МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) — заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями, т. е. состояниями с полным исчезновением психических расстройств и с сохранностью преморбидных свойств личности. Отсутствие стойких резидуальных нарушений, а также сколько-нибудь значительных изменений личности и признаков дефекта даже при многократных рецидивах и многолетнем течении заболевания позволяет считать МДП заболеванием с благоприятным прогнозом. В него включают как выраженные формы (циклофрению), так и мягкие, ослабленные разновидности (циклотимию).

Эпидемиологическая справка. Точных данных о распространенности МДП в населении нет. О частоте этого заболевания долго судили главным образом на основании числа больных среди поступающих в психиатрические стационары. По данным ряда авторов, больные МДП составляют в среднем 3 — 5% всех госпитализируемых. Расхождения в частоте МДП отражают диагностические разногласия авторов и различное понимание границ этого заболевания, а также различие методов учета больных. В поле зрения психиатра попадают пре имущественно тяжелые психотические формы (циклофрения,) а большая часть циклотимических вариантов вообще ускользает от учета. Частота МДП в общей популяции, по данным разных авторов, сильно колеблется — от 0,07 до 7%.

При сравнительном клинико-эпидемиологическом исследовании МДП и рекуррентной шизофрении (на популяции больных 3 московских районов) оказалось, что распространенность МДП более чем в 2 раза меньше, чем рекуррентной шизофрении, и составляет 0,45 на 1000 населения.

Женщины заболевают МДП приблизительно вдвое чаще. Заболевание может начинаться в любом возрасте, чаще в зрелом и позднем, При изучении анамнеза многих больных обнаруживаются более ранние «амбулаторные», но достаточно четкие фазы, которые следует рас сматривать как истинное начало болезни.

Этиология и патогенез. Среди факторов, играющих роль в этиологии и патогенезе МДП, меньше всего сомнений вызывают наследственность и конституциональные особенности. В семьях больных выявляется много лиц, страдающих этим заболеванием или другими аффективными (фазными) расстройствами. Часто болеют один из родителей больного, его дети. Исключительно высока конкордантность монозиготных близнецов по МДП (95%), что также свидетельствует о несомненной роли наследственности. Значение конституционального фактора проявляется в преобладании среди больных пикников (более 60%) и лиц синтонно-гипертимных, синтонно-гипотимных или с циклоидным темпераментом. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится эндокринному фактору: фазы часто возникают у женщин в связи с менструациями, родами, климаксом. Точных данных о значении эндокринного фактора в патогезе МДП получить не удалось. Недостаточно изучена и роль диэнцефальных и гипоталамических мозговых структур, которые по многим косвенным показателям имеют важное значение в регуляции общего тонуса и настроения. Дисфункции диэнцефальной области некоторые авторы отводят решающую роль в возник новении симптомов МДП. Нейрохирургическая практика и изучение действия нейролептических препаратов принесли новые аргументы в пользу этой концепции. В результате механического (при опухолях) или химического воздействия на диэнцефальную и гипоталамическую области и глубинные структуры височных долей могут возникнуть расстройства, очень сходные с клиническими проявлениями МДП.

Клиническая картина. Циклофрения. Маниакальные и депрессивные состояния, возникающие отдельными или сдвоенными фазами, практически исчерпывают клинические проявления заболевания. Депрессивные фазы наблюдаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Выраженность маниакального или депрессивного расстройства различна: от амбулаторных гипомании и циклотимической депрессии (часто вне врачебного наблюдения) до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов, требующих неотложной помощи и особого ухода. Значительно варьирует и продолжительность отдельных фаз: от нескольких дней и недель до нескольких лет (затяжные депрессии и мании). В среднем возрасте фазы длятся обычно от 2 — 3 до 5 — 6 мес. Число фаз и соответственно продолжительность интермиссий могут быть раз личными. Нередко в течение жизни возникают 1 — 3 манифестные фазы. В других случаях болезнь рецидивирует очень часто, особенно на поздних этапах.

Продолжительность фаз и частота рецидивов болезни не связаны с выраженностью аффективного нарушения (мании и депрессии). Транзиторными или затяжными могут оказаться и глубокие мании и депресии, и гипомании и субдепрессии.

