Согласно «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов», принятой 46-ой в Стокгольме, Швеция, в сентябре 1994 года, не разрешается врачам участвовать в операциях по трансплантации человеческих органов или тканей, изъятых из тел:
ü заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;
ü лиц, страдающих физическими или психическими недостатками, чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание дли забора их органов;
ü бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
ü детей, украденных с этой целью.
Пределы допустимости трансплантации
Как отмечалось выше - пределы допустимости какого бы то ни было лечебного метода следует определять, руководствуясь принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом «Случайная неудача лечения не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь».
При решении вопроса о пределах допустимости трансплантации четко видны различия между трансплантацией, для осуществления которой берутся органы из тела мертвых, и трансплантацией, которая проводиться с трансплантантом, взятом из тела живого человека.
Вопрос о пределах допустимости трансплантации от трупа (ex mortuo) проще. В этом случае достаточно, чтобы трансплантация была обоснована, т.е., имеется надежная вероятность успешного исхода, операции в результате состояние здоровья реципиента улучшится или хотя бы стабилизируется.
При осуществлении трансплантации от живого человека (ex vivo) необходимо помимо этой объективной медицинской пригодности тканей или органа донора, а также приемлемого соотношения между значением трансплантации для реципиента и ущербом, который причинен донору отнятием трансплантанта. В качестве приемлемого это соотношение можно считать лишь при условии, если лечебный метод, приносящий пользу реципиенту, не вредит донору в равном, либо еще большем размере. Например, не может удовлетворять этому условию трансплантация сердца, благодаря которой удалось бы сохранить жизнь реципиента, но ценой жизни донора.
Пригодность реципиента по состоянию здоровья
С учетом допустимости трансплантации, решение о ее проведения следует принимать только в том случае, если удовлетворены медицинские и правовые предпосылки.
Первое медицинское действие для принятия решения о проведении трансплантации - это обследование состояния здоровья реципиента. В юридическом плане этому медицинскому требованию должны соответствовать правовые критерии определения пригодности реципиента по состоянию здоровья.
Под пригодностью мы подразумеваем такое состояние здоровья пациента, которое гарантирует, что при благоприятном прогнозе трансплантации существенно улучшится его здоровье и сохранится способность других, нетрансплантированных органов нормально выполнять свои физиологические функции. По нашему мнению, было бы нецелесообразно производить пересадку трансплантанта лицу, общее состояние здоровья которого таково, что даже благоприятный прогноз трансплантации не дает надежды сохранить ему жизнь. Точно так же неправильно делать трансплантацию абсолютно здоровому человеку - добровольцу, чтобы проверить на практике возможность успешного результата применения такого метода лечения.
Таким образом, согласно Закона о трансплантации органов, Вопрос о допустимости трансплантации и о пригодности реципиента по состоянию здоровья должен решать консилиум врачей, состав и членство в котором четко определен соответствующей правовой нормой
Согласие реципиента на трансплантацию
Согласие реципиента принадлежит к числу важнейших правовых предпосылок осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку ex vivo либо ex mortuo. Если пациент, имеющий статус реципиента, не согласен с пересадкой органа в его организм трансплантация недопустима.
Поскольку согласие реципиента - это юридическое действие, а волеизъявление - составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли подвергнуть себя трансплантации. Это не столько результат технического решения, связанного с осуществлением трансплантации, сколько следствие подлинно личного права пациента на жизнь и здоровье. Врач может давать советы и поддерживать пациента в осуществлении этого права, но он не в праве охранять его против его воли. Независимо от мотивации несогласия, выраженного пациентом, врач обязан соблюдать его.
Если неотложное применение метода обследования или лечения необходимо для сохранения жизни и здоровья ребенка либо лица, лишенного способности к юридическим действиям, а при отказе родителей или опекуна дать согласие, лечащий врач вправе решить вопрос сам. Без согласия больного применение метода обследования и лечения допускается, если, учитывая состояние здоровья больного, невозможно требовать от него согласия.
