Різні форми кишкової непрохідності.

Товстокишкова непрохідність.На долю товсткишкової непрохідності серед всіх форм ГКН приходиться 29-40%. Найбільш часто вона виникає у людей похилого та старечого віку – 52,9%. В 90-95% випадків причиною гострої товсто кишкової непрохідності є аденокарцинома товстої кишки. (Гордійчук П.І., 2002).

При пухлинах обтурація просвіту товстої кишки розвивається по мірі росту пухлини. Сама по собі величина пухлини не має вирішального значення. В деяких випадках обтурація кишки спостерігається при невеликих утвореннях. Наприклад, непрохідність в області ілеоцекального клапану можуть викликати пухлини невеликих розмірів. І все ж, чим більші розміри пухлини, тим більше можливостей для розвитку ГКН та тим раніше наступає обтурація. Важливе значення має анатомічний ріст пухлини. Екзофітні новоутворення рідко призводять до розвитку товстокишкової непрохідності. Ендофітні пухлини, навпаки, частіше бувають циркулярними, розташовуються, як правило, в лівій половині ободової кишки, де просвіт і без цього вузький, крім того, тут вже твердий кишковий вміст. Все це сприяє більш частому розвитку непрохідності при ендофітному, особливо інфільтративному рості пухлини.

Гостра товстокишкова непрохідність (ГТКН) починається раптово, з гострих болів в животі, котрі швидко зростають. Болі спочатку помірні, розлиті по всьому животу, через кілька годин стають приступоподібними, інтенсивними, локалізуються в певному місці живота. Характерним для ГТКН є затримка стільця та газів. В деяких випадках клініка супроводжується блювотою, яка носить рефлекторний характер. Тільки в більш пізніх стадіях, коли приєднується тонкокишкова непрохідність, блювота стає значною, з кишковим вмістом.

При глибокій пальпації, коли відсутнє різке роздуття живота, інколи вдається про пальпувати саму пухлину, що спричиняє непрохідність.

Перкуторно при роздутому животі визначається тимпаніт у всіх відділах, але інколи можна встановити симптом Валя.

При аускультації визначається посилена перистальтика вище розташованих відділів кишківника. По мірі росту непрохідності наступає порушення моторної функції кишки, вона стає в’ялою, паретичною. В цей час ніякої перистальтики не прослуховується. Іноді на фоні тиші вдається вислухати поодинокі звучні шуми, котрі нагадують звук падаючої краплі. При аускультації та одночасному постукуванні по стінці живота визначається симптом Ківуля.

Лабораторні показники не мають великого значення в діагностиці ГКН пухлинної етіології, але вони необхідні для визначення загального стану хворого .

Хворих, що поступають з ознаками товстокишкової непрохідності, обов`язковим є ректальне пальцеве досліження, під час якого можна виявити пухлину, а також симптом “обухівської лікарні” .

Клінічний перебіг обтураційної товстокишкової непрохідності може ускладнюватись розвитком перитоніту. Джерелом його може бути перфорація пухлини, діастатичні розриви ободової кишки вище пухлини, проникнення мікробів в черевну порожнину через розтягнуту стінку товстої кишки.

Рентгенологічне обстеження являється обов`язковим. Розтягнення товстої кишки над пухлиною, пристінкове накопичення газу в ній, спавшийся стан дистальних відділів являються важливими ознаками непрохідності.

Чаші Клойбера в товстій кишці при її обтурації зустрічаються нечасто, їх буває небагато, розташовані вони у зовнішніх відділах черевної порожнини. Характерно, що поперечна довжина їх менша, ніж висота, тоді як в тонкій кишці відношення довжини та висоти інше.

Показом до термінової ірігоскопії є підозри на товстокишкову непрохідність пухлинного генезу.

Ефективною також є термінова фіброколоноскопія, яка дозволяє підтвердити діагноз.

П.І. Гордійчуком (2002) розробив діагностичні критерії, за якими є можливим провести диференційну діагностику між субкомпенсованою і декомпенсованою ОТКН (табл. 6).