Болезнь (точнее, первая манифестная фаза) может развиться либо аутохтонно, либо в связи с экзогенией, психогенией, родами и другими генеративными факторами. Спонтанно или после провокации могут возни кать и повторные фазы болезни. Часто они начинаются в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства довольно быстро (за несколько недель) достигают максимальной выраженности. Нередко «кульминация» фазы наступает через несколько дней после ее начала. Реже наблюдается «внезапное» (пароксизмальное) начало фазы или переход в противоположную фазу (за одну ночь или в течение одного дня). Сходным образом совершается и обратное развитие фазы.

Депрессивная фаза в основном определяется: подавленным настроением (депрессивный аффект); 2) заторможенностью мысли тельных процессов (интеллектуальное торможение); 3) психомоторным и речевым торможением.

Маниакальная фаза в основном определяется: 1) повышенным настроением (маниакальный аффект); 2) ускоренным протеканием психических процессов (интеллектуальное возбуждение); 3) психомоторным и речевым возбуждением.

Течение МДП. У значительного числа больных за всю жизнь возникает лишь одна фаза болезни, иногда очень затяжная, после которой наступает выздоровление. Правильнее говорить о стойкой интермиссии, так как фазы могут повторяться даже через десятки лет. В связи с этим число больных МДП с «однофазным» течением уменьшается параллельно увеличению сроков катамнеза. Больше чем у половины всех больных заболевание выражается чередованием одних депрессивных фаз. Монополярное течение в виде только маниакальных фаз наблюдается у небольшого числа больных (4 — 6%), но возможность возникновения противоположного состояния сохраняется и, хотя и редко, в позднем возрасте течение болезни становится биполярным.

При биполярном (циклическом) течении отдельные фазы могут быть моноаффективными (депрессивные и маниакальные), сдвоенными, биполярно-лабильными. Для МДП характерно чередование фаз с интервала ми практического восстановления здоровья. В ряде случаев на некоторое время устанавливается непрерывное повторение или чередование различных по длительности депрессивных и маниакальных состояний (течение типа континуа, т. е. непрерывная смена маниакальных и депрессивных фаз без интермиссий). У некоторых больных смена на строения (инверсия аффекта) наступает очень часто, причем депрессии и мании длятся по нескольку дней. Иногда периоды повышенного и подавленного настроения бывают весьма длительными (до нескольких лет). Течение болезни без светлых промежутков может наблюдаться и на циклотимическом уровне. Во всех случаях «континуальное» течение МДП относительно неблагоприятное.

Циклотимия. Легкие фазы нередко исчерпывают клиническую картину МДП. Эпидемиологические, генеалогические исследования показали высокую частоту циклотимии как смягченного варианта циркулярного психоза, причем для циклотимии в свою очередь характерно и частое чередование фаз. Если к доступным наблюдению фазам циклотимии прибавить вероятные, но не распознаваемые, так называемые субклинические, формы, то можно считать течение МДП в виде циклотимических фаз более частым, чем в виде психотических. Варианты циклотимии также составляют монополярный, биполярный, континуальный. Циклотимические фазы могут возникать сезонно, аутохтонно или в связи с экзогенией, родами, психогенией. Наряду с моноаффективными возможны сдвоенные циклотимические фазы и т. д.

Скрытые депрессии (син. ларвированные, маскированные, соматизированные, вегетативные, депрессивные эквиваленты, «депрессия без депрессии») — депрессивные фазы, в клинической картине которых на передний план выступают вегетативные и соматические расстройства (субъективные жалобы и объективные нарушения), маскирующие собственно депрессивные симптомы, описывались давно. Соматические жалобы и расстройства включают боли в области сердца, в животе, голове, часто очень сильные и пароксизмальные, иногда в сочетании с тахикардией, рвотой, расстройствами функции кишечника, головокружениями. Иногда их трудно отличить от диэнцефальных кризов. Больные, как правило, находятся под наблюдением терапевта, хирурга, невропатолога в зависимости от жалоб и соматических расстройств. Отсутствие аффективного расстройства лишь кажущееся.

