Нейролептики эффективны при психозах и различных типах психомоторного возбуждения.
Транквилизаторы, анксиолитические средства снимают тревогу, напряжение, страхи, успокаивают.
Нормотимики купируют маниакальные состояния и являются средством профилактики аффективных приступов и фаз.
Антидепрессанты эффективны при лечении депрессий. Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, стимулируют интеллектуальную деятельность, усиливают активность, устраняют усталость и астению.
Ноотропы стимулируют метаболизм нервных клеток, обладают активирующим действием, применяются при астении, нарушениях памяти, расстройствах сознания.
Психодизлептики пригодны для экспериментальных целей, поскольку продуцируют психические расстройства: иллюзии, красочные зрительные и слуховые галлюцинации.
Наряду с перечисленными группами психотропных средств в психиатрической практике находят применение (J-адреноблокаторы — пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал); р-адреноблокаторы используются (чаще всего в комбинации с транквилизаторами) при невроти ческих состояниях различной природы (в том числе и соматически обусловленных). Они редуцируют сопровождающие тревогу и страхи вегетативные нарушения (вегетососудистые кризы, спастические рас стройства, тахикардия, головные боли). Пропранолол эффективен также при треморе как лссснциалыюм, так и возникающем в связи с литиевой и нейролептической терапией.
Методы применения. Перед началом терапии психотроп-ными средствами проводится тщательное соматическое и неврологиче ское обследование больного, обязательно исследуют мочу и кровь. Желательны также, особенно у пожилых больных, определение прот-ромбинового времени и функциональные пробы печени. В дальнейшем контрольные лабораторные исследования необходимо проводить каждые 2 нед на первых этапах терапии и 1 раз в месяц в дальнейшем. На протяжении первых 2 нед для своевременного распознавания ортоста-гической недостаточности регулярно измеряют артериальное давление.
Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензиях), вводят внутримышечно или инутривенно (етруйно или капельно).
Лечение нейролептическими средствами обычно начинают с малых доз с постепенным, в течение 5 — 10 дней, достижением оптимальных терапевтических доз. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. При остром дебюте заболевания (или приступа), особенно при психомоторном возбуждении, терапию начинают с внутримышечных инъекций и лишь затем, по
Препараты группы психодизлептиков в качестве лечебных средств почти не применяются и поэтому далее в таблицах не приводятся.
мере улучшения состояния больного, назначают лекарство внутрь. Инъекции нейролептиков делают 2 — 3 раза в день, чтобы быстро купировать возбуждение. Однако если больной никогда не принимал нейролептиков (индивидуальная чувствительность к ним неизвестна) или нет достаточно полных данных о его соматическом состоянии, то увели чивать дозы следует осторожно во избежание тяжелых осложнений (прежде всего коллапса). Если больной может принимать лекарства внутрь, то их с самого начала назначают в таблетках (или каплях).
Без признаков психомоторного, бредового и других видов возбуждения повышать дозы до максимальных, сопровождающихся обычно выраженными побочными явлениями, обычно не нужно. Повышение доз может потребовать появившаяся резистентность (снижение чувствительности) к препарату и соответственно падение его эффективности; такие нежелательные явления могут возникнуть на поздних этапах ранее успешной терапии. В таких случаях лучше сменить препарат или перейти на комбинированную терапию.
Лечение должно проводиться непрерывно, так как постоянное ле карственное воздействие на ЦНС — один из важных факторов, обеспе чивающих успех. Так называемый химиошок, интермиттирующая терапия и другие виды лечения с длительными (по нескольку дней) перерывами во введении психотропных средств, как правило, себя не оправдывают. Лишь в случаях злокачественного, хронического развития процесса для преодоления резистентности может применяться так называемый метод зигзага, т. е. отмена препарата и после определенного перерыва быстрое наращивание доз. Одномоментная отмена после насыщения организма психотропными средствами в достаточно высоких дозах используется также при безуспешной психофармакотерапии затяжных приступов и фаз у больных шизофренией и МДП.
Терапию никогда нельзя прекращать раньше, чем произойдет обратное развитие психопатологической симптоматики, особенно при фазно протекающих аффективных и шизоаффективных психозах. Лечение должно проводиться до полного исчезновения аффективных рас стройств. В процессе фармакологической терапии ослабляются аффективные расстройства, фаза расщепляется на несколько периодов, но - длительность фазы, как правило, остается такой же, как и без лечения, и лишь по ее миновании наступает истинная ремиссия. Частичное или полное прекращение терапии после первых признаков улучшения глубоко ошибочно и приводит к рецидиву симптоматики. Непрерывное развитие болезни, нестойкие или неполные ремиссии, медленная редукция проявлений и резидуальная симптоматика требуют перманентной терапии, по миновании острого состояния показана поддерживающая экстрамуральная (амбулаторная) терапия.
