і рентгенологічне виявлення пневмоперитонеума підтверджує наявність перфорації. Діагностична цінність методу сягає 90%.

У сумнівних випадках, коли рентгенологічні методи дослідження не дозволяють підтвердити діагноз, необхідна термінова фіброгастродуоденоскопія. Метод дозволяє виявити локалізацію перфорації, наявність множинних виразок, рефлюкс дуоденального і шлункового вмісту. Після ендоскопії пневмоперитонеум може посилюватися і більш чітко виявлятися при повторному рентгенологічному дослідженні.

У найбільш тяжких для діагностики випадках використовується лапароцентез або лапароскопія. При необхідності застосовується діагностична проба Фроткіна: до 2-3 мл ексудату добавляють 4-5 капель 10% розчину йоду. Якщо в рідині є домішка шлунково-дуоденального вмісту, то вона набуває темного, брудно-синього забарвлення через залишки крохмалю. Лапароскопія дозволяє оглянути очеревину, органи черевної порожнини і візуально підтвердити наявність перфорації виразки.

Хірургічне лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Передопераційна підготовка є обов'язковим компонентом лікувальної програми, яка спрямована на стабілізацію вітальних функцій організму і забезпечує безпечне проведення операції і профілактику ускладнень у ранньому післяопераційному періоді.

При перфорації гастродуоденальних виразок лікувальні заходи передопераційної підготовки повинні мати таку спрямованість.

1. Ліквідація больового синдрому.

2. Відновлення ОЦК, поліпшення мікроциркуляції.

3. Профілактику інфекційних ускладнень.

4. Симптоматичну терапію супутніх захворювань.

Передопераційна підготовка проводиться разом із анестезіологом в умовах операційної і триває від 30 хв. до 1,5 год. в залежності від тяжкості стану хворого. Виконується катетеризація центральної вени і сечового міхура. Показано оксигенотерапія шляхом інгаляції кисню через маску.

Об‘єм внутрішньовенної інфузійної терапії складає 15-20 мл на кілограм ваги хворого, що відшкодовує гаданий дефіцит внутрішньосудинного об‘єму, а також феномен секвестрації рідини в зоні ураження.

Для відшкодування зазначених втрат і корекції гемодинамічних розладів використовується ізотонічний розчин (0,9%) натрію хлориду або розчин Рингера-Локка. У хворих у стані шоку для швидкої корекції АТ, а також для усунення клінічних ознак порушення мікроциркуляції, у початковій фазі інфузійної терапії використовується введення гіпертонічного (5-7,5%) розчину натрію хлориду в комбінації з розчином декстрану (реополіглюкін) у співвідношенні 1:1 в об‘ємі 2 мл на кілограм ваги хворого за методом "оліговолемічної ресусцитації" кровообігу.

Антибіотикопрофілактика інфекційних ускладнень включає використання препаратів широкого спектра дії: цефотаксим, цефтриаксон в разовій дозі 1-2г, а під час операції додатково вводиться метронідазол (трихопол) у разовій дозі 100 мл внутрішньовенно крапельно. У післяопераційному періоді антибактеріальну терапію коригують із врахуванням динаміки перитоніту і даних про чутливість мікрофлори, висіяної з осередку.

У вітчизняній медицині визнаний єдиний метод лікування перфоративної виразки - екстрена операція. Консервативна терапія, запропонована ще у 1931 році Lanet, а потім широко впроваджена в практику Тейлором, у даний час використовується як вимушена міра у випадку агонального стану або категоричної відмови хворого від операції.

У залежності від об‘єму, всі операції при перфоративній виразці можна розділити на три групи: паліативні; умовно-радикальні; радикальні.

До паліативних операцій відносяться зашивання і усі види пластичного закриття перфоративного отвору (за методою Оппеля-Полікарпова або Вальтера). Основною метою паліативної операції є порятунок життя хворого шляхом усунення джерела перитоніту. Проте при вираженому периульцерозному запаленні і щільних інфільтратах досягнення герметизма може викликати значні труднощі. При цих операціях виразка залишається, а шви , що закривають перфоративний отвір , накладаються на змінені тканини.Після зашивання перфорації в багатьох хворих виразка не гоїться або рецидивує, може наступити неспроможність швів, кровотеча або стеноз.

