Особливості клінічного перебігу різноманітних форм ГП.

1. Гострий інтерстиціальний панкреатит характеризується швидким перебігом захворювання. Клінічні прояви набряку залози звичайно зникають протягом 3-7, а гострі патоморфологічні зміни – 10-14 днів. У більшості випадків при набряку спостерігається більш легкий перебіг хвороби, відносно слабка виразність місцевих ознак захворювання. Больовий синдром і блювота менш виражені і швидше проходять під впливом консервативного лікування, картина змін з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок незначна. Відсутні виражені обмінні порушення і рідко виникають реактивні зміни з боку грудної порожнини (порушення функції діафрагми, ателектази легень, плеврити). Для набрякових панкреатитів характерна висока ефективність консервативної терапії.

2. Гострий некротичний панкреатит. Розповсюджений некроз ПЗ підтверджується насамперед тривалістю захворювання. Клінічно прояви некрозу тримаються не менш 3-4 тижнів, а патоморфологічні зміни в залозі спострерігаються навіть через 1,5 – 2 місяці і зі зміною кольору шкіри (блідість з акроціанозом), із сильним тривалим болем у животі, багаторазовою блювотою, із залученням у патологічний процес життєво-важливих органів. Про некротичну форму свідчить і колаптоідний стан хворих при поступленні в стаціонар. Місцеві ознаки некрозу залози більш виражені і тримаються, як правило, значно довше. Для некрозу залози характерна відсутність швидкого ефекту від консервативного лікування. Однак, вчасно почата і проведена в повному обсязі патогенетична терапія може швидко покращити стан хворих, створюючи тим самим помилкові враження про хворобу. Спостерігається швидке наростання лейкоцитів зі зрушенням білої крові вліво. З 2-3го дня підвищується ШОЭ, поступово збільшується концентрація фібриногену, С-реактивного білка. Усі ферменти, за винятком амілази, виявляють високу активність.

3. Гострий інфільтративно-некротичний панкреатит. Ця форма розвивається звичайно при наявності у хворих великих і розповсюджених вогнищ некрозу ПЗ і заочеревинної клітковини, коли їхнє розплавлення і секвестрація протікають в асептичних умовах. У цьому випадку асептичний реактивний процес охоплює не тільки ПЗ (заочеревинну клітковину), але і навколишні органи. Найбільш важливою об'єктивною ознакою є пальпуємий у зоні залози інфільтрат, що виникає на 5-7-й день і пізніше від початку захворювання. Цей конгломерат малоболючий, не має чітких меж і стає більш вираженим при підкладанні під спину хворого подушки чи валика. Стан хворого частіше середньої тяжкості, відзначається зниження апетиту, помірно виражена блідість шкіри, нерідко – кишковий парез. Температура, як правило, субфебрильна, спостерігається виражене підвищення лейкоцитів з нейтрофільним зрушенням. Показники ШОЭ, С-реактивного білка, фібриногена підвищені. При сприятливому перебігу хвороби інфільтрат у епігастральній області поступово розсмоктується і зникає не раніше чим через 3- 4 тижні.

4. Гнійно-некротичний панкреатит. Ця форма виникає у фазі розплавлення і секвестрації некротичних вогнищ, коли в ПЗ і заочеревину клітковину проникає гнійно-гнильна інфекція. Розплавлення некротичних вогнищ звичайно починається з 5- 7-го дня, а секвестрація - через 2- 3 тижні і пізніше від початку захворювання. Для гнійно-некротичного панкреатиту характерно тривалий перебіг захворювання (більш 2-3 місяців) з вираженими ознаками гнійної інтоксикації (тяжкий загальний стан хворого, різка слабкість, млявість, адинамія, відсутність апетиту, постійна нудота і періодична блювота, блідість шкірних покривів із землисто-сірим відтінком, виснаження, лихоманка). Більш тривале і виражене підвищення лейкоцитів із різким зрушенням формули білої крові вліво, збільшення ШОЕ, фібриногену, С-реактивного білка. Значна анемія і зміни з боку сечі. Виражені і довговизначенні місцеві симптоми: припухлість і болючисть у епігастральної області, здуття верхньої половини або всього живота, асцит, перитоніт, набряк підшкірної клітковини в області попереку і бічних відділів живота й ін. Більш глибокі порушення білкового, вуглеводного, електролітного обмінів (гіпо- і діспротеінемія, гіпокальціемія). Часті ускладнення у виді гострих гастродуоденальних виразок і ерозії, арозивних гастродуоденальних кровотеч, нориць ШКТ, панкреатичних нориць, флеботромбозу і тромбофлебіту системи ворітної вени, гнійного парапанкреатиту, перитоніту, сепсису.

Діагностика. Встановлення діагнозу “гострий панкреатит” є підставою для направлення хворого у хірургічний стаціонар.

У приймальному відділенні стаціонару виділяються два контингенти хворих: з легкою і тяжкою формами ГП. Обстеження хворих з тяжкими формами ГП проводиться беспосередньо у протишоковій палаті і подальшому у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Виконується забір матеріалів для аналізів, які повинні бути виконані на протязі 2-х годин: клінічні аналізи крові і сечі; біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, сечовина, креатинін, глюкоза, тімолова проба, α-амілаза); електроліти – K⁺, Na⁺, Ca⁺⁺, Cl^-; СРБ; группа, Rh крові; коагулограма (час згортання крові, час рекальцифікації плазми, протромбіновий час, тромбіновий час, фібриноген, антитромбін III, тромбоцити); газовий і кислотно-основний склад крові (рН, р_аО₂, р_аСО₂, SB, BE).

На протязі 2-х годин – у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, куди надходять хворі з тяжкими формами ГП проводиться: ЕКГ; оглядова рентгенографія органів черевної і грудної порожнини; моніторинг ЧСС, ЧД, АТ, ЦВТ.

У найближчі 72 години проводиться: лапароцентез (по показанням), при необхідності лапароскопія і дренування черевної порожнини; пункція плевральних порожнин (по показанням); біохімічний, цитологічний і бактеріологічний аналіз вмісту порожнин + антибіотикограма (по показаннях); 3-х кратний посів крові на стерильність на висоті гіпертермії (при явищах сепсису); УЗД органів черевної порожнини.

Додатково, по спеціальних показах проводиться: ЕФГДС; КТ з контрастним підсиленням (при непереносимості контрасту – ЯМР); спіральна КТ з контрастним підсиленням; ЕРПХГ; черезшкірна аспіраційна біопсія ПЗ тонкою голкою + цитологічний і бактеріальний аналіз аспірату.