Итак, лечение должно проводиться оптимальными дозами, непрерыв но, с последующим переходом на поддерживающую терапию.
Побочные явления и осложнения. Побочные явления обычно связаны с прямым фармакологическим действием медикаментов (анти-холинергическое, гипотензивное, каталептогенное и др.). Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармаколо гической терапии и прямо зависят от дозы. Как правило, побочные явления не опасны и не всегда требуют коррекции.
Осложнения встречаются значительно реже побочных явлений и возникают у лиц с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. Осложнения наблюдаются на различных этапах терапии; как правило, они более опасны, не всегда исчезают после снижения доз или отмены психотропных средств и нередко требуют дополнительных лечебных мероприятий (назначение корректоров, противоаллергических и дезинтоксинирующих средств). Дифференцировка побочных явлений и осложнений в клинических условиях может вызывать серьезные затруднения.
Неврологические побочные явления и ослож нения. Паркинсонизм варьирует от легкой гипокинезии до общей обездвиженности с маскообразностью лица, редким миганием, повыше нием тонуса мускулатуры конечностей, скованностью движений. Голос хриплый, иногда шепотная речь. Корпус во время ходьбы наклонен вперед, руки полусогнуты, расположены перед грудью.
Дискинезии — нарушения двигательных функций. Чаще пароксизмальные дискинезии возникают в оральной области. Дискинезии сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, непреодолимым стремлением открыть рот и высунуть язык. В некоторых случаях к этим расстройствам присоединяются затруднения дыхания и фонации. Дискинезии других мышечных групп (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионные спазмы) более редки. При генерализации дискинезии приобретают вид экзитомоторных кризов с вегетативными нарушениями — общим недомоганием, слабостью, тахикардией, потливостью. Пароксизмальные дискинезии наблюдаются преимущественно на начальных этапах лечения, возникают при назначении нейролептиков, причем чаще всего пиперазиновых производных фенотиазина (мажептил, стелазин), а также галоперидола.
Акатизия — непоседливость, потребность менять положение, встать и двигаться (тасикинезия); постоянное ощущение внутреннего возбуждения и взвинченности. В наиболее тяжелых случаях неусидчивости и тасикинезии сопутствуют тревога, ажитация и расстройства сна. Акатизия наблюдается преимущественно при нейролептической терапии. Резковыражены акатизия и тасикинезия и при лечении нейролептиками пролонгированного действия (модитен-депо и др.).
Стойкие экстрапирамидные расстройства с поздними дискинезиями. Преобладают ограниченные гиперкинезы (чаще всего в оральной облас ти), сочетающиеся с явлениями паркинсонизма (гипомимия, нерезкая общая акинезия с повышением пластического тонуса). Эти расстройства возникают, как правило, после длительной нейролептической терапии, чаще всего у органически стигматизированных и пожилых больных, и сохраняются почти полностью не только после снижения доз, но и долгое время после отмены лекарств.
Лечение. Для купирования остро возникающих дискинетических расстройств, кроме корректоров (циклодол и др.), при необходимости назначают кофеин подкожно, глюкозу с витаминами В, и С внутривенно, хлорид кальция внутрь и внутривенно, седуксен внутримышечно. При дискинезиях, связанных с применением производных фенотиазина (мажептил, стелазин), можно вводить небольшие дозы аминазина. В дальнейшем нейролептическая терапия при необходимости осуществ ляется осторожно, лучше препаратами более мягкого действия (лепонекс, этаперазин, сонапакс, эглонил и др.). Терапевтическая тактика при возникновении паркинсонизма, акатизии и гиперкинезов зависит от выраженности симптоматики. Даже легкие экстрапирамидные расстройства служат показанием к назначению небольших доз корректоров. Высокие дозы корректоров целесообразны лишь в случае тяжелых осложнений: при паркинсонизме (акинетико-гипертонический синдром) наиболее эффективны циклодол, норакин и ридинол (15 — 30 мг), при гиперкинезах показан динезин (300 — 500 мг). Акатизия и тасикинезия, связанные с применением пиперазиновых производных фенотиазина и бутирофенонов, наиболее успешно купируются сочетанием корректо ров с небольшими дозами аминазина или сонапакса (25 — 50 мг).