Умовно-радикальні операції включають висічення виразки шлунку або ДПК із наступною пластикою дефекту. Висічення виразки з пластикою часто триває не довше зашивання і крім того має ряд переваг.

По-перше, видаляється виразковий субстрат як джерело аутоімунної агресії і патологічно змінена ділянка інтрамурального нервового сплетення в перифокальних тканинах, що спроможні підтримувати патологічний процес. По-друге, усувається рубцево-виразкова деформація і з'єднуються тканини з добрим кровопостачанням. По-третє, з‘являється можливість ревізії задньої стінки ДПК. Загоєння настає швидше і з кращим функціональним результатом, чим після простого зашивання перфоративного отвору.

Об‘єм радикальних операцій включає видалення виразкового субстрату й усунення патогенетичних чинників виразкоутворення. До них відносяться резекція шлунка або ваготомія, доповнена висіченням виразки з пілоро- або дуоденопластикою.

Вибір методу операції визначається віком хворого, локалізацією виразки, тривалістю виразкового анамнезу, виразністю морфологічних змін з боку виразки і навколишніх тканин, особливостями кислотоутворюючої функції шлунка, а також тяжкістю стану хворого, який обумовлений наявністю прогресуючого перитоніту, гемодинамічними порушеннями і супутньою патологією.

Показаннями до застосування радикальної операції при перфоративній пілородуоденальній виразці[1] є:

- перфорація хронічної виразки з вираженим периульцерозним запаленням.

- поєднання перфорації і кровотечі;

- поєднання перфорації і стенозу воротаря або ДПК;

- поєданння перфорації і пенетрації;

- наявність множинних виразок;

-гіперацидність шлункового соку, виявлена при інтраопераційній рН-метрії, із значенням стимульованої фази 0,9-2,0;

- наявність тривалого виразкового анамнезу або даних про гіперхлоргідрію до операції;

Виразковий анамнез дозволяє судити про тривалість захворювання і характер перебігу. Бурхливий початок хвороби зі швидкою маніфестацією виразкових дефектів, інтенсивний больовий синдром, часті загострення, рефрактерність до проведеної терапії і наявність у минулому перфорації або кровотечі, вказують на необхідність хірургічного радикалізму в лікуванні. У випадку "німої" виразки необхідно орієнтуватися на особливості морфологічних змін у черевній порожнині. Проте варто враховувати, що візуальна оцінка не завжди відбиває дійсну суть процесу.

Умовами для виконання радикальних операцій є:

- час із моменту перфорації до операції не більш 6-10 годин;

- відсутність тяжкої супутньої патології у фазі суб- або декомпенсації, що проявляється порушеннями обміну та гемодинаміки, що погрожує життю хворого;

- вік хворих до 6О років;

-наявність висококваліфікованих фахівців з досвітом використання аналогічних оперативних втручань та відповідного технічного оснащення.

При перфорації пілородуоденальної виразки перевагу варто віддавати органозберігаючим операціям - ваготомії, доповненій висіченням виразки і пілоро- або дуоденопластикою. При виконанні радикальної операції необхідно притримуватися наступних хірургічних принципів.

1. Обов'язкове висічення виразки з ревізією задньої стінки ДПК.

2. Збереження функції воротаря.

3. Усунення рубцево-виразкової деформації шлунка і ДПК.

4. Корекція супутньої патології.

5. Виконання ваготомії.

6. Санація черевної порожнини 8-10 літрами розчинів антисептиків на початку і в кінці операції до чистих промивних вод із повним видаленням вільно лежачих нашарувань фібрину.

При локалізації виразки поблизу сфінктера воротаря інфільтрат нерідко поширюється на нього. Висічення виразки в цьому випадку небезпечно ушкодженням сфінктера з наступним розвитком демпінг-синдрому і рефлюкс-гастриту. Щоб уникнути цього, виразка розсікається через кратер у поперечному по відношенні до ДПК напрямку на 0,5-1,0 см у кожну сторону. Пальпаторно визначається ступінь залучення воротаря в рубцевий процес і після цього висікається виразка з максимальним збереженням м'язових структур сфінктера воротаря.

