Рідкі причини кровотечі в просвіт травного каналу.

Гострий лейкоз. Спостерігається частіше в чоловіків у віці до 30 років. У початкових періодах клініка проявляється слабкістю, нездужанням, болями у кістках, суглобах, субфебрилітетом. Може виникнути раптово, по типу сепсису, що проявляється ангіною, геморрагічним діатезом, збільшенням лімфатичних вузлів. Надалі прогресує анемія, лихоманка. У 30% хворих спостерігаються виразково-некротичні процеси в ділянці рота, зіву, на слизовій оболонці ШКТ. Геморрагічний діатез проявляється крововиливами в шкіру, підшкірну клітковину, сітківку ока, головний мозок. Причинами факторами є тромбоцитопенія, ушкодження судинної стінки внаслідок лейкемоїдної інфільтрації, дефіцит коагулянтів, підвищення фібринолітичної активності. У 25-40% хворих - збільшені печінка і селезінка. Кровотеча обумовлена кровоточивістю судин і ерозивно-виразковим ураженням слизової оболонки. Анемія досягає 30-40г/л. Діагностика ґрунтується на виявленні специфічних для гострого лейкозу змін крові і даних ендоскопії. Проводиться консервативне лікування основного захворювання.

Перніціозна анемія Аддісона-Бірмера. Виникає внаслідок дефіциту гастромукопротеїну, що призводить до порушення засвоєння вітаміну В12, який надходить з їжею, розвивається В12-авитоміноз. Страждають жінки віком до 50-60 років. Хвороба починається повільно з диспептичних явищ, астено-вегетативного синдрому, парестезій, хиткості ходи. Шкіра бліда з жовтяничним відтінком. Колірний показник крові 1,3-1,5, Ер – 1,5-1,0х10¹², виявляється макроанізоцитоз з наявністю мегалоцитів і мегалобластів, моноцитопенія, анеозинофілія, тромбоцитопенія. Внаслідок зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну розвивається гіпоксія органів і тканин, утворюються гострі виразки травного каналу з розвитком геморрагічного діатезу, що і виявляється шлунково-кишковою кровотечею. Лікування - консервативне.

Лімфогрануломатоз. Є формою злоякісного ретикульозу. Частіше хворіють жінки 30-40 років. Ранній симптом – поява збільшених пакетів лімфатичних вузлів. Спостерігається лихоманка, пітливість, шкірна сверблячка, слабкість, втрата ваги, біль у суглобах, висипання на шкірі. Ураження шлунка і кишечника настають внаслідок інфільтрації лимфоїдної тканини з утворенням ерозій, виразок, перфорації органа, гострої кишкової непрохідності. Діагностика проводиться на підставі специфічних змін крові, цитологічного і гістологічного досліджень лімфатичних вузлів – виявлення гігантських кліток Березовского-Штернберга. Лікування - консервативне.

Гемофілія. Вроджена форма кровоточивості. Виявляється в дитинстві рясними кровотечами навіть при незначній травмі. Причинами ШКК є прийом препаратів, що ушкоджують слизову, а також сприяють виникненню виразок шлунка і ДПК. Кровотечі можуть бути масивними, з розвитком геморрагічного шоку і загибеллю хворих. Лікування консервативне. Для зупинки кровотеч використовують кріопреципітат, антигемофільну плазму, концентрати фактора VIII, епсилон-амінокапронову кислоту.

Ентероколіти і кишковий дисбактеріоз. Клінічна картина характеризується геморрагічним синдромом за петехіально-плямистим типом, носовими, ясеневими і кишковими кровотечами. Кровотечі можуть бути масивними. Кишкові кровотечі можуть передувати іншим геморрагіям, а можуть тривалий час перебігати латентно. Для встановлення діагнозу необхідно виявити зв'язок між геморрагіями і тривалим прийомом антибіотиків чи глюкокортикоїдів. Лікування - консервативне: відміна антибіотиків, вітамін К, призначення ферментних і бактеріальних препаратів (лактобактерин, біфідумбактерин і т.д.). Кровотечі при виразковому коліті супроводжуються, як правило, хронічною крововтратою і виявляються анемією. Гострі масивні кровотечі відзначають рідко.