Для підвищення якості діагностики і визначення прогнозу при ГП необхідне комплексне інструментальне обстеження, що включає дані УЗД органів заочеревинного простору і черевної порожнини, лапароскопію, різні види КТ, а також визначення активності панкреатичних ферментів у крові, сечі і перитонеальному эксудаті.

Вивляють підвищену активність ферментів ПЗ, але нормальні показники ферментів крові і сечі не виключають наявності ГП. Із збільшенням часу захворювання гіперферментемії зменшується. Часто підвищується загальний білірубін за рахунок прямого.

Важливу роль у діагностиці ГП належить оглядовій рентгенографії і рентгеноскопії грудної клітки і черевної порожнини, за допомогою яких можна виключити ряд загальних хірургічних захворювань органів живота і виявити ознаки ураження ПЗ. Часто виявляється здуття поперечно-ободової кишки (симптом Гобьє) та інших відділів кишечнику, збільшення відстані між великою кривизною шлунка і поперечно-ободовою кишкою.

Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС) виконує допоміжну роль у діагностиці ГП. Найбільш характерними ендоскопічними ознаками є стиснення задньої стінки шлунка і картина гострого гастродуоденіту. При тяжкому панкреатиті частіше виявляються ерозивний і геморагічний гастродуоденіт і ознаки рефлюкс-езофагіту.

Ультрасонографія залишається скринінговим методом оцінки стану ПЗ, біліарної системи, черевної і плевральної порожнин при ГП. УЗД дозволяє поставити діагноз ГП в 40-86% випадків, але не завжди допомагає вірогідно визначити форму, характеризувати стан заочеревинної клітковини. Залучення методики доплерографії і виміру параметрів гемодинамики у вісцеральних судинах дозволяє підвищити специфічність, чутливість і точність УЗД при панкреонекрозі. Під контролем УЗД є можливість виконати черезшкірну діагностичну пункцію сальнікової сумки, черевної порожнини, кіст, абсцесів з метою виявлення характеру ексудату, наявності гнійників і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків

Застосування термографії області ПЗ дозволяє діагностувати ГП у 70% випадків. На термограмах виявляються ділянки підвищеної забарвлення різних розмірів, форм, структури й інтенсивності.

Лапароскопія. Прямими ознаками ГП є: бляшки жирового некрозу на очеревині, сальнику, геморагічний випіт, набряклість брижі кишечника, гіперемія і імбібіція очеревини. Серед непрямих ознак відзначають: парез шлунка і поперечно-ободової кишки, застійний жовчний міхур, набряк малого сальника, вибухання стінки шлунку уперед, гіперемію вісцеральної очеревини верхнього поверху черевної порожнини, наявність серозного вмісту під печінкою з підвищеною амілазою в ньому.

Найбільш явними ознаками жирового панкреонекрозу є: бляшки жирового некрозу на очеревині та сальника.

Для геморагічного панкреонекрозу характерно геморагічна імбібіція сальника, брижі поперечно-ободової кишки, а також значна кількість геморагічного вмісту.

Ознаками гнійного панкреонекрозу є: велика кількість фібрину у мутному вмісті а також фібринозне нашарування.

Показання до лікувально-діагностичної лапароскопії.

1. Клінічно діагностований панкреонекроз для веріфікації його форми і дренування (лаважа) черевної порожнини при ферментативному перитоніті.

2. Диференціальний діагноз перитоніту різної этиології, який вимагаює екстрених оперативних втручань.

3. Виконання лапароскопічної холецистостомії при гіпертензії жовчного міхура.

Комп'ютерна томографія (КТ) є найчутливішим методом дослідження (71-100%) при ГП і його ускладненнях, що дає різнобічну інформацію про стан ПЗ і заочеревинного простору, залучення в процес жовчовивідних шляхів.

Контрастна КТ дозволяє з високою точністю діагностувати наявність панкреонекрозу, оцінити його масштаб і локалізацію, виявити різноманітні ангиогені ускладнення

Показання до КТ при ГП.

1. Уточнення діагнозу ГП при недостатній інформації з клінічних, лабораторних і інструментальних даних.

2. При панкреонекрозі для оцінки масштабу і характеру ураження ПЗ і заочеревинної клітковини протягом 3-10 діб від моменту захворювання.

3. При розвитку ускладнень ГП.

4. При погіршенні тяжкості стану хворого в зв'язку з підозрою на розвиток ускладнених форм.

5. Для планування транскутаної пункції для дренування рідинних утворень.

6. Для визначення раціонального оперативного доступу і планування обсягу хірургічного втручання.

По даним КТ необідно виділяти наступні ознаки ураження ПЗ, що можуть бути підсумовані у вигляді шкали інтегральної оцінки масштабу і характеру ураження при ГП.

1. Нормальна ПЗ.

2. Локальне чи дифузне збільшення ПЗ, включаючи вогнища розм'якшення її тканини з нечіткими контурами, розширення панкреатичної протоки і незначна рідина в порожнині малого чепця.

3. Зміни тканини ПЗ до яких приєднуються запальні зміни парапанкреатичної клітковини + масштаб некрозу ПЗ менш 30%.

4. Зміни ПЗ + одиничні, мало диференційовані осередки скупчення рідини поза тканиною ПЗ + масштаб некрозу ПЗ 30-50%.

5. Зміни ПЗ + два чи більше вогнищ скупчення рідини поза ПЗ чи утворення абсцесу + масштаб некрозу ПЗ більш 50%.

Ендоскопчна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРХПГ) і ендоскопічна папілотомія показані при біліарному панкреатиті з механічною жовтяницею або холангітом з урахуванням розширеного в діаметрі загального жовчного протоки за даними УЗД і неефективності комплексної консервативної терапії протягом 48 годин.

Не дивлячись на широкий спектр існуючих діагностичних методів, у 5% спостережень кінцевим етапом диференціальної діагностики ГП з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини є діагностична лапаротомія.

Оцінка ступеня тяжкості і прогнозування клінічного перебігу гострого панкреатиту. Варто підкреслити, що об'єктивна оцінка тяжкості захворювання у хворого з панкреонекрозом визначає вибір оптимальної тактики консервативного і хірургічного лікування. У цьому зв'язку серед інтегральних шкал, що рекомендуються для оцінки тяжкості стану хворого і прогнозу захворювання незначна кількість хірургів використовують систему APACHE II, SAPS, SOFA, критерії Ranson (1974) і Glasgow (Imrie; 1984). У переважній більшості хірургічних стаціонарів основу складають традиційні клінічні і лабораторні дані, прогностична значимість яких, як відомо, не перевищує 50%.