При локалізації виразки на сфінктері воротаря з повною його руйнацією, виразка висікається в межах здорових тканин і виконується пілоропластика по Джадду-Хорслею або по Джадду-Танака.

Після завершення дуодено- або пілоропластики виконується ваготомія. З методів ваготомії в даний час використовуються: стовбурова піддіафрагмальна, селективна і СПВ. Існують також комбіновані варіанти ваготомій: передня стовбурова і задня селективна (по Джексену), передня селективна проксимальна і задня селективна (по Гріффіту-Херкінсу), передня селективна і задня стовбурова (по Бурже).

З усіх методів варто віддавати перевагу СПВ, як найбільш фізіологічному засобу зниження кислотопродукції, що дозволяє до мінімуму зводити частоту постваготомних розладів. Стабільно знижуючи базальну секрецію на 70-80% і максимальну на 50-84%, цей метод зберігає секреторну відповідь шлунка на прийом їжі і ритмічність евакуації. Збереження інервації пілоричного сфінктера служить надійною мірою профілактики демпінг-синдрому і рефлюкс-гастриту в післяопераційному періоді. Протипоказаннями до СПВ є наявність у хворого значного злукового процесу в ділянці малого сальника з його деформацією і ожиріння ІІІ-ІV ступеня.

Більш ніж у 40% хворих на виразкову хворобу спостерігається недостатність кардіального сфінктера і клапанної функції стравохідно-шлункового переходу, що проявляється рефлюкс-езофагітом різного ступеня тяжкості. Крім того, скелетизація абдомінальної частини стравоходу, дна і малої кривизни шлунка в ході операції послабляє замикальну функцію кардії. Тому селективна проксимальна ваготомія завершується обов'язковим виконаннямУ-подібної фундоплікації. Операція закінчується повторною санацією черевної порожнини розчинами антисептиків і дренуванням підпечінкового простору і порожнини малого тазу.

Застосування резекції шлунка при перфоративних пілородуоденальних виразках необхідно при декомпенсованому стенозі виходу зі шлунка з дилятацією стінки останнього, тубулярному стенозі цибулини ДПК або велетенській виразці з повною руйнацією пілоричного сфінктера.

При перфоративній виразці шлунка радикальною операцією більшістю хірургів визнана його резекція. У результаті зниження кислотності шлункового соку, видалення осередку патологічної імпульсації, після резекції шлунка створюються сприятливі умови для лікування виразкової хвороби.

При перфорації виразки шлунка показаннями до радикальної операції є:

- перфорація хронічної кальозної виразки;

- підозра на малігнізацію;

- поєднання перфорації і кровотечі;

- множинні виразки;

- наявність кровотечі або перфорації в минулому;

- неефективність попередньої консервативної терапії.

Умовами для виконання радикальної операції є:

- час із моменту перфорації до операції не більш 6-10 годин;

- відсутність супутньої патології у фазі суб- або декомпенсації, що проявляється порушеннями обміну та гемодинаміки, що загрожують життю хворого;

- вік хворих до 60 років;

- наявність висококваліфікованих фахівців з досвітом використання таких оперативних втручань та відповідного технічного оснащення.

Операцією вибору є резекція шлунка. Вибір методу резекції залежить від локалізації виразки й особливостей морфологічних змін гастродуоденальної зони. У хірургічній практиці найчастіше використовуються два методи: Більрот-І та Більрот-ІІ. Перевагу варто віддавати більш фізіологічному методу Більрот-1 із терміно-термінальним анастомозом по великій кривизні. При відсутності рубцево-виразкової деформації пілородуоденальної ділянки і локалізації дистального краю виразки не менше ніж на 4-5 см від воротаря, можливо виконання резекції шлунка за методом Макі-Шалімова зі збереженням пілоричного сфінктера. Виконання цієї операції сприяє зниженню частоти виникнення дуоденогастрального рефлюкса і демпінг-синдрому в післяопераційному періоді. У випадку перфорації виразки 2-го типу по класифікації Джонсона, резекцію шлунка за методом Більрот-1 варто поєднувати з висіченням дуоденальної виразки або її екстериторизацією. В разі технічної неможливості відтворити гастродуоденоанастомоз, накладається гастроєюноанастомоз з брауновським співвустям – тобто виконується резекція шлунка за методом Більрот-ІІ. Для поліпшення евакуаторної функції кукси шлунка накладається позадуободовий поперековий гастроентероанастомоз на короткій петлі.