При внимательном расспросе выявляются симптомы циклоткмической депрессии: сниженное, «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью; замедленность, затрудненность мысли тельных процессов («тяжело» думать, вспоминать, решать) и реакций, неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу». Часто выявляются суточные колебания настроения. Это разновидности циклотимических фаз, при которых срматовегетативные симптомы занимают центральное место в клинической картине. «Скрытые» депрессии могут наблюдаться как при монополярном (в виде депрессий), так и при биполярном течении болезни. По многим статистикам, число таких депрессий значительно увеличилось.

Большинство авторов считают, что скрытые депрессии — болезнь среднего и пожилого возраста, чаще встречаются у женщин (3:1), склонны к тяжелому течению (от нескольких месяцев до нескольких лет). Тесная связь соматических расстройств с патогенетическими механизма ми депрессии доказывается эффективностью антидепрессивной терапии и безуспешностью лечения соматических расстройств методами внутренней медицины.

Возрастные особенности течения МДП в детском возрасте (до 10 лет). Приступы встречаются редко, а распознаются еще реже. Во многих случаях диагноз циркулярной фазы в детстве ставится лишь ретроспективно. Это связано с атипичным (нехарактерным для зрелого возраста) проявлением фаз и большей лабильностью состояния больных. Депрессивные состояния сопровождаются вялостью, медлительностью, пассивностью с симптомами физического неблагополучия. Дети становятся малоразговорчивыми, медлительными, однообразными. В играх они пассивны, рассеяны. Их не радуют игрушки, книги, картинки. Дети выглядят усталыми и нездоровыми. Язык обложен, лицо осунувшееся. Они жалуются на слабость, боли в животе, голове, ногах. Снижается успеваемость. Общение с детьми затрудняется, что еще больше усугубляет подавленность. Ухудшается аппетит, нарушается сон. Кроме кратковременных колебаний состояния в течение дня, наблюдаются и периоды улучшения до нескольких дней и недель. В таких «светлых промежутках» дети выглядят здоровыми. Атипичность проявлений и волнообразность состояния могут затруднять распознавание депрессивного синдрома. Для диагноза эндогенной депрессии требуются относительно длительное наблюдение и дополнительные данные (наследственность, исключение соматических и психогенных воздействий).

Маниакальные состояния у детей не менее трудны для распознавания. Их симптомы как бы накладываются на нормальные проявления детской психики и поведение. Естественное оживление во время игры, легкость веселости и смеха, подвижность и поиск развлечений при маниакальных состояниях резко усиливаются, достигают патологического возбуждения. Оживление во время игры доходит до неистовства. Подвижность становится трудноуправляемой. Потребность в играх резко возрастает. Ребенок не знает передышки, успокоить его невозможно. Он одновременно может быть и зачинателем, и дезорганизатором коллективных игр. Повышенная инициативность, дерзость в обращении сочетаются с ослаблением способности соразмерять свои поступки, останавливаться, ждать. Такие особенности поведения и отсутствие признаков усталости, а также контраст с обычным поведением ребенка позволяют диагностировать маниакальное состояние. Распознать заболевание легче при биполярном аффекте, когда контраст состояний более выражен.

В рамках депрессивных приступов возможны и кратковременные периоды тревожного беспокойства (детская ажитация), напоминающие иногда поведение при меланхолическом раптусе. Вегетативные симптомы в такие периоды резко усиливаются (до степени кризов). По мере приближения к пубертатному возрасту проявления депрессии и мании становятся более четкими.

МДП в подростковом и юношеском возрасте. В клинической картине депрессивных и маниакальных состояний наблюдаются все основные характерные симптомы. Внешние проявления депрессивного состояния (заторможенность моторики и речи, снижение инициативы, пассивность, утрата живости реакции и т.д.) сопровождаются более или менее дифференцированным чувством тоски, скуки, апатии, тревоги, умственного притупления, забывчивостью. Эти типичные симптомы депрессии сочетаются с характерными для рассматриваемого возраста повышенным самоанализом, заостренной чувствительностью к отношению ровесников, угрюмо-дисфорическими реакциями. Часты ипохондрические высказывания. В подростковом возрасте наблюдаются и депрессии с бредом, синдромально достаточно отчетливые. Иногда клиническая картина на некоторое время приобретает сходство с меланхолической парафренией (нигилистические бредовые высказывания, ипохондрический вариант бреда Котара). Часто возникают суицидальные мысли, возможны суицидальные попытки. По клинической картине (соотношение атипичных и типичных симптомов) и динамике фазы (выраженная волнообразность или относительная стабильность депрессивного состояния) проявления МДП у подростков приближаются к симптоматике этого психоза у взрослых или у детей.