Заслуговує увагу оцінка тяжкості ГП шляхом обчислення прогностичного індексу тяжкості (ПІТ) по В.І. Філіну й А.Л. Костюченко. На основі запропонованого авторами визначення 8 клінічних, 10 лабораторних і 3 рентгенологічних ознак. Індекс визначається як результат співвідношення кількості виявлених критеріїв до числа досліджуваних.

Прогностичні критерії ГП по В.І. Філіну та А.Л. Костиченко.

Клінічні: біль у животі, блювота, кишковий парез (здуття живота), акроцианоз, один з панкреатогенних органих синдромів (колапс кровообігу, жовтяниця, енцефалопатія, перитонізм), поява інфільтрату в епігастрії.

Лабораторні: значна амілаземія, високий рівень трипсину, збільшення трансаміназ крові: АсАт і АлАт більш 1 ммоль/год, при Асат/Алат меньш 1, гіпербілірубінемія більше 50 мкм/л, гіпопротеінемія меньше 56 г/л, гіперглікемія більше 14 ммоль/л, гіпокальціемія меньше 2 ммоль/л, гіперкоагуляція-фібріноген більш 6 г/л, лейкоцитоз більше 15.

Рентгенологічні: обмежена рухливість купола діафрагми, плевральний вміст, пневматоз товстої кишки.

Прогностичний індекс тяжкості (ПІТ) обчислюється по відношенню N/M, де:

N-число визначених ознак

M-число ознак узагалі (20).

Показники несприятливого прогнозу ГП: збільшення лейкоцитів крові більш 16тис, глікемія більш 11 ммоль/л; АлАт більше у 6 разів; ЛДГ більше у 4 рази; сечовина крові більше 17ммоль/л; рівень кальція меньше 2 ммоль/л; бикарбанат крові меньше 19,5 ммоль/Л; РаО меньше 60 тор.

У пациентів з 3 перерахованними прогностичними критеріями можливість неблагодійного наслідку захворювання при комплексній терапії складає 3-5%, більш 4 – 15-20%, більш 6 - 90% .

Об'єктивна оцінка тяжкості ГП повинна бути проведена у всіх хворих протягом перших 2 діб госпіталізації.

Первинна оцінка тяжкості ГП має мету диференціації на интерстиціальну форму захворювання і панкреонекроз на підставі виявлення місцевої симптоматики з боку органів черевної порожнини і життєво-важливих систем (серцево-легеневої, печінково-ниркової, церебральної, метаболічної і кишкової недостатності). Прогностична значимість у цьому випадку складає всього 50%.

На другому етапі оцінка тяжкості захворювання будується на аналізі ряду клініко-лабораторних шкал інтегральної оцінки параметрів фізіологічного стану хворого з ГП, що дозволяють підвищити точність прогнозування результату захворювання і розвитку постнекротичних ускладнень до 70-80%. Найбільш розповсюдженими системами інтегральної оцінки тяжкості стану хворого і прогнозу ГП є шкали Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).

В умовах практичної діяльності Ю.Т.Кадощук (1991) тяжкість стану хворих на некротичний панкреатит при надходженні в стаціонар визначає за допомогою критеріальної шкали, що є похідною від шкали Ranson у модифікації, яка єднає ряд кардинальних біохімічних і функціональних критеріїв. Згідно цієї шкали на протязі двох діб визначаються 11 показників, які характеризують тяжкість перебігу некротичного панкреатиту. Критерії оцінки тяжкості перебігу некротичного панкреатиту складають: вік більше 50 років; виражений абдомінальний больовий синдром, стійкий до терапії; тахікардія більш 120 за хв.; систолічний АТ менше 100 мм рт.ст.; зниження рівня гемоглобіну менше 100 г/л.; кількість лейкоцитів у периферійной крові більше 15*10*9/л.; рівень глюкози в крові більше 10 ммоль/л.; коефіцієнт АСТ/АЛТ менше 1; непрямий білірубін більш 60 мкмоль/л; креатинін крові більш 110 мкмоль/л.; дефіціт лугів менше 4 ммоль/л.

Протягом перших 24-х годин необхідно керуватися найпростішими лабораторними показниками (рівні глюкози, гемоглобіну і лейкоцитів периферійної крові, вік хворого, наявність тахікардії і гіпотонії, присутність стійкого абдомінального больового синдрому).

У наступну добу поряд зі згаданими показниками необхідно брати до уваги ще чотири: співвідношення трансаміназ (коефіцієнт Рітіса), рівень білірубіну та креатиніну в сироватці крові, дефіцит буферних лугів.

Присутність 4-6 із загального числа приведених критеріїв свідчить про середньо-тяжкий, а 7 і більше - про тяжкий перебіг захворювання.

На третьому етапі оцінка тяжкості захворювання базується на визначенні масштабу і характеру ураження ПЗ, заочеревинного простору і черевної порожнини при діагностиці панкреонекрозу на підставі результатів УЗД, лапароскопії, лапаротомії або контрастної КТ.

Лікування.Тактика і методи комплексного лікування ГП визначаються категорією тяжкості стану хворого. Консервативному лікуванню підлягають усі хворі набряковою формою ГП (виключення становить ГП біліарної етіології, при якому проводиться хірургічне втручання на жовчних шляхах).

Комплексне лікування хворого з деструктивним панкреатитом проводиться тільки в умовах відділення інтенсивної терапії. Консервативне лікування некротичних форм ГП можливе тільки у тих випадках, якщо захворювання піддається подібній терапії. Операція виконується при розвитку гнійних ускладнень.

Основні напрямки і методи комплексної терапії тяжкого панкреатиту включають.

1. Інтенсивну терапію (підтримка оптимального рівня доставки кисню за допомогою інфузійної, кардіотонічної і респіраторної терапії):

- ліквідація болю і поліпшення мікроциркуляції в залозі (ненаркотичні анальгетики - кетанов, кеталонг, трамал, стадол та інші); при резистентності больового синдрому – наркотичні анальгетики. Необхідно уникати призначення морфію і його аналогів, які викликають спазм сфінктера Одді;

- М-холінолітики – неселективні (атропін, метацин, платифілін) і селективні (гастроцепін); спазмолітики (бускопан, галідор, но-шпа); антиоксиданти (аскорбінова кислота, токоферол, церулоплазмин); різноманітні новокаїнові блокади – перидуральна, круглої зв‘язки печінки, паранефральна.

