Реформирование систем медико-социального страхования

Реформирование систем медико-социального страхования. Дальнейшее реформирование систем обязательного медицинского страхования нацелено на решение двух важнейших задач повышение качества жизни населения путм предоставления всего спектра необходимых социальных услуг достаточное финансовое обеспечение социальной сферы. Для повышения эффективности использования бюджетных и страховых средств предлагает объединить федеральный фонд обязательного медицинского страхования и фонд социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования.

При этом необходимо решить следующие проблемы обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязательного медицинского страхования согласовать между собой предоставление лечебных и санитарно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний снизить административные издержки.

В результате объединения федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования региональные отделения фонда социального страхования предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования.

Функции этих отделений на региональном уровне 1 выплата пособий, которые в настоящее время финансируются из средств фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей 2 контроль обоснованности выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, проступающих в систему обязательного медицинского страхования 3 финансирование детского отдыха, а также саноторно-курортного обслуживания участников великой Отечественной войны 4 текущее взаимодействие с территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника системы обязательного медицинского страхования.

Бюджетные средства, используемые в настоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательно медицинского страхования, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицинского страхования в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включнной в базовую программу обязательного медицинского страхования, только через фонды обязательного медицинского страхования.

Поэтому базовая программа обязательного медицинского страхования должна охватывать основную часть видов и объмов медицинской помощи.

Из бюджета будут покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство преимущественно на программной основе.

Поэтапно в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний.

В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья.

Предполагается осуществить постепенный переход от оплаты фактических объмов медицинской помощи к оплате планируемых объмов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.

Разрешение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованно с лечебно-профилактическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Необходимо также постепенно переходить к заключению договоров не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов.

Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объмов медицинской помощи.

При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, уровень ставок оплаты медицинской помощи.

Должны быть повышены государственные требования к деятельности страховщиков и контроль их с исполнения с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счт перетекания денег от фондов обязательного медицинского страхования медицинским учреждениям.

Федеральный фонд медико-социального страхования совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования должен осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований.

При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования. Одним из направлений развития системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям.

Предполагается ввести регулирование объмов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.

Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово-обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения.

Последние имеют право оказывать платные услуги самостоятельно определять объм этих услуг, но при условии выполнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной медицинской помощи. 5. Проблемы обязательного медицинского образования в России и пути их решения.

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации.

В 1997 году Правительство Российской Федерации одобрило разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, которая становится стратегическим ориентиром ре-формирования отрасли.

В Концепции было отмечено, что в последние годы произошло ухудшение состояния здоровья населения.

Кризис деятельности медицинских учреждений приблизился к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения.

Размеры финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС не обеспечивают население бесплатными медицинскими услугами. Вместе с тем имеющиеся финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются диспропорции в предоставлении медицинской помощи. В связи с этим необходима стратегия реформирования здравоохранения, целью которой является сохранение и улучшение здоровья людей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи активизация деятельности по профилактике заболеваний сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Концепция основана на принципах, близких основам советского здравоохранения.

Это всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению, профилактическая направленность, экономическая эффективность, единство медицинской науки и практики, активное участие населения в вопросах здравоохранения, повышение ответственности за свое собственное здоровье и здоровье своих детей. В Концепции были рассмотрены основные направления развития российского здравоохранения, включающие государственные гарантии по предоставлению бес-платной медицинской помощи и защита прав пациентов Концепция не только обозначила основные пути рефор-мирования отрасли, но и наполнила их конкретным со-держанием.

На основе Концепции были разработаны нормативно-правовые документы по многим направле- ниям развития российского здравоохранения, включая совершенствование отраслевых финансово-экономических отношений. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В целях обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации 11 сентября 1998 года утверждает программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Программа включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевым нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. Программа была разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают соответствующие территориальные программы, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации.

Однако Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, в абсолютном большинстве регионов обеспечивается финансовыми ресурсами с дефицитом в 30-40 от потребности, что влечет за собой снижение качества медицинского обслуживания и вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств.

Эффективное использование ресурсов для финансового обеспечения Программы возможно только при реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена и перераспределение стационарных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень.

С этой целью 60-65 финансовых ресурсов должны быть переведены на оказание амбулаторной помощи, 30-35 должны направляться на оказание медицинской помощи в стационарах, 7-10 на организацию скорой медицинской помощи. Нормативы Программы четко показывают, что необходимо увеличить объемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи, сократив объем госпитальной лицам, которым не требуется круглосуточное медицинское наблюдение.

Согласно Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Конкретного же определения этой помощи что она включает в себя и в каких условиях должна оказываться не существовало. Программа ответила на эти вопросы и, самое главное, разъяснила, за счет каких средств эта медицинская помощь будет предоставляться.

Таким образом, Программа государственных гарантий предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи предусматривает создание единых подходов к планированию расходов на здравоохранение из бюджетов всех уровней и за счет средств ОМС и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения. В связи с этим Программа существенно повысила роль стратегического и текущего планирования в отрасли. Определение рас-ходов медицинских учреждений должно ориентироваться на финансирование гарантированных объемов медицинской помощи, а не на ресурсы, необходимые для содержания медицинских учреждений.

При этом объемы конкретных видов медицинской помощи определяются с учетом реальной потребности населения, проживающего на данной территории, а не на основе нормативов коечного фонда, обеспеченности врачебными должностями и т.д. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года В 2000 году Правительство Российской Федерации одобрило Концепцию охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук. В Концепции было отмечено, что охрана здоровья населения является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.

Учитывая, что здоровье человека более чем на 50 определяется образом жизни, то есть поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих, из все-го комплекса мер, направленных на охрану здоровья, Концепция предусматривала в качестве одного из приоритетных направлений деятельности формирование у населения навыков здорового образа жизни, повышение уровня санитарно- гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект.

Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение.

Мировой опыт свидетельствует, что эффективность такой профилактической деятельности среди населения исключительно высока. Концепция стала основой для разработки комплекса мероприятий в области обеспечения охраны здоровья населения, предусматривающих объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, организаций и граждан.

Целью Концепции провозглашалась стабилизация показателей здоровья населения путем реализации первоочередных мер, направленных на изменение образа жизни людей, формирование у них приоритетного отношения к проблеме здоровья, ориентированного на минимизацию факторов, негативно влияющих на здоровье. В документе отмечалась необходимость проведения структурных преобразований в системе здравоохранения и изменения функций ряда медицинских служб с целью усиления мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний.

Отмечалась необходимость увеличения финансирования первичного звена здравоохранения амбулаторно-поликлинических учреждений с целью усиления профилактической направленности их работы и укрепления нормативной и финансовой базы деятельности врача общей практики. Существенного влияния на процессы реформирования экономических отношений в системе здравоохранения указанная Концепция не оказала. Концепция модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

В 2003 году Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации разработало Концепцию модернизации системы ОМС. В документе констатировалось, что введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде ОМС в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджето-замещающими. Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями.

Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

В соответствии с Концепцией целью модернизации ОМС провозглашалось обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Для достижения поставленной цели предлагалось решить следующие задачи обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам обеспечить эффективные механизмы целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС устранить недостатки, накопившиеся в системе за период ее существования гармонизировать правовые и организационно-экономические механизмы взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан.

Прямого воздействия на процессы реформирования экономической системы здравоохранения Концепция модернизации системы ОМС, разработанная в недрах Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации, в то время не оказала.

Создание нового министерства 9 марта 2004 года Президент Российской Федерации Владимир Путин подписал Указ О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти. Было создано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Министром был назначен Михаил Зурабов. Несколько позже вице-премьер Александр Жуков отклонил уже согласованный со всеми ведомствами законопроект об обязательном медицинском страховании. Возможно, что документам, которые разрабатывались во времена Касьянова, требовалась переработка и адаптация к новым условиям управления.

Практика показывает, что никакая реформа не может быть осуществлена, если ее разрабатывают одни люди, а проводят другие. Тем более что опыт реформирования социальной сферы у вновь назначенного министра здравоохранения и социального развития имеется. Создание нового министерства и назначение министра-реформатора, несомненно, окажет самое сильное влияние на процессы реформирования отрасли.

Основные направления реформирования здравоохранения В настоящее время в Государственной Думе подготовлен пакет основных законопроектов по реформированию здравоохранения, работа над которыми близка к завершению. К ним, в первую очередь, относятся проекты федеральных законов Об обязательном медицинском страховании, О государственных гарантиях медицинской помощи, О государственных муниципальных автономных некоммерческих организациях. Задача формирования единого нормативно-правового пространства системы здравоохранения рассматривается как приоритетное направление и основа его реформирования.

В проекте Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу 2005-2008 годы отдельный раздел посвящен ре-форме здравоохранения, целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Этой цели соответствуют следующие основные направления и конкретные мероприятия реформы 1. Законодательное закрепление государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, которые не конкретизируются в законодательных актах, что существенно ограничивает возможности их реализации.

Эти гарантии не увязываются с имеющимися финансовыми ресурсами. В результате нарастает платность медицинской помощи, ее доступность снижается, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные граждане. Гарантируемые объемы медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий.

Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Клинические протоколы для всей страны должны быть едины. На основе клинических протоколов субъекты Российской Федерации разрабатывают клинико-экономические стандарты, конкретизирующие требования клинических протоколов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи. 2. Модернизация системы обязательного медицинского страхования, не обеспечивающей эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь около 40 совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Эта проблема порождена, прежде всего, невыполнением субъекта-ми Российской Федерации обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме.

В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы реализации этих обязательств. Кроме того, сложившаяся модель ОМС не смогла существенно повлиять на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Нереализованными оказались ожидания в отношении конкуренции страховщиков как фактора более эффективного взаимодействия с медицинскими организациям в интересах застрахованных. Устранению этих недостатков должен способствовать новый Закон Об обязательном медицинском страховании.

Дополнительными задачами являются формирование единой системы управления и финансирования ОМС с целью обеспечения равенства прав застрахованных граждан и его финансовой устойчивости. Планируется разработка базовой программы для застрахованных граждан в субъектах Российской Федерации, формируемой на основе единых федеральных требований, и федеральных и территориальных программ дополнительного медицинского страхования, принимаемых соответственно на федеральном и региональном уровнях.

Для обеспечения единого уровня гарантируемой государством медицинской помощи во всех субъектах Российской Федерации закладываемые в расчет стоимости базовой программы ОМС в субъекте Российской Феде-рации затраты не могут быть ниже нормативов финансовых затрат на единицу гарантируемых видов медицинской помощи, устанавливаемых Правительством Российской Федерации. Утверждаемые на региональном уровне тарифы на медицинскую помощь не могут быть менее величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов. 3. Проведение реструктуризации системы оказания медицинской помощи.

Планируется перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, использование их для оказания медико-социальной помощи, обеспечение первоочередного раз-вития первичной медико-санитарной помощи, осуществление широкой программы развития общих врачебных практик, обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи, переход к новым методам оплаты труда медицинских работников, преобразование значительной части медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовые формы государственных муниципальных автономных учреждений и автономных некоммерческих организаций, обладающие большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающие эти ресурсы за результаты своей деятельности.

В совокупности эти программные мероприятия должны дать толчок крупным преобразованиям в системе здравоохранения, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, а также усилить ее профилактическую направленность.