Сочетание типичных и атипичных симптомов свойственно и маниакальным состояниям. В их клинической картине достаточно явно выступают основные симптомы циркулярной мании. Одновременно наблюдаются и признаки возрастной «модификации».

Маниакальное состояние в пубертатном возрасте отличается выраженной расторможенностъю и развязностью (поведение становится дурашливым, гебоидным), наивностью, нереалистичностью разнообразных стремлений и действий. Юноши в поисках развлечений допускают брутальные выходки, доходящие до дебоша, затевают шутки и проделки, влекущие за собой порчу вещей, трату больших сумм. Ночами больные не спят, пишут стихи, планы пьес и романов, научные трактаты, днем посещают кружки, музеи, лекции; легко знакомятся, вступают в новые компании; ощущают словно второе рождение. Диагноз выраженного маниакального состояния трудностей не представляет. При значительной выраженности атипичных для пубертатного возраста особенностей поведения диагностике помогают условия начала расстройства (быстрота, сезонность), определение контраста с обычным образом жизни, оттенок «игры» и мегаломаническая направленность поступков.

Атипичные (смягченные) аффективные расстройства рассматриваемого возраста относительно трудны для распознавания, но и в этих случаях их можно заподозрить и выявить по субъективным ощущениям больного: вялость, рассеянность, безрадостность (депрессия) или прилив сил, чувство радости (мания).

МДП в позднем возрасте (пресенильном и старческом). При депрессиях значительное место занимает тревога. Очень часто возникают ажитированные тревожные состояния. У большинства больных в той или иной степени в клинической картине депрессии наблюдаются ипохондрические симптомы — от тревожных опасений с фиксацией на соматическом самочувствии до бредовых ипохондрических идей и бреда Котара. Число сложных депрессивных приступов увеличивается (депрессии с бредом, меланхолическая парафрения). Резко увеличивается (до 40%) ко личество затяжных депрессий, учащаются рецидивы. У многих больных после выраженной депрессии в состоянии ремиссии наблюдаются остаточные аффективные расстройства и (реже) психическая слабость. При всей атипичности депрессивных фаз МДП в позднем возрасте можно иметь в виду, что вплоть до глубокой старости они сохраняют основную структуру «эндогенной депрессии». Бредовые расстройства не выходят за рамки депрессивных форм бреда. Часты и «типичные» циркулярные депрессии.

Маниакальные фазы позднего возраста характеризуются малой про дуктивностью, монотонностью идеаторного возбуждения, преобладанием двигательной суетливости над истинным стремлением к деятельности. Часто отмечаются гневливые реакции. Во многих случаях бредовые мегаломанические высказывания выглядят нелепыми, напоминают паралити ческий бред. Органическая «дементная» окраска состояния может про являться и в нелепо-дурашливом поведении, неряшливости, циничной гиперсексуальности, слабодушии. Повышенная отвлекаемость может импонировать как забывчивость. Симптомы «органического снижения», как правило, исчезают по окончании фазы. Как и депрессивные, многие маниакальные фазы остаются типичными до глубокой старости.

