Правовые принципы трансплантологии

Правовые принципы трансплантологии. Конституция РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь ст.41. Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан это право гарантируется ст.1 и обеспечивается государственной ст. 12,13 и частной ст. 14 системами здравоохранения, Право граждан на медицинскую помощь ст.20 при заболеваниях, утрате трудоспособности и в иных случаях гарантировано как оказанием первичной ст. 33, скорой ст.39 и специализированной ст.40 Медицинской помощи, так и разрешением биомедицинских исследований ст.43 с запрещением эвтаназии ст. 45. Основами предусмотрено изъятие органов и тканей человека для трансплантации ст.47,а Законом РФ О трансплантации органов и или тканей человека введен в действие с 01 мая 1993 года Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 года 4180 1 определены условия и порядок ст.1, перечень органов и или тканей - объектов трансплантации ст.2, в том числе оговорены условия изъятия органов и или тканей от донора трупа ст.ст.1Д9. Из существующей правовой нормы вытекают принципы трансплантации, которые можно коротко выразить в следующих, пунктах взятие органов могут проводить медицинские учреждения, непосредствен но установленные министерствами здраво охранения и находящиеся на уровне который гарантирует, что ресусцитация потенциального донора и констатациясмерти в том числе и так называемой мозговой, будут соответствовать наивысшему профессиональному уровню ивыполняться с максимальной степенью ответственности коллектив, лечащий предполагаемого донора и устанавливающий смерть, должен быть изолирован от трансплантационного коллектива момент смерти определяет комиссия, во главе которой стоитруководитель реанимационного отделения и в которуювходит несколько специалистов, заранее выбранных дляэтой цели. Констатация смерти должна быть единогласной Можно сказать, что многолетний опыт работы с этим правовым документом, который приобрел окончательную форму после многочисленных дискуссий и сопоставлений правовых и медицинских подходов, в принципе является положительным.

Главная идея отделить друг от друга реанимационный коллектив и коллектив, выполняющий транс плантацию, оказалась правильной.

У обоих коллективов ощущение, что они борются за жизнь реанимационный коллектив за жизнь умирающего, а трансплантационный за возможность вернуть жизнь другому умирающему, Все это подчеркивается здесь потому, что в первоначальных размышлениях фигурировала возможность противоречащих позиций обоих коллективов.

С точки зрения трансплантационного коллектива это стремление вполне понятно получить качественный трансплантат.

С точки зрения реанимационного отделения такое стремление мотивируется по крайней мере двумя аспектами бесполезное продление искусственной жизни затрудняет работу в отделении, блокирует место для другого нуждающегося в помощи больного.

Обреченный больной становится, кроме того, все в большей степени под ходящей почвой для микроорганизмов и позже превращается в одну из причин ухудшения эпидемиологической ситуации в отделении.

То обстоятельство, что речь идет о микроорганизмах, резистентных к антибиотикам, еще более осложняет положение.

Точное, безукоризненное определение смерти по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем в медицине. Можно только приветствовать такое положение, когда в установлении диагноза участвуют специалисты разных профилей, хотя в практике организационное обеспечение такого принципа бывает иногда довольно сложным. Применяемые критерии для определения так называемой мозговой смерти полная потеря сознания, арефлексия, остановка дыхания, плоская линий ЭЭГ в большинстве случаев являются достаточными.

Но иногда на их основе нельзя сделать однозначное заключение, поэтому вполне обоснованным представляется стремление, Направленное на поиски других подходящих критериев, которые могут помочь как, например, церебральная ангиография уточнению и ускорению постановки диагноза. Российское здравоохранение может гордиться тем, что ни в прошлом, ни в настоящем не наблюдалось случаев серьезного нарушения моральных принципов и тем, что клинические эксперименты проводятся у нас в соответствии с этическими нормами.

Система поиска новых лекарственных препаратов, их апробация и введение в практику могут служить образцовым примером того, каким путем следует идти при решении сложной этической дилеммы, перед которой стоит каждый исследователь. Р этой системе используются клинические эксперименты, но одновременно имеется гарантия того, что не произойдет злоупотребления здоровьем больных. Именно так следует поступать и во всех других областях медицинской науки.

Основными вопросами, которые необходимо решить в уголовно правовом порядке, являются следующие правомерность пересадки органов возможность изъятия органа у донора значение согласия донора и реципиента при производстветакого вмешательства юридическая квалификация возможных злоупотреблений состороны медицинских работников. Все эти проблемы необходимо разрешить своевременно, еще до того, как трансплантация органов приобретет массовый характер.