Однако корректоры обладают известной токсичностью и при сочетании с нейролептиками могут способствовать делириозным расстройст вам сознания. В связи с этим назначение корректоров с профилактиче ской целью также имеет ограниченные показания: преимущественно у больных с известной повышенной чувствительностью к нейролептикам, а также при применении препаратов, заведомо дающих выраженные побочные явления (например, мажептил, модитен-депо и др.). Экстра пирамидные расстройства, сохраняющиеся после отмены психотропных средств, особенно поздние гиперкинезы, как правило, резистентны к корректорам. Такие явления редуцируются после присоединения к корректорам транквилизаторов, больших доз витаминов, препаратов из группы ноотропов (ноотропил, аминалон).
Психические нарушения. Депрессии. Возникают обычно вслед за паркинсонизмом, гиперкинезами и акатизией. Наряду с подавленным настроением, тревогой, назойливостью, агрипнией возникает сильная тоска с физическим оттенком. Больные жалуются на «невыно симое чувство», идущее изнутри; что-то со всех сторон сжимает груд ную клетку; тоска камнем лежит на сердце. В тяжелых случаях депрессии протекают с болезненным бесчувствием. Больные определяют свое состояние как «безнадежное отчаяние». У них нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски. Они не чувствуют даже биения собственного сердца; исчезает аппетит, пища безвкусна. Нет чувств ко всему окружающему, перестали интересовать семья, дети. Все вокруг кажется измененным, неестественным, чужим и отдаленным.
Длительность тяжелых нейролептических депрессий различна, но чаще около 1'/2 лет- Как правило, нейролептические депрессии возни кают у больных, ранее обнаруживавших аффективные расстройства (аффектишю-бредовые состояния и др.). Среди депрессий, обусловленных нейролептической терапией (чаще аминазинотерапией), кроме тяжелых и длительных, встречаются и неглубокие астепо-депрессивные состояния (с чувством бессилия, заторможенностью, жалобами на подавленность, слабость, упадок сил, усталость) или тревожные депрессии с внутренним беспокойством, плохим сном, нерезкими экстрапирамидными расстройствами. Эти состояния нестойки и проходят вскоре после снижения доз или временной отмены нейролептиков.
Маниакальные и гипоманиакальные состояния протекают с эйфорией и преобладанием двигательного беспокойства, наблюдаются при медикаментозно провоцированной смене фаз, преимущественно приназначении трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО.
Расстройства сна. Бессонница, нарушение ритма сна и бодрствования наблюдаются при лечении антидепрессантами со стимулирующим действием (индопан, мелипрамин) и стимуляторами (центедрин, сиднокарб и др.). Отсутствие чувства сна возникает на поздних этапах нейролеп тической терапии, нередко сочетается с акатизией и депрессивной сим птоматикой.
Больные жалуются на тягостное ощущение отсутствия сна, на неудовлетворенность сном. Они не замечают, как засыпают и просыпаются. Объективно они спят хорошо, но утверждают, что уже много ночей провели без сна.
Делирии обычно возникает остро вечером и ночью. Клиническая картина близка к алкогольному делирию, но слуховые обманы восприятия преобладают над зрительными. Галлюцинации редко бывают устрашающими, нет резкого психомоторного возбуждения. Исход в боль шинстве случаев благоприятный, летальные случаи редки. Делирии от мечается как при назначении антидепрессантов, так и (реже) нейролептиков, особенно дериватов фенотиазина (тизерцина и др.). Возник новениеделирия возможно на начальных этапах терапии (особенно при быстром повышении доз), а также в более поздние периоды лечения в случае присоединения провоцирующих факторов (интеркур-рентные заболевания, переход к комбинированной терапии двумя или несколькими психотропными средствами). Риск манифестации делирия увеличивается при резком повышении доз психотропных средств, при соединении корректоров, а также при внезапном прекращении терапии. К возникновению делирия предрасполагают детский или пожилой возраст, церебральный атеросклероз, органическое поражение ЦНС, алкоголизм, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени. Развитию делирия обычно предшествует усиление тревоги, расстройств сна. Дли тельность осложнения от 1 — 2 до 5 — 8 сут.
Лечение. Терапия нейролептических депрессий требует отмены нейролептиков, проводится трициклическими. тимолептиками (амитрип-тилин, мелипрамин), а также пиразидолом. Маниакальные состояния ку пируются препаратами группы нейролептиков (стелазин, галоперидол и др.). Целесообразно также назначение солей лития. При расстройствах сна эффективны небольшие дозы транквилизаторов и нейролептиков, обладающих гипнотическими свойствами (эуноктин, феназепам, сонапакс и др.); в случаях одновременного существования бессонницы и депрессии показано сочетание снотворных с антидепрессантами. При возник новении делирия показано прекращение терапии (в том числе и отмена корректоров). Симптоматическое лечение делирия, связанного с применением психотропных средств, включает ряд дезинтоксикационных ме роприятий, проводимых при алкогольном делирии (см. с. 183).