Эндореактивная дистимия описана в группе периодических депрессий как вариант «однофазного» аффективного психоза, отличного от МДП. Эндореактивной дистимии свойственно сочетание стертых и атипичных симптомов депрессии в виде угрюмо-раздражительного настроения с ее выраженными вегетативными и ипохондрическими симптомами и сверх ценными опасениями. Нет настоящей витальной тоски, чувства вины или бреда самообвинения. Больные винят в своих страданиях судьбу, обсто ятельства прежней жизни, но не себя. Имеется сознание болезни. Дистимическая депрессия возникает, как правило, после 40 лет у лиц быстро истощающихся и склонных к затяжным депрессивным реакциям на психогеиию. Очень часто дебюту заболевания предшествуют соматическое истощение, дистрофия, затянувшееся выздоровление после инфекционного заболевания, тяжелых родов, острая психическая травма или длительная психотравмирующая ситуация. Дистимия развивается медленно, продолжается обычно больше года и медленно проходит. В течение жизни маниакальные расстройства не наблюдаются. При эндореактивной дистимии наследственная отягощенность аффективными психозами в несколько раз меньше, чем при типичном МДП. Клинический опыт показал, что выделение эндореактивной дистимии как самостоятельного аффективного заболевания недостаточно обосновано, поскольку симптомы болезни не выходят за рамки нарушений при эндогенной депрессии, а такая «дистимия» может наблюдаться в позднем возрасте как атипичная затяжная циклотимическая фаза.

Объем амбулаторной помощи и показания к госпитализации в психиатрическую больницу. Амбулаторное лечение больных МДП допустимо при обеспечении тщательного ухода за ними и регулярного приема лекарства, а также при отсутствии перечисленных ниже показаний к госпитализации. Госпитализация обязательна при суицидальных тенденциях, чувстве вины, моральной неполноценности, склонности к диссимуляции. Обязательно госпитализируют больных в состоянии мании, сочетающейся с гневливостью, психопатоподобным поведением, алкогольными эксцессами, склонностью к дромомании. Приступ циклофрении служит почти абсолютным показанием к госпитализации, особенно при суицидальных тенденциях, резких колебаниях состояния, нарастающей депрессии, неблагополучном соматическом состоянии.

Лечение и профилактика. При лечении аффективных расстройств учитывают характер фазы (депрессивная или маниакальная), ее выраженность (циклотимический или психотический уровень), клинические особенности (тревожная или витальная депрессия, депрессия с бредом, смешанное состояние, атипичные фазы, монотонность или большая лабильность аффекта и др.), возраст и пр.

Классическая депрессия с отчетливо выражен ной триадой симптомов. Показано лечение антидепрессантами-стимуляторами, у которых собственно тимоаналептическое действие сочетается со стимулирующим (мелипрамин, анафранил, новерил, пиразидол, нортриптилин). Дозы индивидуальны. Назначают мелипрамин от 100 до 300 мг/сут, пиразидол от 200 до 400 мг/сут. Увеличение доз должно быть достаточно быстрым, а сами дозы достаточно высокими, в противном случае не наступает отчетливого эффекта. Целесообразно в течение первых 7 — 10 дней внутримышечное или внутривенное капельное введение препарата с последующим назначением внутрь. Антидепрессивное действие этих препаратов обнаруживается в разные сроки. Чем раньше улучшается состояние, редуцируется депрессивная симптоматика, тем лучше прогноз.

В процессе терапии, чаще всего в начале, уменьшается идеаторная и моторная заторможенность и вслед за этим наблюдается обратное развитие витально измененного аффекта. Следовательно, растормаживающий эффект опережает собственно антидепрессивное действие, что опасно в смысле суицида. Наряду с тимоаналептическим действием все эти препараты дают и стимулирующий эффект (появляется чувство бодрости, стремление включиться в трудовую деятельность). Побочные явления при применении антидепрессантов-стимуляторов порой достаточно выражены (сухость слизистых оболочек рта, жажда, запоры, задержка мочеиспускания, тремор, нарушение аккомодации, бессонница, повышение артериального давления, аллергический дерматит, делириозные явления, особенно у пожилых). Применение антидепрессантов-стимуляторов одновременно с ингибиторами МАО недопустимо.

Анестетическая депрессия. Показаны антидепрессанты со стимулирующим действием (мелипрамин). Антидепрессанты с седативным эффектом, в первую очередь амитриптилин, менее показаны при этих состояниях.