Таблиця 6

Діагностичні чинники у визначені ступеня обтураційної товстокишкової непрохідності

 

Діагностичні критерії	Обтураційна клінічна форма перебігу раку товстої кишки	Субкомпенсована ГТКН	Декомпенсована ГТКН
Больовий синдром	Постіний нелокалізованний з помірним періодичним посиленням менш 20%	Постіний нелокалізованний з не регулярним посиленням більш 70%	Переймистий біль з однаковим терміном між переймами і постійним посиленням болю
Затримка випорожнення	Визначається більш 50%, консервативні заходи ефективні	Затримка, консервативні заходи ефективні менш 25%	Повна, консервативні заходи не ефективні
Відходження газів	Епізодичне	Утруднене	Не відходять
Здуття живота	Помірне , с-м Валя та Склярова Відсутній	Помірне, с-м Валя та Склярова рідко	Значне с-м Валя часто, с-м Склярова постійно
Аускультація	Посилення перистальтичних шумів	Періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками	Періодичні патологічні перистальтичні шуми, ослаблені чи відсутні
Оглядова рентгенографія	Пневматоз товстої кишки, поодинокі товстокишкові рівні менш 15%	Товстокишкові рівні рідини 70%	Товстокишкові рівні у всіх хворих, тонкокишкові рівні рідини у 10%
Іригоскопія	Звуження на рівні пухлини до 1,3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається	Звуження на рівні пухлини більш 15мм, дилятація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення	Переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива
УЗД	Пневматоз кишки більш 80%, внутрішньокишкове депонування рідини відсутнє	Внутрішньокишкове депонування рідини, потовщення стінки кишки, вільна рідина менш 20%	Внутрішньокишкове депонування рідини, потовщення стінки кишки, вільна рідина
Колоноскопія	Звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм	Звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5 до 15мм	Звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5 мм

 

Вибір оптимального способу лікування хворих з ГТКН представляє певні труднощі, що обумовлено наявністю у таких хворих двох серйозних захворювань (злоякісної пухлини та кишкової непрохідності). Ці хворі, як правило, поступають у стаціонар у тяжкому стані. У зв`язку з цим при встановленні діагнозу цілком оправданим є бажання хірургів розрішити непрохідність консервативними заходами (при відсутності перитоніту). Основним методом ліквідації непрохідності є очисні клізми, які дозволяють очистити дистальні відділи кишки, а в деяких випадках – проксимальні. Більш ефективними є сифонні клізми. При низько розташованих пухлинах можна спробувати провести через звужене місце резинову трубку і через неї провести відмивання вмісту. При локалізації пухлини вище 30 см можна використати фіброколоноскоп для заведення трубки та відмивання кишкового вмісту.

Консервативне лікування слід визнати ефективним, якщо:

- під час клізми або одразу ж після неї відійшла велика кількість газів та калу;

- повністю пройшли болі в животі;

- відчутно зменшилось роздуття живота;

-припинилась блювота.

Продовжувати консервативні заходи потрібно не більше ніж 2 години. Якщо за цей час не отримано позитивного результату, то необхідно виконати операцію. Розрізняють екстрені, термінові та ранні операції з приводу обтураційної непрохідності пухлинної етіології (Петров В.П., Єрюхін І.О., 1989). Екстрені – виконують на протязі першої доби спостереження та лікування хворих в стаціонарі (41,9%); термінові – виконують на 2-7 день після поступлення хворих. В цьому випадку консервативне лікування призводило до короткочасного покращення стану, але через кілька днів напади непрохідності повторювались (21,3%). Операції, котрі виконуються на 8-14 день, відносяться до ранніх, але при цьому у 1/3 хворих вони є запізнілими.

Передопераційна підготовка. Місце, термін проведення і обсяг передопераційної підготовки вирішується на підставі визначення тяжкості загального стану хворого. Основними завданням передопераційної підготовки є стабілізація гемодинамічних порушень, корекція водно-електролітного балансу, корекція супутньої патології, профілактика гнійно-септичних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гемостазу в короткий термін підготовки, як правило, не вдається. Обовязковим є моніторінг за ритмом серцевої діяльності, АТ, погодинним діурезом, ЦВТ, гематокритним числом. Моніторинг дозволяє обгрунтовано регулювати швидкість та склад інфузійної терапії.