Вегетативные побочные явления и осложнения. Клиническая картина вегетативных расстройств, их полиморфизм связаны как с центральным, так и с периферическим вегетативным эффектом, обусловленным воздействием психотропных средств. Такие расстройства наблюдаются при назначении нейролептиков (производные фенотиазина с алифатической боковой цепью) и антидепрессантов, реже транквилизаторов. При терапии нейролептиками чаще наблюдаются парасимпатикотонические феномены.
Среди вегетативных расстройств при лечении психотропными средствами наиболее часто возникают гипотония или повышение артериально го давления, брадикардия или тахикардия, стенокардическая боль, ги персаливация, сухость во рту, диарея, запор, потливость, приливы, покраснение кожных покровов, полиурия или затруднение мочеиспускания, потеря аппетита или булимия, тошнота, рвота, гипертермия, миоз или мидриаз , в некоторых случаях парез или спазм аккомодации. Как правило, вегетативные расстройства наиболее выражены в первые недели терапии, а затем, по мере адаптации к ней, постепенно нивелируются. Перечисленные побочные явления обычно не опасны, однако в ряде случаев возможны серьезные осложнения:
1)ортостатическая гипотензия, которая может сопровождаться, осо бенно у пожилых больных, коллапсом. В связи с этим в течение первых 1 — 2 нед лечения (особенно при назначении алифатических производных фенотиазина) целесообразно следить, чтобы больной меньше двигался в первые часы после приема лекарств;
2) нарушения мочеиспускания, чаще в результате применения три-циклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин).
3)провоцирование острого приступа глаукомы у лиц с анатомическим предрасположением к ней при назначении обладающих атропиноподоб-ным действием трициклических антидепрессантов (мелипрамин, амитри птилин).
Вегетотропное влияние психотропных препаратов на орган зрения может выражаться также в повышении или понижении внутриглазного давления, реакции внутриглазных сосудов.
Лечение. В основном лечение симптоматическое при снижении доз психотропных средств. При сердечно-сосудистых расстройствах по казаны сердечные лекарства, при нарушениях мочеиспускания — эзерин, прозерин, но-пша, цистенал, при переполненном мочевом пузыре и острой анурии — катетеризация, при дискинетических расстройствах переходят на парентеральное введение препаратов. Для купирования острого при ступа глаукомы применяют миотики, препараты карбоангидразы, мочегонные и другие симптоматические средства.
При отсутствии быстрого купирующего эффекта необходимо срочное обращение к соответствующему специалисту (терапевт, уролог, офталь молог) .
Соматическиеосложнения. Токсико-аллергичес-кие реакции. Дерматиты, артриты, отеки в области лица и коне чностей чаще наблюдаются при нейролептической терапии, однако во зможны и при назначении антидепрессантов и, реже, транквилизаторов. Наиболее распространены аллергические дерматиты с макулезно-папу-лезными, экзантематозными высыпаниями, крапивницей, особенно весной. Как правило, поражается кожа открытых участков тела (лицо, шея, внутренние поверхности предплечий, кисти рук), но возможна универсальная эритема. Буллезный дерматит — наиболее тяжелая форма дерма титов. Он возникает редко, преимущественно в результате применения аминазина и некоторых других нейролептиков. Пузыри величиной от горошины до голубиного яйца с прозрачным опалесцйрующим содержи мым чаще локализуются в области стоп и ягодиц. При благополучном течении появление пузырей не сопровождается ухудшением общего сос тояния; через 1 — 2 нед они спадают. Содержимое пузырей вначале серозное, затем серозно-геморрагическое. Участки кожи на месте лоп нувших пузырей подвергаются некрозу. В некоторых случаях возникновение пузырей сопровождается гипертермией, нарастающей сла бостью. При дальнейшем ухудшении состояния возможен летальный исход.