Согласно Закона Украины о трансплантации органов, трансплантация осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Пересадка органов и тканей реципиенту без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Согласно статье Закона Украины о трансплантации органов, изъятие органов и тканей у трупа не допускается; если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили, о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Пригодность донора по состоянию здоровья
Под пригодностью донора по состоянию здоровья мы подразумеваем такое состояние здоровья, которое дает гарантию в том, что при пересадке трансплантата, взятого из его организма, здоровье реципиента не окажется под угрозой заражения болезнью от донора. На первый взгляд это требование настолько очевидно, что правовая регламентация кажется излишней. Однако медицинская практика знает и противоположные случаи. Парижские врачи д-р Кюсс и д-р Теитурье с января по апрель 1951 года трансплантировали почки пятерым пациентам. Ни один из трансплантируемых органов не был здоров, а одна почка была поражена туберкулезом. В Сан-Лун отмечен случая трансплантации сердца у лица, умершего от рака мозга. Такую же опухоль вскоре обнаружили у реципиента, который от нее и умер.
Значит, не исключены случаи, когда врач решается на трансплантацию органа, взятого у непригодного по состоянию здоровья донора, по существу, для того чтобы проверить на практике свое мастерство либо снискать славу открывателя нового. Такая мотивация трансплантации должна быть запрещена правом. В качестве примера юридического решения этого вопроса можно привести ст. 3 японского Закона 1957 года о вскрытии и консервации трупов согласно которой не допускается взятие глазного яблока из организма лица, относительно которого есть подозрение, что оно умерло неестественной смертью либо от заразной болезни, либо в результате болезни, которая вообще могла бы повредить здоровью реципиента глазного яблока. Другой пример правового регулирования непригодности донора по состоянии здоровья предложен болгарским постановлением 1976 года № 15, согласно которого запрещается изъятие органов для трансплантации из трупа того. кто при жизни страдал, инфекционной болезнью.
Охрана реципиента при регламентация пригодности по состоянию - здоровья донора трансплантата должна, быть дополнена и требованием, согласно которому не допускается создание серьезной угрозы здоровью донора в результате изъятия трансплантата.
Согласно Закона Украины о трансплантации органов, изъятие органов и тканей дня трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), либо признанного в установленном порядке недееспособным:
Изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающим болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и тканей дня трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается. Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и тканей включает уголовную ответственность в соответствии с законодательством Украины.
Согласие донора на изъятие трансплантата у живого человека
Согласие донора является условием, без соблюдения которого невозможно провести изъятие трансплантата, Это согласие нельзя ни заменить действием в состоянии крайней необходимости, ни подвести под действие нормы Уголовного кодекса о неоказании помощи.
Разумеется, изъятие регенеративного трансплантата не должно означать причинение необратимого вреда здоровью человека, но любое вмешательство в целостность его организма связано лишь с вероятностью того, что оно будет протекать предполагаемым способом и не возникнут непредвиденные осложнения. Учитывая рискованность каждой хирургической операции, с точки зрения права и морали недопустимо, чтобы кто-то другой решил вопрос об оперативном вмешательстве в организм другого человека в целях изъятия трансплантата.
Изъятие нерегенеративного трансплантанта без согласия донора еще более предосудительно, потому что донору вследствие этого причиняется непоправимый вред. И надо согласиться с точкой зрения, согласно которой даже в ситуации, когда есть все условия для действия в состоянии крайней необходимости, никому непозволительно производить взятие крови, тканей или органа, хотя бы такое вмешательство и было единственным средством для спасения жизни тын здоровья другого человека,
Несмотря на то что по закону - в интересах здоровья сограждан каждый обязан оказать или принять участие в оказании необходимой помощи липу, которое находится в смертельной опасности или обнаруживает признаки тяжкого нарушения здоровья и несмотря на то что исполнение этого требования гарантируется угрозой уголовной ответственности, нельзя настаивать на исполнении этой обязанности в случае донорства трансплантата ex vivo. Аргументы против обязательного характера донорства трансплантата согласуются с темп доводами, т каких мы не признаем изъятие необходимости. Правовая охрана, человека, здоровье которого в опасности, не может заходить так далеко, чтобы на другого человека возлагать обязанность подвергнуть опасности собственное здоровье или даже пожертвовать собой. Точно так же недопустимо привлечение к уголовной ответственности на основании статьи о неоказании помощи больному за отказ дать собственный орган в порядке донорства. Н наоборот, если бы врач, сославшись на неотложную необходимость, произвел на этом основании изъятие трансплантата из организма живого донора против его воли, то он совершил бы преступление, состоящее в причинении телесных повреждений.
Таким образом, изъятие трансплантата от живого человека (донора) можно производить только с его согласия.