- боротьба із шоком і відновлення гомеостазу: інфузійна терапія – об‘єм і склад визначається конкретною клінічною ситуацією. При тяжких формах ГП на добу вводиться не менше 4-4,5 л розчинів на фоні форсованого діурезу. Розчини вводять приблизно у слідуючих співвідношеннях: 1000-1500 мл 0,9% NaCl, 500 мл 3% р-ну NaHCO₃, 15% розчин манітолу із розрахунку 1,0-1,5 г на 1 кг маси хворого (можливо використовувати розчини, що містять сорбітол – сорбілакт, реосорбілакт, які необхідно вводити перед розчинами глюкози, з метою її оптимального засвоєння), 20 мл 2,4% р-ну еуфіліну, 60 мл 3% р-ну KCl, 50 мл 10% р-ну NaCl, 200 мл 1% р-ну CaCl₂ на 1000 мл 5% р-ну глюкози, 1000-1500 мл білкових препаратів (на кожні 3% Ht вище 45% вводиться 300 мл р-ну білків – нативної і свіжозамороженої плазми, альбуміну, гідролізатів). Білки не тільки відновлюють амінокислотний статус, але інгібують активність протеолітичних ферментів і ліпази. З метою покращення мікроциркуляції доцільне призначення розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) – стабізолу і рефортану. З метою корекції анемії, гіпоксії використовують трансфузії малих доз свіжих одногрупних або відмитих еритроцитів. На фоні панкреатичного шоку при р_аО₂ < 60 мм рт.ст. проводять оксигенотерапію через носовий катетер або переходять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ), підвищують темп інфузії (вводять реополіглюкін, сорбілакт, розчини 6% ГЕК, плазму). О₂-терапія проводиться 3-4 л/хв. через носовий катетер. При р_аО₂ < 60 мм рт.ст. і р_аСО₂ > 60 мм рт.ст. проводиться ШВЛ з підвищенням тиску на вдосі. Блокатор цитокінової агресії – пентоксифілін (трентал, агапурин) 20 мл на добу в/венно крапельно на протязі 5-7 днів. Антиоксиданти: аскорбінова кислота 5% - 10-20 мл протягом 5 днів; α-токоферол 2 мл п/шкірно протягом 5 днів; церулоплазмин 100 мг на добу протягом 5-7 днів (використовується також як стимулятор кровотворення при розвитку гнійно-септичних ускладнень); мілдронат 10% - 5,0 в/венно 1 раз на добу на протязі 5-10 днів. При зниженні АТ нижче за 80 мм рт ст вводять допамін (або добутамін) дозу якого визначають у залежнсоті від реакції сердцево-судинної системи. Лікування гіпербілірубінемії: при помірній – 10 мг вікасолу на добу в/м‘язево, при вираженій – інфузія сорбілакту, реосорбілакту з метою підтримки діурезу на рівні 40-50 мл/год. З метою лікування і профілактики печінкової недостатності у розчини додають аскорбінову кислоту, вітаміни В₁ і В₆, кокарбоксилазу, серцеві глікозиди у відповідних дозуваннях. Після одномоментного введення 10 мг верапамілу, на протязі 2-х годин можна довести інфузію препарата до 50 мг). Відомо, що верапаміл перешкоджає синтез ксантиноксидази, перекисних радикалів і супероксидів, розширює коронарні, мезентеріальні і мозкові судини, зберігає резерви АТФ у клітинах.

2. Методи экстракорпоральної детоксикації: гемо- і лімфосорбція, гемо- і плазмофільтрація, плазмоферез.

3. Блокаду секреторної функції ПЗ:

- соматостатин 10 мг 3 рази на добу протягом 5-7 днів. Основною проблемою використання самотостатину є дефіцит препарату, висока його вартість і відсутність даних про його ефективність у залежності від тяжкості стану хворих ГП. Тривалість терапії препаратами соматостатину, варіює від 3 до 7 діб. Соматостатин доцільно застосовувати у ранні терміни захворювання хворих ГП;

- кальцитонін (міакальцик R (NOVARTIS) 300 МЕ на добу протягом 3-5 днів (блокада панкреатичної ліпази);

- контрікал 80-120 тис. ОД на добу протягом 3-5 днів (гордокс, тразилол – в еквівалентних дозуваннях)(блокада панкреатичних протеаз);

- цитостатики (5-фторурацил, фторафур) по 250-500 мг 1-2 рази на добу протягом 3-4 днів. Інфузія цитостатика закінчується водним навантаження розчинами 0,9% NaCl і 3% NaHCO₃ з розрахунку 20 мл/кг маси хворого з адекватним навантаженням салуретиками (лазикс, фуросемід);

- блокатор ноціцептивної імпульсації у ЦНС – аналог ендорфіну – даларгін 10 мг на добу.

4. Антибактеріальна профілактика і терапія. Дані мікробіологічних досліджень є основою вибору антибактеріальних препаратів при панкреонекрозі, спектр дії яких повинен охоплювати грамнегативні і грампозитивні аеробні й анаєробні мікроорганізми. Це відповідає вибору емпіричної антибактеріальної терапії

Найважливішою детермінантою ефективності дії антибіотиків є їхня здатність селективно проникати в тканині ПЗ через гемато-панкреатичний бар'єр.

Питання про проведення короткого антибактеріального курсу (6-7 діб) вирішується індівідуально. У більшості випадків для профілактики призначається комбінація антибіотиків широкого спектра дії ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Найчастіше використовуються комбінація цефалоспоринів 3-ї генерації (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазідим) з фторхінолонами або метолнідазолами.

При панкреатичній інфекції доцільне використання препаратів фторхінолонового ряду або цефалоспоринів ІІІ – IV покоління, тобто антибіотиків з високою концентрацією в ПЗ і високою бактерицидною активністю.

При панкреатиті загальна чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів складаэ: меропенем 89,3%, імипенем 84,5%, амікацин 71,7%, максипім 66,8%, абактал 66,6%, цефобід 66,6%, цифран 63,2%, цефотаксим 57%, офлоксацин 56,1%, поліміксин 50%, канаміцин 43,8%, оксациллін 38%.

Анаеробні мікроорганізми є високочутливими тільки до метронідазолу 82%, іміпенему 69%, меропенему 66%, піперациліну 62% .