При локалізації шлункової виразки у верхній третині шлунка (субкардіальний відділ, дно), показана його проксимальна резекція.

Показаннями до умовно-радикальної операції при перфоративній виразці шлунка і ДПК є:

- перфорація виразки в хворих молодого віку при відсутності виразкового анамнезу та інтраопераційних ознак хронічного запалення, при гіпо- або нормоацидному типу шлункової секреції;

- час із моменту перфорації до операції більше ніж 6-10 годин;

- наявність супутньої патології у фазі суб- або декомпенсації, яка проявляється некоригуємими порушеннями обміну і гемодинаміки, що загрожують життю хворого;

- вік хворих більше ніж 60 років.

Після виконання умовно-радикальної операції з перших діб післяопераційного періоду хворому проводиться противиразкова терапія з використанням антибактеріальних препаратів і блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів у терапевтичних дозах внутрішньовенно два рази на добу з наступним переводом на пероральний прийом таблетованих препаратів з врахуванням сучасних схем противиразкової терапії.

При перфорації виразки шлунка і ДПК застосування паліативної операції ушивання перфоративного отвору варто вважати вимушеною мірою, коли виконання інших видів оперативних втручань не можливе через тяжкість стану хворого. Показанням до їхнього застосування може служити перфорація кальозної виразки з вираженим запальним інфільтратом у хворих із гнійним перитонітом у стадії декомпенсації, коли видалення виразкового субстрату представляє значні труднощі, подовжує час операції, піддаючи небезпеці життя хворого. Одним із варіантів є пластичне закриття перфоративного отвору клаптем з великого чепця за методом Оппеля-Полікарпова. У цьому випадку вдається усунути перфорацію, як джерело перитоніту, без натягу тканин і додаткової травматизації.

Безумовно, самою тяжкою категорією є хворі з розповсюдженими формами гнійного перитоніту із суб- або декомпенсацією функцій життєво-важливих органів. У такій ситуації домінуючим напрямком буде лікування перитоніту, основні принципи якого зводяться до наступного.

1. Якомога раніше усунення джерела інфекції.

2. Зменшення ступеня бактеріальної контамінації під час операції

3. Лікування резидуальної інфекції і профілактика нового інфікування черевної порожнини.

4. Підтримка життєво-важливих функцій організму до і після операції, у тому числі із застосуванням апаратів штучної вентиляції легень і екстракорпоральної дезінтоксикації.

При тяжких формах розповсюдженого гнійного перитоніту із суб- або декомпенсацією функцій життєво-важливих органів, при високій схильності петель кишечника до злипання і утворення абсцесів, одним із найефективніших методів лікування є програмована етапна санація черевної порожнини.

Застосування цього методу дозволяє видаляти ексудат, що накопичується в інтервалі між етапними промиваннями, проводити повторну санацію черевної порожнини з метою зниження бактеріальної контамінації і зменшення інтоксикації, розділяти злиплі петлі кишечника для запобігання формуванню абсцесів. Число етапних ревізій із санацією черевної порожнини може коливатися від 2-3 до 7-8 у залежності від тяжкості перитоніту. Інтервал між ревізіями складає 24-48 годин. Збільшення інтервалу знижує ефективність лікування і може створювати небезпеку порушення цілісності очеревини при виділенні конгломерату злиплих петель кишечника. Важлива роль у лікуванні перитоніту належить ранньому усуненню паралітичної кишкової непрохідності, тому що переповнений газом і рідким вмістом кишечник стає додатковим джерелом інфікування черевної порожнини аеробними й анаеробними мікроорганізмами, що проникають через стінки кишок. Під час першої операції варто ввести в тонку кишку до ілеоцекального відділу назоінтестинальний зонд, аспірувати вміст і промити кишку. Зонд можна залишити на 3-4 доби для повторної аспірації вмісту і промивання за допомогою системи Монро. Це дозволяє поліпшити мікроциркуляцію в стінці кишки, зменшити інтоксикацію і небезпеку інфікування черевної порожнини.