Согласно Закона Украины о трансплантации органов, принуждение любым ляпом живого донора к согласию на изъятие у него органов и тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Украины.
Несмотря на то, что требование о согласии донора устанавливает Закон о загните здоровья людей, который принадлежит к категории административно-правовых актов, выражение согласия должно отвечать всем признакам юридического действия по гражданскому праву. Следовательно, оно не должно быть выражено свободно и осознанно, определенно и понятно.
Первый признак - свободу принятия решения - мы должны понимать шире, нежели это принято в правовой теории, поскольку несвобода донора трансплантата может быть вызвана не только юридически значимыми обстоятельствами, но и факторами морального и этического характера.
Действительно ли свободно выражено согласие донора? Эту не благодарную задачу приходиться решать врачу. В психологическом аспекте врач должен выяснить, не дает ли согласие психически неустойчивый человек под наплывом эмоций, не будет ли он потом раскаиваться всю жизнь. Не исключено и влияние на донора со стороны родственников реципиента, в особенности, если донор и реципиент из одной семьи. В этом случае врач должен найти удобный способ «вывести из игры» донора, одолеваемого родственниками, и сделать это так, чтобы предупредить возникновение чувства вшил у донора и упреки со стороны родственников.
В свободу выбора и принятия решения о согласии входит и ознакомление донора, с целью изъятия, с вероятностью успешного результата трансплантации, с риском, который угрожает ему во время проведения изъятия либо в послеоперационный период, в особенности, если речь идет о предполагаемом изъятии не регенеративного трансплантата. Информация, предназначенная донору для ознакомления, не должна содержать поверхностных и неполных сведений. Ведь изъятие трансплантата ex vivo не принадлежит к классу лечебных методов, и донору не угрожает опасность психической травмы, которая могла бы осложнять его лечение, если ему станет известно обо всех фактах связанных с трансплантацией. Поэтому для того чтобы донор действительно свободно принимал решение о своем согласил, он должен знать обо всех обстоятельствах изъятия, и абсолютно недопустимы. какие бы то ни было предосторожности в связи с предлагаемой ему информацией.
Согласие донора на изъятие трансплантата у трупа
Изъятие трансплантата ex mortuo из организма мертвого донора-это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа ex vivo неизбежно приводит к смерти донора. А если к этому добавить риск, угрожающий живущему донору регенеративного трансплантата или парного органа, то становится ясно, почему современная медицина предпочитает проводить изъятия тканей и органов ex mortuo. На вопрос об изъятии трансплантатов ex mortuo имеет и юридическую сторону.
В интересах повышения вероятности успешного проведения трансплантации ex mortuo необходимо использовать трансплантат с минимальной потерей химического состава. А это означает, что медицина нуждается в разработке правового предписания о согласии донора, хотя, с точки зрения охраны личных нрав, необходимо признать за донором диапозитивное право на части его собственного тела.
Решение вопроса о согласии донора при изъятии трансплантата из трупа усложняется, кроме того, и тем обстоятельством, что после смерти гражданина право на охрану его личности переходят к родственникам умершего. Вследствие этого право должно урегулировать и вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии трансплантата.
Согласование требований право и медицины в этом случае - дело отнюдь не простое. Достигается это согласование двумя основными способами:
ü либо согласие донора категорически требуется;
ü либо согласие предполагается, но донор имеет право выразить свое несогласие.
Оба указанных способа решения дополняются затем разными положениями, устанавливающими правила об исполнении воли родственников умершего.
Компенсация за донорства трансплантата
Вопрос о вознаграждении за донорство трансплантата неоднократно дискутировался б медицинской и юридической литературе, и мление большинства склонялось к отказу в компенсации. Этот научный подход отразился и в правовом регулировании.
Законом Украины «О донорстве крови и ее компонентов» от 1993 года регулируется самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией (переливание крови). Донором крови может быть каждый дееспособный здоровый гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Донорство - это добровольный акт, оно может быть как безвозмездным, так и платным, недопустимо причинение вреда донору при взятии у него крови. Донор подлежит обязательному страхованию за счет государственных средств на случай нанесения ущерба его здоровью при выполнении им донорской функции. Закон предусматривает различные льготы донорам.