При ГТКН обов’язково застосування антимікробної терапії, переважно використовуючи внутрішньом’язове введення препаратів цефалоспоринового ряду за 30-40 хв. до оперативного втручання, внутрішньовенне введення 500 мг метронідозолу та похідними фторхіналону.

Тривалість передопераційної підготовки до екстренної операції в залежності від стану хворого знаходиться в межах 2-6 годин.

За допомогою лапароскопічної методики накладання разгрузочної трансверзостоми проксимально від стенозуючої пухлини дає можливість тимчасово зняти ознаки непрохідності і дозволяє виконати радикальну операцію з приводу пухлини після стабілізації стану хворого(Конев В.Г., 1998).

Вибір характеру оперативного втручання залежить від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступені кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.

У всіх випадках, навіть при відомій локалізації пухлини, виконують середньо-серединну лапаротомію під загальним знеболюванням.

При оперативному лікуванні вирішують.

1. Ліквідація кишкової непрохідності.

2. Видалення злоякісної пухлини.

Для ліквідації кишкової непрохідності запропоновано велику кількість оперативних втручань, які по відношенню до пухлини є паліативними – накладання розвантажувальних стом (ілеостома, колостома) та обхідних міжкишкових анастомозів. У вкрай тяжких пацієнтів обсяг екстренної операції може бути на цьому тимчасово остаточним.

Друге завдання включає різні види резекцій кишки – правобічну геміколектомію з накладанням ілеотрансверзоанастомозу, лівобічну геміколектомію, операцію Гартмана (обструктивна резекція з виведенням кінцевої колостоми).

Серед екстрених оперативних втручань при ГТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини при середній тяжкості стану хворого, може застосовуватися правобічна геміколектомія в класичному варіанті. Протипоказами до виконання даного оперативного втручання є наявність факторів ризику: тяжкий загальний стан хворого, діастатичні надриви товстої кишки, перитоніт, декомпенсована серцево-легенева патологія. При цих умовах необхідно використовувати формування ілеотранзверзостоми.

Обов’язковим етапом невідкладного оперативного втручання у хворих на ГТКН є інтраопераційна декомпресія та лаваж супрастенотичного відділу кишечника. Переважно використовується назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої є видалення токсичного вмісту з порожнини кишки, створення умов для надійного формування міжкишкового анастомозу, його захист і раннє відновлення евакуаторної функції ШКТ.

При перфорації в зоні пухлини чи параколічному гнійно-некротичному процесі може застосовуватися операція Микуліча або Лахея.

Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань є нерезектабільність або сумнівна резектабільність пухлини, занедбаний пухлинний процес (4 стадія), тяжкий загальний стан хворого. У таких випадках необхідно виконувати обхідний ілеотрансверзоанастомоз або застосовувати петельну ілеостому за Торнболом.

Тільки при пухлинах, що не можуть бути видалені, виникає необхідність у накладанні обхідних анастомозів. Формування у таких хворих зовнішньої кишкової нориці недоцільне.

Невідкладні оперативні втручання при ГТКН із лівобічною локалізацією мають значно більший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно застосовується операція за Гартманом. При резектабільності пухлини з можливим формуванням міжкишкового анастомозу може виконуватися операція за Микулічем.

Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії є первинно-множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. В цих випадках операція закінчується формуванням одностовбурового анусу.

Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу слід віддавати проксимальній двостовбурній колостомі, яка виконується при нерезектабильній пухлині, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.

При тяжких станах хворих можливе виконання також трьохетапної операції за Цейдлером-Шлоффером: накладається розвантажувальна цекостома (трансверзостома), яка дозволяє розгрузити привідний відділ товстої кишки від вмісту і ліквідувати непрохідність, другий етап виконується при покращенні стану хворого – власне радикальна операція з приводу пухлини – видалення пухлини (лівостороння геміколектомія, передня резекція прямої кишки з накладанням терміно-термінального анастомозу) і третій етап – закриття цекостоми (трансверзостоми). Основний недолік такої операції – тривале лікування.