Одним із варіантів лікування резидуальної інфекції при тяжких формах розповсюдженого гнійного перитоніту є відкритий спосіб ведення черевної порожнини - накладення лапаростоми. Лапаростому доцільно застосовувати при наявності кишкових нориць, великого нагноєння рани або флегмони черевної стінки.

В останні роки при лікуванні перфоративної виразки шлунка та ДПК використовуються лапароскопічні операції, що дозволяють ефективно виконувати паліативні, умовно-радикальні та радикальні операції. Але їх широке впровадження в Україні обмежене високою вартістю апаратури, а також недостатньо вивченою ефективністю лапароскопічної санації черевної порожнини при лікуванні перитоніту.

Принципи інтенсивної терапії післяопераційного періоду.Ефективність лікування в післяопераційному періоді визначається організацією постійного динамічного спостереження, догляду за хворим і проведенням раціональної медикаментозної терапії з урахуванням тяжкості стану хворого, віку і характеру операції.

В основі інтенсивного спостереження лежить раннє виявлення симптомів, що свідчать про несприятливий перебіг післяопераційного періоду або про неадекватні відповідні реакції хворого на проведене лікування. На кожного пацієнта заводиться карта погодинного спостереження, де протягом 3-5 діб, в залежності від тяжкості стану, реєструються показники дихання, кровообігу, температури тіла, кількість виділень по дренажах і водно-електролітний баланс.

З перших діб післяопераційного періоду хворому надається Фовлеровське (напівсидяче) положення для поліпшення вентиляції легень і евакуації ексудату з черевної порожнини. Щодня змінюється білизна, вранці і ввечері виконують туалет ротової порожнини. Три рази на добу промиваються дренажі з використанням антисептиків: 0,5% розчину діоксидину, 0,02% розчину хлоргексидину біглюконату. Трикратне промивання забезпечує постійну прохідність дренажів і профілактику повторного інфікування. Для запобігання утворенню пролежнів, шкіру виступаючих частин тіла варто протирати камфорним спиртом з елементами масажу.

Режим хворого в перші дві доби ліжковий. У цей період особливо важливе проведення дихальної гімнастики, масаж грудної клітки, часте повертання в ліжку, повноцінне відкашлювання мокротиння і глибоке дихання. У першу добу дозволяється сідати в ліжку. Збільшення рухової активності повинно бути індивідуальним з урахуванням виконаної операції і стану хворого. Дренажі, встановлені під час операції, видаляються на 3-5 добу, коли по них припиняється виділення серозно-геморрагічної рідини. При не ускладненому перебігу післяопераційного періоду за першу добу її кількість може становити 100-150 мл. Після відновлення перистальтики, але не раніше 2-3 доби, видаляється назогастральний зонд. У цей час об‘єм шлункового вмісту складає від 50 до 300 мл.

Перші дві доби виключається ентеральне харчування і пиття. Після відновлення перистальтики призначається харчовий стіл № 1.

У випадках значного виснаження при тяжких формах перитоніту або декомпенсованого стенозу воротаря показане введення живильних сумішей через зонд, заведений у порожню кишку під час операції або за допомогою ендоскопа в післяопераційному періоді. Для цього використовуються спеціальні суміші - "Ентероамін", "Інпітан" або самостійно приготовлені на основі бульйону, молока й ін.

Одним із важливих компонентів післяопераційної терапії є знеболювання. Як правило, у перші три доби використовуються наркотичні анальгетики - 2% розчин омнопону або промедолу. Частота введення індивідуальна. У подальшому призначають анальгін 50% розчин 2-4 мл у поєднанні з димедролом - 1 мл 1% розчину. Добрий ефект дає використання пролонгованої епідуральної аналгезії шляхом фракційного введення 100-200 мг тримекаїну або лідокаїну у вигляді 2% розчину через пластиковий катетер, встановлений на рівні тh_7-8. При цьому виникають сприятливі умови для адекватного периферичного й органного кровообігу в зоні знеболювання.