Так, донор, сдавший безвозмездно в течении года кровь в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам, должен иметь в случае необходимости право лечения в течении года в государственных или муниципальных учреждениях за счет бюджетных средств. А если донор является студентом - то в течении 6 месяцев ему положена надбавка к стипендии в размере 25%, Граждане, награжденные знаком «Почетный донор Украины», должен иметь целый ряд особых льгот, в частности - бесплатный проезд в общественном транспорте.
Условия изъятия органа у трупа
Как уже отмечалось, наряду с правовыми проблемами, общими для трансплантации от живого донора и от трупа, возникает и самостоятельный круг вопросов, относящихся к изъятию трансплантата из организма мертвого человека.
Изъятие трансплантата от трупа предполагает соблюдение правовых условий, которые можно разделить на две группы:
ü определение момента наступления смерти,
ü другие условия (оформление протокола об установлении момента смерти, об изъятии трансплантата).
Применение методов реанимация на организме умершего для сохранения трансплантата
Подобно отношению к реанимации безнадежного пациента, чтения по данному вопросу склоняются не в пользу трансплантацией.
В юридической литературе преобладает мнение о необходимости прекратить реанимацию, если усилия возвратить больного к жизни, т.е. восстановить самопроизвольную деятельность жизненно важных функций, окажутся неэффективными. Продолжение реанимация в состоянии невозвращения к жизни означало бы сохранение мнимой жизни - биопрепарата. Реанимацию в такой ситуации нельзя было бы назвать методом, выполняющим одну из функций общей заботы о здоровье пациента, в соответствии с Законом о защите здоровья людей.
Думаю, неправильно отказаться от применения реанимационных методов на мертвом организме в интересах сохранения органа для нужд трансплантации. Конфронтация ценностей здесь однозначна - это противостояние жизни и смерти С одной стороны, жизнь реципиента, которого можно спасти при условии пересадки сохраненного трансплантата мертвого донора, а с другой стороны - мертвое тело донора, которому вследствие продолжения реанимации не будет причинен никакой вред, кроме ущерба в этическом аспекте, ибо, по устоявшимся представлениям- тело мертвого неприкосновенно.
Можно возразить, что реципиента можно спасти, не прибегая к продлению реанимации после диагноза смерти донора, поскольку необходимый орган доступен применению и без дальнейшей реанимации, и, следовательно, подобное вмешательство в мертвый организм становится излишним. Но возникает вопрос, чем отличается орган, изъятый без применения реанимационных мероприятий на мертвом организме и с применением их? В каком состоянии находится такой орган, какова степень его сохранности в том и другом случае?
С момента смерти, с того момента- строгое установление которого еще не определено медицинской наукой, происходит прекращение кровообращения в органах, точнее говоря, холодные ишемические процессы. На такой орган начинает испытывать недостаточность кровоснабжения еще при жизни донора, когда возникают первые аномалии в системе кровообращения. Следовательно никакой трансплантат из мертвого организма не может быть безупречным, он поврежден в большей или меньшей степени. Принимая во внимание биологические особенности индивида, для более вероятного спасения реципиента необходимо трансплантировать орган, наименее поврежденный. Это очевидный факт. Поэтому надо отдать предпочтение живому, а не мертвому человек, и не прекращать реанимацию после наступившей смерти вплоть до той минуты, когда реципиент достаточно подготовлен для пересадки трансплантата.
Но, допуская применению реанимационных методов на мертвом организме, необходимо осознать и другое обстоятельство. В данном случае речь идет о совершении действия, не имеющего лечебно-профилактического характера, на которое не может распространяться режим Закона о защите здоровья людей.
Применение реанимационных методов на организме мертвого человека, равно как изъятие трансплантата ex mortuo, является вмешательством в права личности. Поэтому для применения реанимационных методов после установления диагноза смерти, как и для производства изъятия трансплантата от мертвого, необходимо предварительное согласие умершего, заявленное при жизни. Если умерший не оставил такого согласия, но и не запретил применение реанимационных методов на своем мертвом теле, т.е. не выразил никакого отношения к этому действию, то требуется получить согласие от его близких родственников и супруга.
Мы исчерпали тот круг вопросов реанимации, который связан с трансплантациями. Остается выяснить еще один вопрос - человек во время реанимации признается живым или мертвым? В юридическом аспекте имеет решение вопроса в связи с реанимациями, продолжающимися длительное время. Поэтому, врач обязан установить с помощью доступных средств (в настоящее время это электроэнцефалография и ангиография) действительно ли наступила смерть мозга у пациента, находящегося в реанимации.