Вузлоутворення зустрічається у 3-4% хворих з механічною непрохідністю. З них у 44,9% хворих в вузлоутворенні приймають участь петлі тонкої кишки, в 43,9% - товста та сигмовидна кишки, в 8,2% - петлі тонкої та сліпої кишки (Грінберг А.А., 2000). Визначною рисою цієї форми непрохідності являється швидке порушення кровопостачання кишкових петель і розвиток некрозу кишки.

Коли на операції виявляють вузлоутворення, то при життєздатній кишці необхідно спробувати розв`язати вузол. Якщо це зробити не вдається або виявлена некротизована кишка, то виконується резекція кишки по загальноприйнятим правилам. При цьому розв`язування вузла небажане, так як попадання токсичного вмісту з некротизованої петлі в нижче розташовану, де збережене всмоктування, призводить до картини токсичного шоку.

Заворот може спостерігатись як у тонкій кишці, так і в рухливих петлях товстої кишки. В останній час спостерігається зменшення частоти заворотів до 2-2,5% (Грінберг А.А., 2000). Завороти тонкої кишки можуть бути тотальними та частковими. В генезі формування завороту тонкої кишки основна роль належить злуковому процесу черевної порожнини. При завороті тонкої кишки у переважної більшості хворих навіть у ранні строки спостерігається некроз кишки. Строки розвитку ішемії залежать від ступені вираженості завороту. Розрізняють частковий заворот на 180^о, котрий не викликає обтурації кишки і призводить до повільно наростаючої ішемії і повний, на 270^о і більше. При повному завороті розвиваються не тільки некробіотичні процеси в кишці, але і її повна обтурація.

В товстій кишці частіше всього заворот зустрічається при доліхосігми.

При заворотах різної локалізації і життєздатності кишки виконують її деторзію. Для наступного етапу – профілактики повторного завороту, запропоновано кілька типів операції. При заворотах сліпої кишки необхідно розсікти парієтальну очеревину по боковому каналу і зовнішній її листок підшити до передньої тенії сліпої кишки. Після ліквідації завороту сигмовидної кишки виконують мезосигмоплікацію по Рейну або Гаген-Торну, або фіксацію сигмовидної кишки до парієтальної очеревини трансанальну інтубацію сигмовидної кишки з метою послідуючої її фіксації спайковим процесом. Можна також виконати резекції сигмовидної кишки, обструктивну або Мікуліча, але без накладання анастомозу.

Інвагінацію вважають змішаною формою не пухлинної кишкової непрохідності. Важливе значення в причинах розвитку цієї форми належить порушенню координації скорочувальної активності різних сегментів кишки. Нерідкими причинами інвагінації являються пухлини (доброякісні та злоякісні), аскаридоз. При заходженні однієї кишки в іншу утворюються як мінімум три циліндра з кишкової стінки. Зовнішній циліндр є приймаючим, внутрішній та середній утворюють інвагінат. В класифікації інвагінації виділяють.

1. Тонко-тонкокишкову інвагінацію (10-18%).

2. Клубово-ободову (12-17%).

3. Сліпо-ободову (45-63%).

4. Товсто-товстокишкову (8-15%).

На даний час застосовують два види оперативних втручань при інвагінації: дезинвагінацію та резекцію пораженої ділянки кишки. Після ілеоцекальної дезинвагінації при життєздатній кишці рекомендують (Грінберг А.А., 2000) виконати апендектомію та фіксацію сліпої кишки шляхом підшивання лоскуту розсіченої парієтальної очеревини по латеральному каналу до передньої тенії. При неможливості дезинвагінації або некрозі кишки виконують її резекцію. Якщо має місце ілеоцекальна інвагінація, виконують правобічну геміколектомію з накладанням ілеотрансверзоанастомозу. При резекції товстої кишки з приводу інвагінації не рекомендується накладання первинних анастомозів на непідготовлену товсту кишку.