Гепатиты. Короткий продромальный период исчерпывается диспеп сическими явлениями (потеря аппетита, боль в животе, тошнота, рвота). В дальнейшем усиливаются слабость, головная боль, появляются такие симптомы гепатита, как упорный кожный зуд, повышение температуры, темная моча, обесцвеченный кал, желтушная окраска склер и кожи. В отличие от вирусного гепатита меньше выражена интоксикация, не изменены осадочные пробы, но повышено содержание холестерина в кро ви, активность щелочной фосфатазы и трансаминазы. При гепатитах, свя занных с применением нейролептиков — производных фенотиазина и три-циклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин), поражение печени имеет токсикоаллергическую природу или возникает вследствие холестатических изменений. Обычно гепатиты наблюдаются в первые 2 — 5 нед первого курса лечения. При назначении гидразиновых производных — ингибиторов МАО (главным образом ипразида) — возможны ток сические гепатиты. В наиболее тяжелых случаях наблюдается желтая атрофия печени.
Нарушения кроветворения. Чаще наблюдается транзиторная эозино-филия; в первые недели лечения — относительный лимфоцитоз и моноцитоз, значительно реже — анемия и тромбозы. При длительной терапии психотропными средствами в средних и высоких дозах возможны лей копения, гипохромная анемия и увеличение СОЭ. Наиболее редкое и в то же время наиболее опасное осложнение — агранулоцитоз; он чаще возникает у женщин на протяжении первых 4 — 10 нед лечения.
Кроветворение нарушается преимущественно при назначении нейро лептиков (производные фенотиазина, лепонекс) и антидепрессантов, в том числе ингибиторов МАО.
Эндокринные нарушения: дисменорея, олигоменорея, аменорея, ги-нантропия у женщин, гинекомастия, задержка эякуляции у мужчин. Усиление или ослабление либидо, явления несахарного диабета, повышение массы тела встречаются при лечении нейролептиками, антидеп рессантами и транквилизаторами. В большинстве случаев эти нарушения не представляют серьезной опасности и не требуют прекращения психофармакологической терапии. Наиболее часто при длительном применении психотропных средств наблюдается повышение массы тела.
Авитаминозы. Чаще встречаются пеллагроподобный синдром (авита миноз РР) — малиновый язык, гиперемия зева, трещины в углах рта. Возможны и другие гипо- и авитаминозы.
Осложнения со стороны органа зрения:!. Патологическая пигментация преломляющих сред глаза (роговицы и хрусталика), сочетающаяся с пигментацией кожи лица и рук .(«кожно-глазной синдром»). Возможен при длительном (более 6 мес) применении высоких доз аминазина и тизерцина. Пигментация крайне редко снижает остроту зрения и практически не опасна.
2. Токсическое действие на сетчатку глаза. Встречается редко и лишь при длительном введении больших доз (более 800 мг/сут) одного из пиперидиновых производных фенотиазина-тиоридазина (меллерил, сона-пакс). Происходит необратимое снижение центрального и перифериче ского зрения.
3. Атрофия зрительного нерва. Наблюдается в результате применения антидепрессантов — ингибиторов МАО.
Лечение побочных явлений и осложнений. При аллергических дерматитах, особенно при большой распространенности кож ного поражения, препараты, вызвавшие осложнение, отменяют. Назначают димедрол, хлорид кальция, супрастин, глюконат кальция, адреналин парентерально. Местно применяют мази (2% анестезиновая мазь и др.) и примочки. При буллезном дерматите, кроме этого, показаны интенсивная витаминотерапия, сердечные, гормональные препараты (преднизолон, кортизон).
При гепатите прежде всего отменяют препарат, вызвавший это ослож нение, назначают десенсибилизирующую терапию (димедрол, глюконат кальция, в тяжелых случаях преднизолон), витамины группы В, фолиеву4ю и аскорбиновую кислоты, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, поляризующих смесей и гемодеза, диету (стол № 5).
В качестве превентивной меры против нарушений кроветворения необходимо регулярно (особенно на протяжении первых 2 — 3 мес лечения) исследовать кровь. Возникшие нарушения требуют полной отмены психотропных средств, назначения антибиотиков, кортизона, АКТГ, а также нуклеината натрия, пентоксила.
При эндокринных нарушениях в тяжелых случаях отменяют лекарства, вызвавшие осложнения, проводят лечение половыми и стероидными гормонами, диетотерапию, назначают препараты, снижающие аппетит, физиотерапию, лечебную гимнастику.
Для профилактики гиповитаминозов в период терапии психотропными средствами показано богатое витаминами питание, а при появ лении признаков витаминной недостаточности — витамины С, Р и группы В внутрь и парентерально.
При токсическом поражении сетчатки или зрительных нервов необ ходимы немедленная отмена препаратов, интенсивная дезинтоксикационная, сосудорасширяющая терапия и витамины (особенно группы В), для улучшения обменных процессов — АТФ и кокарбоксилаза. Лечение эффективно только в начальной, обратимой, стадии процесса.