Механизм функционирования и государственно-правовая поддержка лечебных учреждений. Поставленная Президентом Рос¬сийской Федерации В. В. Путиным задача модернизации здравоохра¬нения, имеющая главной целью обеспечение реализации конститу¬ционного права граждан на доступ¬ную и качественную медицинскую помощь, нашла свою конкретиза¬цию в ряду реализуемых нацио¬нальных проектов.
Однако эффек¬тивное претворение поставленных задач в практику не может быть до¬стигнуто без реформирования орга¬низационно-правового механизма функционирования системы здраво¬охранения.
Поэтому совершенствова¬ние системы организации оказания медицинской помощи — системы го¬сударственных и муниципальных учреждений здравоохранения — за¬явлено в качестве одного из про¬граммных пунктов модернизации отрасли.
На сегодняшний день превалирую¬щей организационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение (государст¬венное и муниципальное). Гражданский кодекс определяет основополагающие нормы правового статуса учреждения.
Учреж¬дение - организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-куль¬турных или иных функций неком¬мерческого характера и финанси¬руемая им полностью или частич¬но. Бюджетный кодекс РФ (ст. 161) раскрывает понятие бюд¬жетного учреждения (государствен¬ного или муниципального), которое создается органами государственной власти или органами местного само¬управления для осуществления уп¬равленческих, социально-культур¬ных, научно-технических и иных функций некоммерческого характе¬ра, деятельность которого финанси¬руется из соответствующего бюдже¬та или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов.
Именно в этой форме (бюджетное учреждение) и функционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения. Основными факторами, влияю¬щими на избрание именно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная норма¬тивная правовая база, регламенти¬рующая вопросы функционирования учреждений (в немалой степе¬ни этому способствуют нормы ГК РФ, предусматривающие в качестве одной из форм организаций, созда¬ющихся для достижения специфи¬ческих некоммерческих целей, уч¬реждение); оптимальность данной конструкции для введения в граж¬данский оборот субъектов, которым требуется «ограниченный объем прав, необходимый лишь для мате¬риально-технического обеспечения их деятельности»; обеспечение баланса интересов собственника (го¬сударства) и организации, обуслов¬ливаемое четкостью и, в опреде¬ленной мере, прозрачностью меха¬низма финансирования. Однако практика показывает не¬обходимость пересмотра некоторых основополагающих подходов к ре¬гулированию деятельности органи¬заций в сфере здравоохранения.
Это связано с целым кругом про¬блем правового, экономического, организационного и другого харак¬тера. В их ряду хотелось бы выде¬лить следующие.
Во-первых, наиважнейшим усло¬вием эффективного функциониро¬вания учреждений здравоохране¬ния является адекватное бюджет¬ное финансирование. В целом для бюджетной сферы характерно нали¬чие дефицита выделения средств, которое обусловлено целым рядом обстоятельств.
В первую очередь, это связано с зависимостью бюд¬жетного финансирования от много¬численных факторов политическо¬го, экономического, правового ха¬рактера, порождаемых самим со¬держанием бюджетных отношений.
Кроме того, ограничены сами фон¬ды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансиро¬вания). Как следствие мы имеем: низкое качество доступных меди¬цинских услуг, разрушение мате¬риально-технических фондов, не¬достаток медицинского персона¬ла и его недостаточную квалифи¬кацию, и, соответственно, ухудше¬ние качества функционирования в целом государственной (муници¬пальной) системы здравоохранения. Во-вторых, определяющим фак¬тором реформирования организа¬ционной составляющей здравоохранения является неурегулирован¬ность отношений государственных учреждений с собственником.
Это связано, прежде всего, со специ¬фикой конструкции права опера¬тивного управления, предопреде¬ляющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается про¬тиворечивость положений бюджет¬ного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреж¬дений по самостоятельному распо¬ряжению средствами, приобретен¬ными ими на доходы от разрешен¬ной уставом деятельности.
Если дан¬ный вопрос применительно к сфе¬ре образования можно считать в той или иной мере урегулирован¬ным (на возможность осуществления учреждениями образования такой деятельности напрямую указывают нормы законов об образовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен. В-третьих, существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Такой контроль осуществляется в нескольких аспектах.
В первую очередь, речь идет о контроле со стороны собственника за собственным имуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто фор¬мальном контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляет¬ся неосуществимым ввиду разнообразия масш¬табов их производства. Кроме того, контроль затрагивает и непосред¬ственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуще¬ствляющих не только общественно значимую функцию, но и деятель¬ность, требующую специальных знаний и умений.
Одним из инстру¬ментов такого рода контроля явля¬ется лицензирование деятельности учреждений здравоохранения. В-четвертых, необходимо указать и на наличие субсидиарной ответ¬ственности собственника по обяза¬тельствам учреждения. Во многом это лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выде¬ляемых средств, имеет своим след¬ствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятель¬ности, поскольку любые обязатель¬ства учреждения должны быть в ко¬нечном итоге покрыты собственни¬ком. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого кон¬троля со стороны собственника за обязательствами учреждения (смет¬ное финансирование с разбивкой по статьям экономической классифика¬ции). В то же время сметный поря¬док финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства.
В конечном итоге, в силу прису¬щих учреждению недостатков, име¬ет место нерациональное размеще¬ние финансовых ресурсов государ¬ства, зачастую неэффективное ис¬пользование государственного (му¬ниципального) имущества и ухуд¬шение качества предоставляемых учреждениями услуг.