Аналіз загальної ефективності антибактеріальних препаратів показав, що жоден із представлених у дослідженні не має 100% активність у відношенні мікроорганізмів. Найбільш ефективними в лікуванні є карбопенеми, цефалоспорини 3-4 покоління, фторхінолони, аміноглікозиди 3-го покоління:

- карбапенеми (тієнам по 500 мг 3-4 рази на добу в/венно крапельно або меронем 500-1000 мг 1 раз на добу, в/венно крапельно);

- фторхінолони (ципрофлоксацин 500-750 мг 2 рази на добу, офлоксацин (таривід) 400-800 мг 2 рази на добу в/венно крапельно, пефлоксацин (абактал) 400 мг 2 рази на добу в/венно крапельно та ін.);

- цефалоспорини III – IV покоління – цефуроксим (зінацеф) 0,75-1,5 г 2-3 рази на добу, цефтріаксон (лендацин, офрамакс) 1-2 г 3-4 рази на добу, максіпім 1г 4 рази на добу, цефобід 1-2 г на добу, цефотаксим 1-3 г 4 рази на добу та ін.).

Звертає увагу той факт, що антибактеріальні препарати з оптимальними спектральними для панкреатичної інфекції характеристиками і достатнім рівнем проникнення в тканину ПЗ чи жовч (фторхінолони, карбапенеми, цефалоспорини III і IV генерації) повинні застосовуватися найчастіше, як препарати резерву.

Усі антибіотики, за виключенням карбапенемів, комбінують з антианаеробними препаратами – імідазолами (метронідазолом або тінідазолом) в дозуванні 500мг 3 рази на добу.

Курс антибіотикотерапії продовжується не менше 14 діб, і доповнюється антимікотичною терапією: нізорал 200 мг на добу, флуконазол (дифлюкан) 50-400 мг на добу.

Приймаючи до уваги роль інтестиногенної транслокації бактерій у патогенезі інфекційних ускладнень панкреонекрозу, у схему антимікробної терапії доцільне включення селективної деконтамінації кишечнику, пероральне введення фторхінолонів (пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Панкреонекроз є чинником ризику розвитку грибкової суперінфекції, що визначає необхідність включення антифунгальних засобів (флуконазол) у програму лікування панкреонекрозу.

З огляду на динаміку патологічного процесу при панкреонекрозі від стерильного до інфікованого і часто багатоєтапного характеру оперативних втручань для еффективної антибактеріальної терапії варто передбачити можливість зміни декількох схем.

5. Нутритивна підтримка при гострому панкреатиті. При верифікації набрякової форми панкреатиту і наявність позитивної динаміки в його комплексному лікуванні протягом 48-72 години, через 5-7 днів показане природне харчування.

Ефективність повного парентерального харчування при панкреонекрозі сумнівна. Це проявляється наступними негативними ефектами повного парентерального харчування: посилення энтерогенної транслокації бактерій, розвиток ангіогенної інфекції, імунносупресії і високої вартості методу. У цьому зв'язку, на сьогоднішній день, більш доцільним і ефективним при панкреонекрозі вважають проведення ентерального харчування у ранній термін захворювання через назоеюнальний зонд установлений ендоскопічним шляхом або установлений під час операції.

Доведено, що одним з найголовніших чинників системної запальної реакції, що призводить до мультисистемної неспроможності при ГП є синдром кишкової неспроможності. Незважаючи на те, що морфофункціональні зміни травного каналу у разі системної запальної реакції є неспецифічними, їхня корекція повинна включати наступні кардинальні аспекти.

1. Попередження поглиблення пошкоджень кишкового бар’єру, які розвиваються внаслідок функціональних і трофічних розладів, характерних для патології на рівні цього органу за рахунок примусового раннього ентерального харчування (в тому числі - штучного) разом з ензимною підтримкою.

2. Усунення транслокації кишкової мікрофлори шляхом активізації кишкової моторики і пропульсії кишкового вмісту з ентеросорбцією.

3. Відновлення кишкової мікрофлори за рахунок прийому еубіотиків (хілак-форте, лінекс, ентерол, ламінолакт).

4. Нормалізацією регіонарного транспорту кисню.

5. Підсилення репаративних процесів у ентероцитах за рахунок прийому ентеропротекторів (спеціальні харчові суміші з глютаміном).

Штучне ентеральне харчування (ШЕХ) необхідно починати з 3-5 доби захворювання (до цього моменту проводиться повне парентеральне живлення). Нутрієнти вводяться, обминаючи шлунок та ДПК, інтраєюнально - після ендоскопчного занурення зонду, або через мікроєюностому. Темп і концентрацію вводимих у кишку розчинів поступово нарощуєтся, переходячи від електролітних до електролітно-глюкозних мономірних сумішей, пізніше - до вуглеводно-білкових, і нарешті - до розведених і повноцінних живних середовищ з додаванням панкреатичних ферментів, ентеросорбентів та еубіотиків (7-9 доба). Оптимальними елементними дієтами є ті, що створені на основі олігопептидів з мінімальним вмістом жирів, так звані стандартизовані полімірні дієти, наприклад “Композит”, з додаванням середньодобової дози ферментів, що не тільки підсилюють живильні властивості останнього, але й гальмують продукцію панкреатичних ензимів за принципом зворотнього зв’язку, а також “Ентеросгелю” і “Хілак-форте” у стандартних дозах тричі на добу. Введення живильного середовища повинно бути рівномірним на протязі усього періоду ШЕХ, темп інфузії - не більш 170 мл/г (початковий - 50 мл/г). Температура живильного середовища - 34-37⁰ С. При цьому обов’язкове повернення втрат жовчі, панкреатичного соку (при наявності зовнішніх нориць).

Введення електролітів у худу кишку забезпечує найскорішу порівняльно з парентеральним живленням ліквідацію кишкового парезу і амілаземії. Нормалізація азотистого балансу спостерігається через 3-6 діб ШЕХ, навіть у разі повторних операцій, дозволяє стабілізувати масу тіла хворих та водночас зменшити внутрішньовенний об’єм інфузії до 1000-1500 мл/добу. ШЕХ проводиться на протязі 10-15 діб, але при наявності анорексії, неадекватності білково-енергетичного забезпечення ШЕХ доповнюється парентеральним живленням.

ШЕХ використовується також в пізні строки захворювання деструктивним панкреатитом, при наявності постнекротичних ускладнень - нориць з високим дебітом втрати панкреатичного соку або жовчі. В цьому випадку необхідно вводити збалансовані живильні суміші за індивідуальними режимами.