Сущность трансплантации заключается в пересадке органов или тканей из одного организма другому. Во время этого оперативного вмешательства из организма реципиента удаляется больной орган, который не может нести своей физиологической нагрузки, и ему пересаживается здоровый от другого индивида. Последнему его здоровью причиняется определенный вред при изъятии одного из парных органов - почки или даже смерть при изъятии важного для жизни органа печени, сердца, легких, поджелудочной железы и т.д Источником трансплантационного материала может быть как живой человек 15 доноров является живыми людьми, так и труп человека.

На разных континентах и в разных странах данный вопрос решается специфично, в соответствии как с традициями, так и уровнем и степенью развития общества. Статьей 8 Закона Венесуэлы о пересадке органов и других анатомических материалов указывается, что роль донора могут выполнить только родственники реципиента родители, взрослые дети, взрослые братья и сестры и не только в отношении органов, но и других анатомических материалов.

По мнению И.И. Горелика, для правомерности получения трансплантата от живого донора необходимы следующие условия - отсутствие возможности оказания помощи реципиенту иным путем, кроме пересадки органа от живого донора - наличие согласия донора - причинение донору меньшего вреда по сравнению с устраненным для реципиента. Следует согласиться с мнением автора о необходимости формулирования условий правомерности трансплантата от живого донора в нормативном акте. С его точки зрения, проблему правомерности, трансплантации нельзя решить на основании института крайней необходимости в существующей в настоящее время его редакции.

М.Д. Шаргородский полагает, что ненаказуемость деяний, совершенных в состояний крайней необходимости, должна быть Ограничена причинением только отдельных видов вреда. При пересадке органов человека возникает реальная опасность причинения смерти или тяжких повреждений как донору, так и реципиенту, В данном случае нарушается и важнейший деонтологический принцип медицины, завещанный Гиппократом не вреди больному.

Однако устранить имеющуюся опасность не представляется возможным, ибо обычные традиционные лекарственные или оперативные средства не могут уже оказать положительного лечебного воздействий. При этом нанесенный вред является менее значительным, чем предотвращенный при пересадке непарного жизненно важного органа сердца, печени и т.д из двух человек, могущих умереть, один может выжить, но с условием взятия здорового трансплантата из тела погибающего донора.

По мнению В.И. Алисиевича, получение органа или ткани от донора будет правомерно при двух обязательных условиях оказал не помощи реципиенту невозможно другими средствами, кроме трансплантации донору при этом причиняется менее значительный вред, чем предотвращенный реципиенту Важным вопросом, не урегулированным в настоящее время в праве, является определение момента изъятия органа у до нора. Академик Б.В. Петровский справедливо полагает, что пересадку сердца можно производить только в том случае, если оно остановилось и больной погиб, т.е. находится в состоянии мнимой, или клинической, смерти и никакие средства реанимации не помогают восстановить его функции, или в случаях конечных стадий неизлечимых болезней.

Согласно Закону о пересадке органов и других анатомических материалов Венесуэла, пересадку органов можно производить только после использования обычных методов и средств лечения.

Определение момента изъятия органа тесно связано с другим важным вопросом определением момента смерти человека. Смерть - это прекращение жизнедеятельности организма, а вследствие этого гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся разложением белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратом жизни. Смерть - понятие не только медицинское, но и юридическое. Выделяется два типа смерти. Первый общепринятое представление прекращение работы сердца и дыхания второй смерть мозга.

Действия врача, не производящего реанимацию донору, внешне похожи на неоказание помощи больному. Однако состав данного преступления неприемлем в этом случае. Благодаря огромнейшим достижениям в области реаниматологии и анестезиологии жизненные процессы в организме можно поддерживать довольно длительное время. Но этими методами не всегда можно вернуть человека к жизни, Иными словами, реанимация не может существовать ради реанимации. Правомерность ее прекращения при пересадке органов человека упирается в вопрос жизнеспособен ли был донор до изъятия у него органа.

Крайне важно определить, когда должна и когда не может предприниматься реанимация, кто должен решать эти вопросы отдельное лицо или консилиум, когда могут прекращаться попытки реанимации, с чьего согласия, по чьему разрешению. с точки зрения медицинской науки, наступление клинической смерти остановка сердца, дыхания, потеря сознания не может служить основанием для прекращения реанимационных мероприятий.