Особливої уваги заслуговує рання післяопераційна непрохідність, котра розвивається в самому стаціонарі і складає велику проблему у зв`язку з труднощами розпізнавання і вибором оптимальної тактики лікування. Рання спайкова тонкокишкова непрохідність формується на фоні післяопераційного порушення моторної функції кишечника, вираженість якої може індивідуально бути різною. Крім того, важкість та інтенсивність розвитку процесу визначаються наявністю попереднього або формуванням уже в ранньому післяопераційному періоді злукового процесу в черевній порожнині. Клінічно розпізнати переважно значення механічного або динамічного компоненту в такій ситуації непросто, що і призводить часто до помилок в лікувальній практиці.

Спайкова кишкова непрохідність, як особлива форма механічної кишкової непрохідності.Етіологічні моменти спайкового процесу черевної порожнини різноманітні, тому слід казати про поліетіологічність формування спайок: механічне ушкодження очеревини, висушування очеревини повітрям, інфікування черевної порожнини, накопичення крові, дія хімічної речовини, наявність сторонніх тіл, парез кишечника з ексудацією в черевну порожнину і т.д.

По етіологічному принципу розрізняють вроджені, травматичні, спонтанні (з клінічно ясною і неясною причиною), післяопераційні і комбіновані спайки.

По макроскопічному принципу спайки розподіляються на: площинні, перепончаті, шнуроподібні.

По топографо-анатомічному типу розрізняються: парієтально-обокінцеві, вісцерально-парієтальні, вісцеро-вісцеральні спайки.

Розглядати питання клініки спайкової кишкової непрохідності необхідно з позиції гострого, підгострого і хронічного процесу.

Принципи синдромальної діагностики спайкової кишкової непрохідності.

1.Больовий синдром з дисфункцією органів черевної порожнин.

2.Гостра спайково-дінамічна непрохідність (перший приступ).

3.Рецидивуюча кишкова непрохідність.

4.Обтураційна спайкова непрохідність (гостра, підгостра, хронічна).

5.Странгуляційна спайкова непрохідність з порушенням кровообігу в брижі і кишці.

Больовий синдром з порушенням функції органів черевної порожнини найбільш часте клінічне проявлення злуків черевної порожнини. Можливо відокремити наступні групи цього симптомокомплексу: больовий синдром з явищами порушень функції тонкої кишки, епігастральний синдром, перідуоденіти, синдром натягнутого чепця, синдром термінальної петлі, періколіти, злуки черевної порожнини і кишкові нориці, хронічна гіпотонія ШКТ (синдром великого живота), злуки черевної порожнини і післяопераційні грижі.

Зупинимося на клініці спайкової кишкової непрохідності. В анамнезі частіше є одна або декілька операцій. При уточненні анамнез необхідно уточнити тяжкість перенесеного захворювання або перитоніту, чи проводилося дренування черевної порожнин, було нагноєння операційної рани, або не було.

Виникненню нападу гострої спайкової непрохідності у деяких хворих передує провокуючий фактор: фізичне перенавантаження, переїдання, вживання грубої їжі, наявність гострого ентероколіту.

Найбільш характерні скарги на абдомінальний біль. Частіше ці болі мають схваткоподібний характер. Але необхідно пам’ятати, що не всі хворі на момент огляду скаржаться на схваткоподібну біль в животі, частка хворих характеризує біль, як постійну. Інтенсивна постійна біль характерна для странгуляційної кишкової непрохідності.

Нудота і блювота другі по частоті симптоми спайкової непрохідності. В запущених випадках блювота має каловий запах. Наявність “калової” блювоти є типовим, але пізнім симптомом кишкової непрохідності і указує на механічний характер кишкової непрохідності. Відсутність стільця – характерний, але не далеко не патогномонічний симптом. При наявності спайкової непрохідності може бути не тільки одноразовий, але і повторний стілець, після клізми при наявності непрохідності. Наявність повторного стільця може бути пов’язано з “клапанним” типом спайкової непрохідності кишківника, а також з випорожненням товстої кишки дистальніше рівня непрохідності.