6. Профілактика і лікування синдрому транслокації мікрофлори кишечника:

- дезінтоксикація (лаваж кишечника, ентеросорбція – ентеросгель по 30 г на 100 мл теплої води вводити в початковий відділ тонкої кишки через зонд або ентеростому протягом 7 днів);

- відновлення еубіозу кишечника (введення пробіотиків – хілак-форте 40 крапель 3 рази на добу протягом 7-10 днів, або інших препаратів – біфіформ, бактисубтил);

- боротьба з метеоризмом;

- раннє ентеральне (ентеростомальне) харчування – з цією метою доцільно використовувати бульйони, киселі, молочні каші і суміші, перетерті м‘ясо і рибу на крохмальній основі, а також високоенергетичні білкові суміші для спортивного харчування. Об‘єм харчування збільшують поступово від 100-200 мл на добу до 1000-1200 мл і більше. Введення харчових речовин у кишковий канал сприяє ліквідації головного пускового механізму мікробної транслокації – спланхнічної ішемії. Парентеральне харчування проводиться тільки при недостатній ефективності ентерального зондового (ентеростомального) харчування.

7. Профілактика і лікування стресових уражень травного каналу і корекція ДВЗ-синдрому:

- інгібітори Н₂-рецепторів або протонної помпи; цитопротектори (мізопростол); антациди, сукральфат;

- селективна деконтамінація кишечника (поліміксин, фторхінолони);

- стимулятори моторики кишечника (убретид 0,5 мг на добу, бензогенксоній 2,5% - 0,5 мл 2 рази на добу, перидуральна анестезія).

8. Імунокоригуюча терапія. Найбільш доцілне введення інтерлейкінів, які індукують колонієстимулюючі фактори, активують гранулоцити і лімфоцити: ронколейкін 1-2 млн. МО на добу на 400 мл 0,85% р-ну NaCl або 5% розчині глюкози, в який попередньо додають 4-8 мл 10% альбуміну для стабілізацції білка, в/венно крапельно протягом 4-6 годин, всього 2-3 введення з інтервалом 2-3 дні; беталейкін – 5 щодобових в/венних крапельних інфузій по 0,5-1 млн. МО на 400 мл 0,85% р-ну NaCl або 5% глюкози протягом 2-4 годин; препарати загрудинної залози: Т-активін по 100 мкг п/шкірно через добу, 5-10 ін‘єкцій на курс;

Системна ензимотерапія: вобензим (флогензим) 4-6 таб. розчинити у невеликій кількості теплої води 3 рази на добу ентерально (через зонд або стому).

Таким чином, проблема консервативного лікування тяжких форм ГП є міждисциплінарною, яка вимагає залучень цілого ряду спеціалістів – реаніматологів, клінічних імунологів, радіологів, мікробіологів і інш. Тактика лікування у значній мірі залежить від етіології і стадії захворювання, форми і об‘єму ураження ПЗ, вираженості поліорганної недостатності, наявності ускладнень.

Хірургічне лікування панкреонекроза.Принципи диференційованого хірургічного лікування панкреонекрозу і його септичних ускладнень грунтуються на виборі оптимальних термінів і режимів оперативного втручання, доступів, видів операцій на ПЗ, жовчовивідних шляхах, методів дренувальних операцій заочеревинного простору і черевної порожнини.

Показання до операції при панкреонекрозі.

1. Інфікований панкреонекроз або панкреатогенний абсцес, септична флегмона заочеревинної клітковини, гнійний перитоніт незалежно від ступеню поліорганних порушень.

2. Стійка чи прогресуюча поліорганна недостатність, незважаючи на комплексне інтенсивне консервативне лікування протягом 1-3 діб, що свідчить про великий некроз ПЗ або заочеревинної клітковини.

3. Некроз більше ніж 50% паренхіми ПЗ за даними КТ або діагностоване поширення некрозу на заочеревинний простір, що відповідає високому ризику інфікування і фатальних системних ускладнень.

4. Панкреатогенний (ферментативний, абактеріальний) перитоніт є показанням до лапароскопічної санації і дренування черевної порожнини.

Факт інфікування некротичних тканин є важливим, але не єдиним показанням до операції, особливо у ранній термін захворювання.

Велику роль в об'єктивізації показань до операції є використання інтегральних шкал оцінки тяжкості стану хворого з деструктивним панкреатитом.

Варто підкреслити, що простий огляд вентральної поверхні ПЗ при терміновій лапаротомії (діагностичної чи обґрунтованої визначеним діагнозом) дозволяє приблизно оцінити варіант перебігу ГП. Для цього треба співвіднести виявлені зміни з оцінкою по шкалі Краснорогова з термінами захворювання в годинах (табл.2).

Таблиця 2

Шкала паренхіматозних змін підшлункової залози по візуальній оцінці її вентральної поверхні (рання операція при гострому панкреатиті)

Характер змін ПЗ

Бали

«Склоподібний» серозний набряк, згладжена дольчатість «Склоподібний» серозно-геморагічний набряк, згладжена дольчатость Залоза збільшена, яскраво-червона, колір однорідний Залоза різко збільшена, колір ліловий, дольчатість ПЗ нерозрізнений Те ж, але з 1-3 вогнищами чорного кольору діаметром до 1 см Те ж, але з 4-6 вогнищами чорного кольору діаметром до 1 см Те ж, але з 10 вогнишами чорного кольору діаметром до 1 см Виявляються 1-3 великих вогнищ чорного кольору На фоні зміненої ПЗ – 4-6 великих вогнища чорного кольору Уся передня поверхня ПЗ має чорний колір

Для оцінки варіанта перебігу ГП необхідно: оцінний бал змін ПЗ помножити на 100 і розділити на термін захворювання в годинах. При значенні отриманого по шкалі Краснорогова діагностичного показника менше 8 вважають, що ГП носить абортивний характер, у діапазоні від 8 до 15 – прогресуючий, а при більш високих значеннях діагностичного показника – швидко прогресуючий ГП, що буде визначати особливості завершального етапу термінового внутрішньочеревного втручання.

Для найкращого рішення основних питань хірургічного лікування, операції у хворих з ГП (у залежності від фази розвитку і періоду перебігу хвороби) поділяють на 3 групи.

1.Ранні, виконують в перші години і дні захворювання в гострому періоді розвитку набряку чи некрозу залози.