Механічна жовтяниця і хвороби печінки. При уражені печінки і відсутності виділення жовчі настає дефіцит факторів згортання крові. Клініка проявляється наявністю крововиливів на місці ін’єкцій, носовими, ясеневими і кишковими кровотечами, гематурією. Лікування: усунення механічної жовтяниці, гепатопротекція, корекція гемокоагуляції. Після відкритої чи закритої травми печінки, пункційної біопсії чи холеграфії може спостерігатися гемобілія – кровотеча в жовчовивідні протоки. Гемобілія може ускладнювати жовчнокам’яну хворобу, доброякісні і злоякісні пухлини, абсцеси печінки і паразитарні кісти. Такі кровотечі можуть бути різної інтенсивності, схильні до рецидивів. Гемобілія проявляється кривавим блюванням і меленою. При ендоскопічному дослідженні можна спостерігати виділення крові з фатерового сосочка.

Геморрагічний васкуліт. В його основі лежить асептичне запалення і дезорганізація стінок мікросудин. Частіше спостерігається в дітей віком до 14 років. На симетричних ділянках тіла - папульозно-геморрагічна висипка з уртикарними елементами. Висипання визначаються як ущільнення чи узвишшя. У 1/5 хворих спостерігаються постійні чи переймоподібний біль в животі, обумовлені крововиливами в стінку кишки. Кровотеча виявляється кривавим блюванням, меленою, свіжою кров'ю в калі. Може бути позитивний симптом Щьоткіна-Блюмберга. Лікування - консервативне (гепаринотерапія, преднізолон).

Хвороба Рандю-Ослера. Спадкоємна геморрагічна гемангіоектазія. Відбувається витончення стінок і розширення просвіту мікросудин. Кровотеча обумовлена малою резистентністю і підвищеною ранимістю судинної стінки. Ангіоектазії виявляються на губах, щоках, яснах, кінчиках пальців. Захворювання може виявлятися дуже затяжними і рецидивуючими кровотечами. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу і клінічного обстеження. Лікування - консервативне: зрошення тромбіном, эпсилон-амінокапроновою кислотою, призначенням андроксону внутрішньом’язово, лазерна коагуляція. При неефективності – операція – видалення телеангіоектазій, що кровоточать, чи резекція частини органа разом з ними.

Дивертикули шлунково-кишкового тракту. Дивертикули можуть спостерігатися в будь-якому відділі ШКТ: стравоході, шлунку, тонкій (дивертикул Меккеля) і товстій кишках. Причиною кровотечі є дивертикуліт з ушкодженням стінки судини. У 20,6% випадків кровотечі - масивні. Діагноз встановлюється на підставі ендоскопічних методів дослідження та іригографії. Консервативна терапія в 99% випадків дозволяє домогтися стійкого гемостазу. Вона включає призначення гемостатичних і протизапальних препаратів. Хірургічне лікування проводиться після зупинки кровотечі. Дивертикули стравоходу, шлунка і ДПК висікаються і виконується пластика органу. Дивертикули товстої і тонкої кишок видаляються шляхом резекції частини органа. При екстреній операції можливий поділ на два етапи: І етап – резекція частини кишки і виведення стоми, ІІ етап – відновна операція.

Гострий панкреатит. При деструктивних формах гострого панкреатиту, наявності нориці чи кісти підшлункової залози кровотеча може наступити у випадку арозії судин підшлункової залози, шлунка, ДПК чи селезінкової артерії. Кровотеча, як правило, профузна, схильна до рецидиву. Кров може потрапляти не тільки в просвіт ШКТ, але й у порожнину очеревини. Гемостаз досягається поєднанням консервативної терапії (гемостатики, зниження секреції панкреатичних ферментів) і ендоскопічних методик, а при їхній неефективності – оперативне лікування.

Таким чином, проблема лікування гострих ШКК залишається актуальною і вимагає подальшого всебічного вивчення. В даний час відомо більше 100 захворювань, перебіг яких може ускладнюватися кровотечами, при цьому до 60% від загальної структури приходиться на виразкову хворобу. Не дивлячись на сучасні досягнення хірургічної гастроентерології, ендоскопії та інтенсивної терапії, летальність при профузних кровотечах може досягати 10%. Дотепер відсутня єдина тактика ведення хворих із кровотечами. Немає погодженості в розумінні терміновості операцій і визначенні показів до різних методів хірургічних втручань. Усе це стоїть на заваді проведення наукового аналізу, призводить до зниження якості лікування й обґрунтовує необхідність удосконалення системи організації і надання хірургічної допомоги даної категорії хворих.