Язик завжди буває обложений, частіше вологим, а при тяжких випадках - сухий. Живіт при огляді частіше здутий, збільшений у розмірах. Але здуття може бути помірним, а іноді не визначаться. Більш типовим є асиметрія живота, яка частіше спостерігається при механічному характері спайкової непрохідності. У частки хворих можливо визначити симптом Валя.

При аускультації визначаються посилені патологічні кишечні шуми - яскраве гуркотіння, яке чути на відстані. Патологічні шуми співпадають з схваткоподібним болем і посилюються в момент її виникнення. Виникнення шумів іноді можливо під час пальпації передньої черевної стінки. Для декомпенсованої кишкової непрохідності характерний “ шум хлюпання” – симптом Склярова.

Хронічна рецидивуюча спайкова кишкова непрохідність характеризується частіше всього приступами гострої кишкової непрохідності, які чередуються з ремісіями. Міжприступні періоди можуть бути від декілька тижнів до декілька років. В період ремісії спостерігається повне благополуччя (фаза компенсації) або мається комплекс симптомів, що вказують на наявність хронічної кишкової непрохідності (фаза субкомпенсації). Фаза декомпенсації проявляється приступом гострої кишкової непрохідності. Клінічно гострий приступ хронічної рецидивуючої спайкової кишкової непрохідності не відрізняється від першого приступу гострої спайкової непрохідністі кишечника. Наступний приступ хронічної рецидивуючої спайкової непрохідністі кишечника може протікати з перевагою функціонально-динамічного порушення, без грубого механічного компоненту (без повного перетинання кишкової трубки). В таких випадках приступ непрохідності купується консервативним лікуванням і в діагнозі констатують рецидивуючу спайково-динамічну непрохідність.

Якщо при наявності наступного приступу переважає механічний фактор (спайки стиснули просвіт кишкової трубки) виникає рецидив обтураційного типу спайкової непрохідності. Якщо при наявності защемлення у вікні спайки або виникає заворот кишкової петлі з порушенням кровообігу, діагностують рецидивуючу странгуляційну спайкову непрохідність. Останній різновид хронічної рецидивуючої спайкової непрохідності кишечнику є показом до негайного хірургічного втручання.

При рентгенологічному дослідженні оцінюють ступінь гастростазу по конфігурації шлунку, кількість рідини в ньому, наявність чаш Клобера, ступінь розширення кишки і ступінь набряку керкрингових складок. При наявності болі в животі, частіше схваткоподібно і симптомів подразнення очеревини, асиметрія з наявністю патологічних кишкових шумів показана негайна операція. У випадку відсутності больового синдрому, загального задовільного стану, відсутності симптомів подразнення очеревини показано рентгеноконтрастне дослідження з барієм та погодинним контролем пасажу.

Час проведення динамічного рентгенологічного спостереження використовується для проведення інтенсивної терапії. Проведення череззондової рентгенконтрастної ентерографії прискорює процес обстеження і робить її більш інформативнішим.

Діагностична програма обстеження хворого з діагнозом - гостра кишкова непрохідність повинна займати не більш 4-6 годин.

Наявність пальпуємих розширених кишкових петель, патологічні аускультативні симптоми, рентгенологічні данні кишкової непрохідності, при зменшенні абдомінальної болі і покращенню загального стану хворого, мусять хірурга виставляти покази до негайного оперативного втручання.

Консервативна терапія і диференціальна діагностика проводиться паралельно. Обов’язковим є виконанням правила трьох катетерів: дренування шлунку, катетеризація центральної вени і сечового міхуру.