Показаннями до ранніх операцій є:

- виражені ознаки ферментативного перітоніту, що протікає з явищами інтоксікації та не зникає протягом 24 годинного проведення консервативної терапії з методом форсованного діурезу та лапароскопічної санації черевної поржнини;

- при біліарних панкреатитах показаннями до ранньої оперції служать крім перитоніту деструктивнний холецистит або жовтяниця;

- прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається інтенсивній терапії протягом 18-72 годин;

- гострий травматичний панкреатит.

Ранні операції виконуються в період до 7 діб від початку захворювання.

Ферментативний перитоніт є показанням до лапароскопічного дренування черевної порожнини з послідуючим лаважем.

Після впровадження в практику ургентної хірургії лапароскопії, що дозволяє визначити форму панкреатиту і визначити стан біліарної системи, зменшилося число ранніх операцій. Крім того, лапароскопічний лаваж може бути використаний як передопераційна підготовку хворого.

2.Пізні операції у фазі розплавлювання і секвестрації некротичних вогнищ підшлункової залози і заочеревинної клітковини, що утворюються звичайно на 2-3-й тиждень від початку захворювання. При лікуванні хворих у цій фазі можливо вчасно видалити мертві тканини залози і заочеревинної клітковини, тобто вчасно виконати некректомію (після 10-го дня захворювання) чи секвестректомію (на 3- 4-й тиждень від початку захворювання).

3. Планові операції, які виконують в період стихання повної ліквідації патологічних змін ПЗ. Ці операції показані при тих захворюваннях органів живота, що можуть бути причиною панкреатиту і сприяють його розвитку (жовчно-кам'яна хвороба, холецистит, гастродуоденальная непрохідність, дуоденостаз, дивертикул ДПК, непрохідність панкреатичної протоки й ін.). Вони спрямовані на попередження рецидиву ГП шляхом оперативної санації жовчних шляхів і інших органів травлення, а також самої ПЗ.

Метод відеолапароскопії дозволяє виконати також некрсеквестрєктомію через сформовану оментопанкреатобурсостому, а також динамічну лапароскопію і санацію черевної порожнини при панкреатогеному перитоніті.

Тактичні позиції у хірургічному лікуванні панкреонекроза є предметом серйозних дискусій. Як і кілька десятиліть тому, використовують різноманітні варіанти "закритого", "напіввідкритого і "відкритого" методів дренування ПЗ при панкреонекрозі і його різноманітних ускладненнях.

У сучасній практиці метод програмованих некрсеквестректомій і санацій ПЗ у хворих панкреонекрозом використовується у більшості випадків. Основними критеріями у визначенні показань до таких операцій вважається масштаб ураження, тобто наявність великомаштабного (тотально-субтотального) некрозу ПЗ, ураження парапанкреатичної клітковини або клітковини іншої локалізації. Другим ведучим показанням є наявність інфікованого панкреонекрозу, панкреатогенного абсцесу або панкреатогенний бактеріальний перитоніт.

При панкреатичних абсцесах виконується відкрите і закрите дренування абсцеса (ендоскопічне, чрезшкірне дренування під контролем УЗД).

При інфікованому панкреонекрозі виконуються.

1. Панкреатонекрсеквестректомія з закритим дренуванням.

2. Панкреатонекрсеквестректомія з пролонгованою ірігацією.

3. Панкреатонекрсеквестректомія з оментопанкреатостомією (лапаростомією);

4. Програмовані релапаротомії.

5. Різноманітні види резекції ПЗ.

Пізні операції виконуються у фазі секвестрації, розплавлення або абсцедування некротично зміненних ділянках ПЗ та позачеревенної клітковини.

У цій фазі панкреонекрозу доводиться оперувати другий, третій рази по методиці програмованної санації черевної порожнини.

Перша операція починається з широкого розтину порожнини малого сальника через шлунково-ободову зв’язку та ретельної ревізії ПЗ. Якщо гнійний оментобурсіт є ускладненням гнійного ураження ПЗ то додатково вводяться трубчаті дренажі для формування оментопанкреатостоми. Для виявлення гніного ураження позачеревенної клітковини необхідна широка мобілізація селезінкового кута поперечно-ободової кишки з пересіченням шлунково-селезінкової зв’язки.

Щоб добре дренувати позаочеревенний гнійник, доцільно мобілізувати і опустити до низу селезінковий кут товстої кишки.

По показанням ці операції доповнюються втручаннями на жовчовивідних шляхах, спленектомією.

Особливостями хірургічного лікування біліарного некротичного панкреатита є:

- рання холецистектомія не дає переваг, її необхідно виконувати після ліквідації симптомів ГП;

- ЕРПХГ + папілосфінктеротомія виконується при:

а) вклиненому конкременті дистального відділу холедоха;

б) вираженому холестазі;

в) при сумі балів критеріїв Ranson при поступленні > 4.

В даний час використовують три основних методи дренувальних операцій при панкреонекрозі:

I. "Закритий" метод дренувальних операцій включає активне дренування заочеревинної клітковини і черевної порожнини в умовах анатомічної цілісності порожнини сальнікової сумки і черевної порожнини. Це досягається імплантацією багатоканальних силіконових дренажних конструкцій для введення антисептичних розчинів фракційно або крапельно у вогнище деструкції (інфекції) з постійною активною аспірацією. "Закритий" метод дренування припускає виконання повторних втручань тільки "за вимогою". Контроль за ефективністю дренування здійснюється за результатами УЗД, КТ, відеооптичної техніки, фістулографії.

Доцільне застосування методів лапароскопічної закритої бурсооментоскопії і санації сальнікової сумки. З використанням лапароскопічної техніки виконують лапароскопію, декомпресію жовчного міхура, санацію дренування черевної порожнини, і далі з використанням спеціально розробленого інструментарію з міні-лапаротомного доступу можливо здійснювати огляд ПЗ, некрсеквестректомію в повному обсязі і формувати панкреатооментобурсостому. Починаючи з 3-5 дня після операції, з інтервалом 1-3 доби виконують етапну санацію. В межоперативному періоді проводять лаваж порожнини садьнікової сумки.

Застосовують методи ендоскопічного дренування і санації заочеревинного простору через поперековий позаочеревний доступ. Усе більше поширення одержують малоінвазивні хірургічні методи чрезшкіряного пункціонного дренування парапанкреатичної зони та інших відділів заочеревинної клітковини, жовчного міхура під контролем УЗД і КТ. Малоінвазивні втручання малотравматичні й ефективні при обґрунтованому показанні. При неефективності перерахованих вище методів дренування при панкреонекрозі показана лапаротомія.