В случае смерти мозга, установленной консилиумом врачей при помощи современных методов исследования, дальнейшее проведение реанимации не имеет смысла. Принятие решения о прекращении реанимационных действий в условиях гибели мозга является компетенцией врачей. Законом о трансплантации органов и или тканей человека ст.4 определено, что забор и заготовку можно осуществлять только в государственных учреждениях здравоохранения, а трансплантацию в специализированных учреждениях, перечень которых утверждается Минздравом РФ совместно с Российской академией медицинских наук. Для реализации данной статьи Закона медицинской науке предстоит выработать оптимальный момент пересадки тех или иных органов и тканей человека и зафиксировать его в юридическом акте, отразив в нем следующее какие лечебные учреждения имеют право пересадки органов человека и каких органов состав комиссии, которая должна определить момент изъятия органа у донора, и какие конкретно специалисты участвуют в трансплантации показания и противопоказания к пересадке применительнок каждому органу.

Основная масса правонарушений в области трансплантации будет исходить от медицинских работников, учитывая особую специфичность этих операций.

Здесь можно выделить два аспекта медицинский - подтасовка показаний для пересадкинеправильное определение момента пересадки органа илисмерти донора, преждевременное изъятие органа, ненадлежащее выполнение пересадки правовой производство пересадки без согласия донораили реципиента, либо их законных представителей, подделкамедицинских документов, отражающих процесс пересадкиорганов и тканей человеку. дал того, чтобы изъять орган у погибшего человека, необходимо решение специальной группы незаинтересованных компетентных специалистов, ответственных за определение момента изъятия.

Факт смерти должен констатироваться не менее чем двумя врачами, которые не должны быть членами бригады по пересадке Так, в нашей стране при пересадке сердца такая комиссия обычно состоит из реаниматолога, нейрохирурга, электрофизиолога и судебного медика.

С нашей точки зрения, действия этих лиц носят организационно-распорядительный характер. Поэтому их необходимо отнести к должностным. Остальные лица, участвующие в пересадке и не входящие в состав такой комиссии, являются недолжностными. Особого освещения требуют юридические и морально-этические аспекты трансплантации органов и тканей. Выход трансплантации из этапа теоретических и экспериментальных исследований в область практического применения повлек за собой необходимость разрешения ряда сложных вопросов о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека к человеку и от труда к человеку, о границах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблении, о критериях смерти и др. Решение этих вопросов также необходимо, как и проблем чисто медицинского характера технической стороны пересадки органов и тканей, преодоления иммунологической несовместимости, профилактики послеоперационных осложнений и др Можно сформулировать вопросы нуждающееся в регламентации законом или специальными и подзаконными актами, а также в четкой оценке в морально этическом аспекте взятие органов и тканей от живого Человека для пересадки их больному взятие органов и тканей от трупа для пересадки их больному решение вопроса о том когда можно брать органы иткани от трупа определение показаний для операций пересадки органов, кто и где может делать операции по пересадке органов Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и закреплений в ведомственных документах в силу того, что действующий Закон о трансплантации органов и или тканой разрешает их, приводя лишь общие положения о взятии органов от живого человека в трупа ст.стЛ,2,3.общие показания по пересадке ст.5 и моменту забора ст.9. Взятие органов и тканей от живого человека для пересадки больному. В случаях, когда необходимо произвести пересадку органов или тканей, взятых от живого человека, возникает отношение донор - реципиент.

Разрешение этой коллизии может быть произведено только и полном соответствии с принципами гуманизма Требуется учитывать не только интересы реципиента больного, нуждающегося в пересадке органа, но и донора, человека, который должен дать этот орган, поскольку оказание помощи реципиенту невольно, но обязательно сопровождается причинением того или иного вреда донору. Здесь необходимо установить, как говорят юристы, приоритет интересов, т.е. решить вопрос кому должно быть отдано предпочтение в подобных случаях донору или реципиенту.

И юристы В. Горелик, 1968 отвечают на этот вопрос так. необходимо соблюсти максимальную заботу об интересах донора и с этой позиции решать возникающие вопросы.

Совершенно очевидно, что взятие трансплантата у живого человека может быть произведено только в добровольном порядке органы и ткани не могут быть предметом купли - продажи.

Это находится в полном соответствии с принципами гуманизма и морали, нашло закрепление в Законе о трансплантации органов и или тканей человека в статье 1. 2 марта 1968 г. еженедельник Пари - Матч опубликовал письмо женщины из Ниццы, подписанное Р.М. Я убеждена, что профессор Бернард прекрасно владеет своей специальностью и является безукоризненным человеком с профессиональной и моральной точек зрения, Я предлагаю ему мое сердце за большую сумму денег.

У меня нет ничего другого и я хочу это сделать ради своей семьи.

