"______"________________ 20___ р.
Господарство (установа) __________________________________________________________
назва
________________________________________________________________________________
адреса
Державний інспектор: ____________________________________________________________
місце роботи, прізвище, ініціали
Культура ___________________ Сорт ______________________ Різновид _________________
Категорія насіння _________________________ Генерація _____________________________
Попередник ___________________ Поле №_______ Відділок № ________ Площа _____ га
Просторова ізоляція (розмежування) від інших посівів _________________________________
дотримано/не дотримано
Загальний стан посіву ___________________________________________________________
задовільний/незадовільний