Особливості оперативного втручання. Як правило лапаротомія виконується на рубцево-зміненних тканинах з можливими дефектами в апоневрозі і фіксованими органами черевної порожнини: чипцем, петлями кишки. Помилковою є тактика коли використовується недостатній для виконання ревізії або вісцеролізу доступ. Можливо виявлення защемлення в грижових воротах, яке не діагностовано до операції. При недостатньому доступі також неможливо виконати повноцінний розподіл спайок у верхньому або нижньому поверхах черевної порожнини. Особисті технічні складності є вісцероліз при тотальному рубцевому ураженні очеревини. Залишення нерозділених конгломератів може бути причиною розвитку непрохідності вже в ранньому післяопераційному періоді. Накладання обхідних міжкишкових анастомозів по Брауну порочна методика ліквідації непрохідності, але в деяких випадках може бути обраною. У випадках сумнівної непрохідності або значного пошкодження ділянки кишки в процесі висцеролізу необхідно виконати її резекцію. Перевагу в таких випадках необхідно віддавати міжкишковим анастомозам “кінець в кінець”.

Назагастроеюнальна декомпресія ШКТ в ранньому післяопераційному періоді дозволяє сформувати необхідну послідовність в розташуванні кишкових петель. Перевагу слід віддавати багатопросвітним зондам Еботта, які дозволяють поряд з декомпресією проводити ентеральне харчування у післяопераційному періоді. Показами до інтубації кишки є: виражений набряк, розтягання кишки до 5-6см в діаметрі, крововиливи під серозну оболонку, значний венозний стаз, відсутність перистальтики після обігріву і новокаїнової блокади кореня брижі.

Профілактика спайкової кишкової непрохідності по перше включає своєчасність і адекватність оперативного втручання, адекватна санація і раціональне дренування черевної порожнини, грамотне ведення післяопераційного періоду, з ранньою активацією хворого.

Чим менше виражений перитоніт з набряком, крововиливами в очеревині, ексудацією в черевну порожнину з послідовним приєднанням інфекції, тем менше небезпека утворювання спайок. Довгострокова операція, використання великої кількості операційного матеріалу, інструментарію і т.д. призводить до додаткових мікротравмам очеревини і утворенню спайок.

При виконанні анастомозів перевагу необхідно віддавати синтетичним розсмоктуючим тонким нитям. Використовувати методику ушивання органів з зануренням шовного матеріалу в його просвіт. Своєчасно діагностувати неспроможність швів і повноцінно санувати черевну порожнину.

Повне видалення патологічної рідини з черевної порожнини і місцеве лікування перитоніту не менш важлива складова в профілактиці спайкоутворення. Обов’язково дренуються фізіологічні відлогі місця в черевній порожнині. При проведенні лаважу введення рідини повинно проводитися з врахуванням анатомічного поділення черевної порожнини на поверхи. Доцільно використовувати двухпросвітні дренажі або парні з різним діаметром.

Військово-лікарська експертиза. Згідно положення про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у Збройних Силах України, хворі на гостру кишкову непрохідність оглядаються за статею 56 та 58 (стан після оперативного лікування).

Огляд проводиться за пунктами “а”, “б” в залежності від тяжкості перебігу хвороби, наявності ускладнень та наслідків лікування.

Пункт “а” – хворі із значними порушеннями функції. Всі категорії військовослужбовців непридатні до військової служби зі зняттям з військового обліку.

До пункту “а” належать: стани після резекції тонкої або товстої кишки, які супроводжуються вираженим занепадом живлення або порушенням травлення; протиприродний задній прохід, кишкова або калова нориця, як завершальний етап хірургічного лікування.

Пункт “б” – хворі із помірним порушенням функції. Солдати, матроси, сержанти, старшини – непридатні до військової служби у мирний час, обмежено придатні у воєнний час. Для офіцерів, прапорщиків, мічманів, військослужбовців-жінок придатність до військової служби за військовою спеціальністю визначається індивідуально. Після оперативного втручання надається відпустка за хворобою з наступним проведенням ВЛЕ за ст. 55 для визначення ступеню придатності до війської служби.

До пункту “б” належить спайковий процес у черевній порожнині з явищами кишкової непрохідності, якій потребує повторного стаціонарного лікування (спайковий процес повинен бути підтверджений даними рентгенологічного дослідження або хірургічного лікування).