Циклотимическая «простая» депрессия. Лечение целесообразно начать с малых антидепрессантов-азафена или пиразидола. Оба эти препарата хорошо переносятся и показаны при лечении больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, особенно лиц пожилого и старческого возраста. Эти препараты можно применять в амбулаторной практике и сочетать с нейролептиками и транквилизаторами, но не ингибиторами МАО. Азафен назначают внутрь по 25 — 50 мг/сут, затем дозу постепенно увеличивают, доводя до 150 — 200 мг/сут (в 3 — 4 приема). Максимальная суточная доза 400 мг. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающее лечение (25 — 75 мг/сут). Лечение пиразидолом назначают с дозы 50 — 75 мг/сут, которую постепенно увеличивают до 150 — 300 мг/сут (в 2 — 3 приема). При необходимости и хорошей переносимости суточную дозу можно увеличить до 400 мг. При хорошем терапевтическом эффекте продолжают лечение сниженными дозами еще 2 — 4 нед.

Простые циклотимические депрессии можно лечить и антидепрессантами-стимуляторами, но в гораздо меньших дозах (мелипрамин до 50 — 150 мг/сут). Начать лечение можно с внутримышечных инъекций (50 — 100 мг) с последующим назначением препарата внутрь (утром и после обеда). Ранняя отмена препарата ведет к ухудшению состояния. Дозы снижают постепенно. Резкая отмена антидепрессантов-стимуляторов необходима только при инверсии фазы (переход в маниакальное состояние).

Выраженная тревожная депрессия. Антидепрессанты-стимуляторы противопоказаны. Наиболее оправдывают себя антидепрессанты с отчетливым седативным эффектом (амитриптилин) при выраженных тревожных депрессиях и инсидон, азафен при легких тревожно-депрессивных состояниях. Средние дозы амитриптилина при выраженных тревожных состояниях колеблются от 150 до 350 мг/сут. Можно давать препарат не только утром и днем, но и на ночь, так как амитриптилин редко вызывает бессонницу, а иногда, напротив, улучшает ночной сон и вызывает сонливость в дневные часы. Целесообразно начинать терапию с внутримышечного или внутривенного капельного введения (дозы препарата соответственно уменьшают). По снятии резкого беспокойства, тревоги, бессонницы можно назначить препарат внутрь. Больные хорошо переносят амитриптилин. Обычно уже в первую неделю (особенно при парентеральном введении) заметно улучшается состояние, уменьшается или исчезает тревога. Побочные явления выражены нерезко (сухость во рту, тремор, общая слабость, запоры, задержка мочи).

Депрессия с бредом и ажитацией. Антидепрессанты со стимулирующим действием абсолютно противопоказаны. Назначают антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин), не вызывающие обострения тревоги и бредовых расстройств и уменьшающие суицидальный риск, в дозах 200 — 300 мг/сут. При особо остром состоянии с самого начала антидепрессанты необходимо сочетать с инъекциями нейролептиков (галоперидол, стелазин, аминазин). При ажитации, достигающей раптуса, дозы нейролептиков существенно увеличивают (галоперидол до 30-40 мг/сут, стелазин до 30 — 40 мг/сут, аминазин до 200 мг/сут). После купирования рептоидного состояния дозы нейролептиков постепенно снижают, а антидепрессантов — повышают.

При затяжной депресии с постоянным тревожным аффектом, физическим истощением, упорными суицидальными тенденциями и неэффективности предшествующей терапии (отсутствии противопоказаний) назначают ЭСТ; на курс в среднем 8 — 10 сеансов через день или 2 раза в неделю.

Сенестоипохондрическая депрессия часто резистентна терапии. Единую схему лечения рекомендовать практически не возможно. Тактика врача зависит от выраженности аффективных и неврозоподобных расстройств, их удельного веса и возраста больного. Терапия этих состояний должна быть комбинированной. Антидепрессанты (седативного действия) сочетают с нейролептиками (терален, меллерил) или транквилизаторами (тазепам, феназепам). В ряде случаев препараты различного спектра действия назначают не одновременно, а по следовательно (в зависимости от преобладания аффективных или неврозоподобных расстройств). При особо остром состоянии, выраженной тревоге и обилии ипохондрических жалоб лечение начинают с нейролептических средств или транквилизаторов и постепенно присоединяют антидепрессанты седативного действия в возрастающих дозах.