Никто не смеет мне запретить.

Возможно, кто-нибудь скажет, что это самоубийство, но в таком случае это самоубийство разумное и полезное, я ничего не жду от жизни. Какое имеет значение, умру ли я сейчас или через 30 лет, в то время, как благодаря мне, богатый больной сможет приобрести для себя 30 лет жизни. Ни один богатый больной не должен колебаться перед этой сделкой, выгодной обеим сторонам. Это письмо, рожденное извечными противоречиями между богатством и нищетой, дает почву для размышлений. Но даже и у нас пока вопрос о добровольном и безвозмездном донорстве не всегда решается просто.

Так, например, широко распространено донорство крови, как безвозмездно, так и за определенное вознаграждение. Поэтому естественно может возникнуть вопрос если донор за свою кровь получает деньги, то почему донор не может отдать за плату участок кожи или кисти Как должен быть решен этот вопрос По - видимому, следует исходить из того, что нельзя провести знак равенства между донорством крови, не причиняющим ощутимого вреда здоровью донора, и донорством других тканей, и особенно органов, являющихся жизненно важными хотя бы они и были парными. Такое донорство не разрешается ни за какое вознаграждение и может быть исключительно в добровольном порядке, когда донор руководствуется только высокими морально этическими, а не меркантильными соображениями.

Известно много случаев, когда люди добровольно и совершенно сознательно дают участки кожи для пересадки больным с ожогами и этим спасают их жизнь.

Очень сложно предусмотреть все вопросы, возникающие в плане взаимоотношения донор реципиент, Возьмем, например, такие случаи. Можно или нельзя воспрепятствовать взятию роговицы у одного из родителей для пересадки слепому ребенку Можно или нельзя брать ткани и органы у несовершеннолетних для брата или сестры при согласии родителей или опекунов Эти и подобные им вопросы требуют своего разрешения. Пока нет однозначного мнения и по вопросу о взятии для пересадки у живого человека одного из парных органов, например, почки.

Академик Б.В. Петровский, первый о СССР произведший пересадку почки в 1965 году - пишет Сейчас уже можно сказать, что пересадка почек из стадии эксперимента перешла в клинику. Операция пересадки почки основана на прочной научной базе и позволяет продлить жизнь некоторых тяжелых больных. В настоящее время тысячи людей долгие годы живут с пересаженной почкой, И очень много еще таких, кто нуждается в замене большой почки здорово. Где же брать материал для трансплантации От трупов или от живых людей Операция удаления дочки у донора с целью пересадки достаточно серьезная.

Нельзя дать 100 гарантии что каждая такая операция, даже произведенная весьма квалифицированным хирургом и при соблюдении всех необходимых мер предосторожности не даст каких-либо осложнений, вплоть до смертельного исхода. А если это произойдет Видимо, должны быть предусмотрены и подобные случаи. Каждое оперативное вмешательство по пересадке органа может и должно осуществляться только после всестороннего обследования здоровья донора, предупреждения его о возможных осложнениях, как вследствие самой операции, так ив дальнейшем.

Необходимо, видимо, и документальное оформление донорства в виде акта, составляемого в медицинском учреждений и подписываемого самим донором, в котором должны быть отражены его добровольное согласие и знание возможных осложнений, на что указывал Авдеев М.И 1968 и что нашло свое отражение в статье 11 Закона о трансплантации. Таким образом, могут быть сформулированы два обязательных условия для донорства тканей и органов Горелик В 1968 1. Оказание помощи больному, в интересах которого производится пересадка, когда спасение его жизни, невозможно другими средствами, кроме пересадки органа или ткани.

Иными словами, для пересадки органа или ткани должны иметься только абсолютные показания. 2. Донору причиняется менее значительный вред, чем предотвращенный вред больному. реципиенту, т.е. польза от пересадки реципиенту должна быть большей, чем вред здоровью донора.

Если даже одно из этих условий не может быть соблюдено, донорство не должно иметь места. При этом необходимо учитывать и возможные в будущем последствия для донора. Сегодня, например, его почка спасла жизнь больному реципиенту и, следовательно сохранено более ценное - жизнь реципиента за счет менее ценного причинения вреда здоровью донора. Однако в дальнейшем положение может изменит я. Обязательным условием для добровольного донорства является вменяемость донора, т.е. он должен быть психически здоровым и отдавать отчет в своих действиях.

Из сказанного видно, как много вопросов причем очень сложных для разрешения, выдвигает жизнь по проблеме донор реципиент при пересадке органов и тканей.