Все эти про¬блемы указывают на сформировав¬шиеся в настоящее время условия для реформирования существую¬щей организационной системы в области здравоохранения. Основные направления совер¬шенствования статуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проек¬тов, видятся в следующем. 1.Любое реформирование долж¬но быть обеспечено (а во многом и порождено) проработанной норма¬тивной правовой базой.
Отметим, что специальное законодательство, регламентирующее сферу здравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным. Кроме того, многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое под¬крепление, декларативность поло¬жений, противоречивость отдель¬ных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Оче¬видным является то, что требуется своеобразная ревизия законодатель¬ства в области здравоохранения.
Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений. 2. Одним из направлений совер¬шенствования законодательной базы может стать переоценка сложив¬шихся отношений государства и учреждений здравоохранения (бюд¬жетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданского зако¬нодательства.
Кроме того, сам ме¬ханизм финансирования учрежде¬ний должен быть пересмотрен. 3. Реалии сегодняшнего дня дик¬туют необходимость серьезной кор¬ректировки организационно-право¬вой формы учреждений здравоох¬ранения. Безусловно, мы движем¬ся в направлении наделения меди¬цинских организаций достаточно широкими полномочиями по ис¬пользованию находящегося в их распоряжении имущества и опла¬те труда кадрового состава.
Поэто¬му представляется перспективным направлением развития организаци¬онно-правовой деятельности органи¬заций здравоохранения преобразо¬вание их в иные формы юридичес¬ких лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модер¬низации здравоохранения. Это вопрос не такой далекой перспективы и преобразова¬ние государственных (муниципаль¬ных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организа¬ционно-правовые формы. В числе вероятных критериев преобразова¬ния учреждений, на наш взгляд, можно рассматривать: 1) экономи¬ческий критерий.
Это означает, что преобразованы могут быть толь¬ко те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных ус¬луг и иных услуг вне рамок Про¬граммы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделя¬емых по смете; 2) социальный кри¬терий.
Так, не могут быть преоб¬разованы те учреждения, чья де¬ятельность является единственно возможным инструментом обеспе¬чения доступа граждан к отдель¬ным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высо¬котехнологичная медицинская по¬мощь); 3) географический крите¬рий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, кото¬рые являются единственным источ¬ником получения медицинских ус¬луг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях. 4. Применительно к сфере здра¬воохранения следует учитывать оп¬ределенную особенность.
Она за¬ключается в том, что возмездность оказания медицинских услуг — об¬щее правило. Между тем пока фун¬кционирование государственных организаций здравоохранения от¬странено от реальных условий рын¬ка. Одним из действенных средств может стать совершенствование практики предоставления государ¬ственными учреждениями здравоох¬ранения платных медицинских услуг. 5. Одним из эффективных спосо¬бов реорганизации системы финан¬сирования учреждений здравоохра¬нения может стать переход от смет¬ного к нормативно-целевому фи¬нансированию.
Последнее представ¬ляет собой возмещение государ¬ственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конк¬ретным категориям потребителей по единым нормативам, устанавли¬ваемым в административном поряд¬ке. Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материа¬лов. В литературе также рассмат¬ривается несколько разновидностей нормативно-целевого финансирова¬ния: оплата по нормативам за за¬вершенное лечение; оплата согла¬сованных объемов медицинской по¬мощи; оплата по нормативам на число прикрепленных к учрежде¬нию граждан и др. Однако основ¬ная проблема сводится к преодоле¬нию дублирования финансирования из бюджета и через систему стра¬хования. 6. Важнейшим фактором совер¬шенствования правоотношений в сфере здравоохранения является грамотное разграничение полномо¬чий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицин¬ских услуг, между уровнями госу¬дарственной власти.
Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспе¬ченности, чтобы не допустить ума¬ления права граждан на медицин¬скую помощь. 7.Нуждается в совершенствова¬нии сложившийся порядок обязательного медицинского страхова¬ния. В этих целях необходимыми являются: повышение ответствен¬ности фондов обязательного медицинского страхования за результа¬ты их деятельности, а также обес¬печение прозрачности финансиро¬вания учреждений здравоохранения.
Система страхования также долж¬на быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе. 8.Требует дальнейшего развития и совершенствования частная сис¬тема здравоохранения, которая при условии принятия соответствую¬щих мер со стороны государства должна составить конкуренцию го¬сударственной и муниципальной системам здравоохранения.
Однако до настоящего времени, несмотря на стремительное развитие ком¬мерческих медицинских организа¬ций, нормативная правовая основа развития таких организаций оста¬ется несовершенной и отстает от практики.
Представляется необходимым определить основы частно¬го здравоохранения на федераль¬ном уровне. В связи с этим неодно¬кратно поднимался вопрос о раз¬работке и принятии федерального закона о регулировании частной медицинской деятельности.
Пола¬гаем, что специфика медицинской деятельности, значимость ее для поддержания здоровья населения, обеспечения будущего российского государства должны быть отраже¬ны в требованиях законодательства о частном здравоохранении. В данной главе была рассмотрена перспектива реформирования организаций здравоохранения. Были рассмотрены вопросы предоставления платных услуг и финансирования учреждений в сфере здравоохранения. Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности де¬ятельности государственной и му¬ниципальной систем здравоохране¬ния. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатыва¬емых законов должно осуществ¬ляться продуманно и постепенно, дабы не допустить разрушения сло¬жившихся правоотношений здраво¬охранения в отсутствие должным образом сформированной, прорабо¬танной новейшей правовой базы.