II. "Відкритий" метод дренувальних операцій при панкреонекрозі припускає виконання програмованних ревізій і санацій заочеревинного простору. Цей метод включає.

1. Панкреатооментобурсостомію+люмботомію.

2. Панкреатооментобурсостомію +лапаростомію.

Показанням до панкреатооментобурсостомії+люмботомії є інфікований або стерильний розповсюджений панкреонекроз у поєднанні з ураженням парапанкреатичної, параколічної і тазової клітковини. Панкреатооментобурсостому формують шляхом підшивання фрагментів шлунково-ободової зв'язки до паріетальної очеревини у верхній третині лапаротомної рани по типу марсупілізації і дренуванням усіх зон некрозу дренажами. Така хірургічна тактика забезпечує у наступному безперешкодний доступ до цих зон і виконання адекватних некрсеквестректомій у програмованому режимі з інтервалом 48-72 години. Етапна заміна дренажів дозволяє усунути їхній істотний недолік, зв'язаний з короткочасною дренажною функцією та екзогенним (ре)інфікуванням. В процесі очищення заочеревинної клітковини від некрозів і з появою грануляційної тканини показаний перехід до "закритого" методу дренування.

При розвитку розповсюдженого гнійного перитоніту і крайнього ступеня тяжкості стану хворого (тяжкий сепсис, септичний шок) показана лапаростомія, проведення програмованих санацій заочеревинної клітковини і черевної порожнини через 12-48 годин.

Таким чином, виділяють основні показання до "відкритого" і "напіввідкритого" методу дренування заочеревинного простору.

1. Крупномасштабні форми панкреонекрозу в поеднанні з ураженням заочеревинної клітковини.

2. Інфікований панкреонекроз і панкреатогений абсцес у поєднанні з великовогнещевими формами інфікованого панкреонекрозу.

3. Програмованна релапаротомія після неефективного "закритого" чи "напівзакритого" методів дренування.

III. "Напівзакритий" метод дренування при панкреонекрозі допускає установку трубчастих багатопросвітних дренажних конструкцій. У цих умовах лапаротомну рану ушивають пошарово, а комбіновану конструкцію дренажів виводять через широку контрапертуру в попереково-бічних відділах живота (люмботомія). Такого роду операції одержали назва "традиційних", коли зміна дренажних конструкцій, як правило, відстрочена на 5-7 діб. При багатомасштабному некрозі і секвестрації, складній топографії сформованих каналів найчастіше створюються умови для неадекватного дренування вогнищ некрозу і повторні операції в 30-40% хворих виконують із запізненням у часі в режимі "за вимогою". Тому для попередження цих ускладнень потенціал дренування заочеревинної клітковини можна підвищити, якщо робити адекватну заміну дренажів у режимі "по програмі", тобто не рідше чим через 48-72 години поєднаними з сорбентами мазями на водорозчинній основі ("Левосін"/"Левоміколь"). Реалізація адекватної хірургічної тактики в умовах "напівзакритого" методу зовнішнього дренування при панкреонекрозі досягається виконанням тільки програмованих оперативних втручань.

Слід особливо зазначити, що представлені методи "закритого" і "відкритого" дренування заочеревинної клітковини не є конкуруючими, тому що при дотриманні методології й обґрунтованих показань покликані забезпечити адекватну і повну санацію всіх зон некротичної деструкції і панкреатогенної інфекції.

Таким чином, методи хірургічного лікування широко варіюють, що визначається динамікою патоморфологічного процесу в ПЗ, заочеревинній клітковині і черевній порожнині. Технічне рішення етапу некрсеквестректомії однотипні, тому особливе значення необхідно віддавати вибору методу дренувальних операцій заочеревинного простору.

Лікування постнекротичних несправжніх кіст ПЗ. Несправжня кіста ПЗ – порожнинне утворення органу, що містить желеподібну субстанцію і не має епителіальної вистілки. Вони утворені стінками навколо розташованних органів або беспосередньо у паренхімі ПЗ.

Після деструктивного ГП кісти виникають як в оперованих, так і у неоперованих хворих. За терміном виникнення кісти ПЗ росподіляються на: гострі (2-3 міс.), підгострі (3-6 міс.), хронічні (від 6 міс.).

За тяжкістю протікання кісти ПЗ бувають: прості (неускладнені); ускладнені (нагноєння, перфорація, перитоніт, кровотеча, фістулоутворення).

Кісти ПЗ також бувають: первинні, рецидивні.

Обстеження хворих з кістами ПЗ вимагає лабораторного (клінічні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма) та інструментального (рентгенографія органів грудної та черевної порожнин, УЗД та КТ органів черевної порожнини, ЕКГ, ЕФГДС) обстеження.

Додатково (по показанням): ЕРХПГ, релаксаційна дуоденографія, глікемічний та глюкозурічний профіль, пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія ПЗ під контролем УЗД (КТ) з цитологічним та бактеріологічним дослідженням аспірату та визначенням чутливості останнього до антибіотиків

Неускладнена кіста ПЗ на стадії формування лікується консервативно (Н₂-блоктори, антациди, пробіотики, антиоксиданти, вітаміни і інш.). При винекнені ускладнень на стадії формування несправжньої кісти виникає необхідність в операції зовнішнього дренування останньої (чрезшкірно під контролем УЗД, КТ або через лапаротомію)

Сформована кіста ПЗ є показанням до операції внутрішнього дренування – цистогастро- або цистоентеростомії, при дилятації головного панкреатичного протока ПЗ – поздовжньої панкреатоєюностомії. При ускладненій сформованій кісті спосіб її хірургічного дренування визначається конкретною клінічною ситуацією. Можливе застосування ендоскопічних втручань.

Тривалість лікування кіст ПЗ індивідуальна і залежить від перебігу хвороби, ускладнень.

Таким чином, на сьогоднішній день практично ніхто не сумнівається в тім, що наявність різноманітних гнійно-септичних ускладнень є абсолютним показанням до хірургічного лікування, тоді як питання про показання до операції при стерильному панкреонекрозі остаточно не вирішені.

Загальновизнано, що хворим з набряковою формою ГП і обмеженими, асептичними некрозами ПЗ повинно проводитися консервативне лікування, а операція виконується тільки при ускладненому перебігу панкреонекроза, при інфікуванні некротичних тканин.

Отже, удосканалення раціонального комплексного лікування ГП має вирішальну роль у клінічному перебігу захворювання і попередженню некротичного панкреатиту.