Об‘єм інфузійної терапії призначається з урахуванням добової потреби і патологічних втрат: блювання, діареї, рідини що виділяється із зонда і дренажів. При парезі кишечника додатково вводиться 20-40 мл/кг, при тахіпное більш 20 хв. - 1 мл на кожний вдих, при підвищенні температури тіла на 1 градус - 1 мл/кг. В середньому, при неускладненому перебігу післяопераційного періоду загальний об‘єм інфузійної терапії в першу добу складає 50-60 мл/кг маси, при ускладненому - 60-80 мл/кг. Доза електролітів також призначається з врахуванням дефіциту і добової потреби.

Дуже важливий ретельний контроль за станом післяопераційної рани. Пов'язки змінюються в міру їхнього промокання, але не рідше 1 разу на добу. При неускладненому перебігу шви знімаються на сьому добу. Поява болю, гіперемії шкіри, інфільтрату і лихоманки свідчить про нагноєння, що потребує ревізії рани і подальшого лікування за усіма правилами гнійної хірургії.

Для лікування перитоніту, профілактики і лікування інфекційних ускладнень до операції й протягом всього післяопераційного періоду призначаються антибіотики широкого спектру дії: цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, b-лактами. Їхнє призначення доцільно поєднувати з метрагілом (метридом, трихополом) і фторхінальною спектр дії яких поширюється на анаеробну флору. Вибір препарату і його дози проводиться індивідуально, з огляду на тяжкість стану хворих і чутливість мікрофлори. Найбільш прийнятний спосіб введення - внутрішньовенний і внутрішньом‘язовий. Внутрішньоартеріальний, ендолімфатичний та інші шляхи введення практично не мають переваг. Вони дуже складні, високозатратні, займають багато часу і часто нездійсненні з технічних причин.

Профілактика порушень моторної діяльності ШКТ включає активний руховий режим, аспірацію вмісту шлунка, поліпшення діяльності вегетативної нервової системи (новокаїнові блокади, перидуральна анестезія, гангліоблокатори і холіноміметичні засоби), вітамінотерапію, регуляцію водно-сольового і білкового балансу. При парезі медикаментозну стимуляцію починають з другої - третьої доби. Вона включає введення прозерину 0,05% розчину 0,5 мл підшкірно, 30 мл гіпертонічного (10%) розчину хлориду натрію внутрішньовенно та у вигляді клізми. При неефективності зазначених заходів варто шукати причину його виникнення.

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень під час операції внутрішньовенно крапельно вводиться 200-400 мл реополіглюкіну і далі по 400 мл на добу до повного рухового режиму. У пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи, варикозним розширенням вен, злоякісними новоутвореннями і тромбоемболічними захворюваннями в анамнезі під контролем згортальної системи крові, призначається гепарин у дозі 5000 ОД через 8-12 годин підшкірно. В якості альтернативної терапії може використовуватися клексан (еноксипарин) у дозі 20 мг підшкірно 1 раз на добу.

Виконання умовно-радикальних і паліативних операцій потребує проведення комплексної противиразкової терапії з першого дня післяопераційного періоду. З цією ціллю усім хворим призначаються блокатори Н₂-гістамінових рецепторів у дозі 20 мг внутрішньовенно два рази на добу вранці і на ніч. Антигелікобактерна терапія здійснюється застосуванням антибіотиків (цефтріаксон, цефатоксим) у поєднанні з тріхополом протягом 7 діб. З переходом на ентеральне харчування продовжується прийом таблетованих препаратів за схемами противиразкової терапії.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду хворий виписується на 8-12 добу. При виписці даються рекомендації по обмеженню фізичного навантаження, дотриманню режиму харчування і санаторно-курортного лікування. Хворі після хірургічного лікування ускладенної виразкової хвороби потребують диспансерного спостереження й обстеження не рідше двох разів на рік.