Скрытые (маскированные) депрессии. Терапия этого варианта депрессий недостаточно разработана. В общем терапевтическая тактика при этих состояниях близка к таковой при простых депрессиях. Дозы препаратов должны быть ниже, чем при лечении глубоких витальных депрессий. Опыт показывает, что профилактический прием антидепрессантов не предотвращает повторных фаз. Только длительная терапия солями лития предупреждает повторную фазу. Если она все-таки возникает, то бывает короче и легче. Терапия солями лития проводится под постоянным контролем уровня лития в сыворотке крови (до установления оптимальной дозы каждую неделю, позднее — ежемесячно), так как терапевтический эффект наступает при концентрации 0,6 ммоль/л и выше. Обычно профилактические дозы препаратов лития варьируют от 600 до 1800 мг/сут (в среднем 900 — 1200 мг/сут). Профилактическое действие лития обнаруживается лишь через несколько месяцев от на чала терапии.

Возможности лечения депрессий, в частности маскированных, расширяются., Появился новый класс тетрациклических антидепрессантов. Это отечественный препарат пиразидол, зарубежные лудиомил, амоксапин, миансерин, сурмонтил. Эти препараты оказывают меньше побочных действий и дают более быстрый терапевтический эффект, чем трициклические антидепрессанты. Испытания новых препаратов продолжаются.

Маниакальные фазы. Маниакальное возбуждение может оказаться упорным и резистентным к нейролептической терапии. Для купирования возбуждения лечение лучше начинать с внутримышечных инъекций нейролептиков с выраженным седативным эффектом (хлорпротиксен, аминазин, тизерцин) или нейролептиков с антиманиакальным действием (галоперидол, межептил). При отсутствии побочных явлений дозу препарата быстро увеличивают, распределяя ее равномерно в течение всего дня или, еще лучше, назначая наибольшую дозу на ночь. Средние суточные дозы хлорпротиксена 150 — 300 мг, аминазина 300 — 600 мг, галоперидола 30 — 70 мг. Лечение должно продолжаться не менее 2 — 3 мес, даже при быстром уменьшении возбуждения. Тогда дозу нейролептика следует снизить, особенно если она была очень высокой, и продолжать лечение. При нерезком уменьшении возбуждения суточную дозу лекарства снижать не целесообразно. Если несмотря на длительное применение нейролептиков возбуждение не снижается, то дозу препарата можно несколько увеличить.

При маниакальной фазе эффективна также терапия литием. Антиманиакальный эффект препаратов лития достигается лишь при высоких и очень высоких дозах (от 900 до 2100 мг/сут и даже 3000 мг/сут). При хорошей переносимости дозу повышают относительно быстро (в среднем ежедневно прибавляют 300 мг). Несколько большую дозу назначают на ночь. При побочных явлениях (тремор, тошнота и др.) или концентрации лития в крови 1,6 ммоль/л увеличение доз можно приостановить.

Состояние обычно улучшается в течение первой недели (на 4 — 5-й день). После исчезновения маниакальной симптоматики дозу препарата постепенно снижают в среднем на 300 мг в неделю. Если в дальнейшем, поминовании фазы, назначается профилактический прием лития, то его концентрация в крови должна поддерживаться на уровне 0,6 — 0,7 ммоль/л. При маниакальном состоянии средней тяжести дозы нейролептиков и лития соответственно уменьшаются.

Трудовая экспертиза. В периоды выраженного психотического состояния (фазы) больные нетрудоспособны. Во время интермиссий достаточной продолжительности трудоспособность восстанавливается. При затяжных или частых фазах болезнь приравнивается к хроническим психическим заболеваниям. При циклотимических фазах учитывают их характер (субдепрессии, гипомании) и профессию. При гипомании без склонности к нарастанию расстройств и без антисоциальных поступков трудоспособность часто сохраняется и может даже повышаться. При циклотимических депрессиях, кроме особенностей их структуры (выраженность адинамических симптомов, расстройства сна, идеаторное и моторное торможение), нужно учитывать и продолжительность.