Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой - является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.
Одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения, и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.
Исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния "лучшим" "лучшего". Уже в античной цивилизации было очевидно, что "всякая власть издает законы сообразно с ее пользой и объявляет их справедливыми". Объективное основание такой справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском "Горгии" софист Калликл говорит: "Сама природа... провозглашает, что это справедливо - когда лучший выше худшего, и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, - если взглянуть на города и народы в целом, - видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым и стоит выше слабого". Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово "справедливость" отсутствовало в санскрите, в древних китайских и корейских языках. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как "воздаяние должного".
Оправдание справедливости как неравенства достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому "налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства", а государственные программы всеобщего здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это рыночно-ориентированное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием этой укорененности является этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует "менталитет" американской культуры. "Живой авторитет" современного прагматизма Р. Рорти утверждает: "Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств".
Согласно утилитаризму, говоря о справедливости, не следует исходить из первичности ее теоретического определения. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать возрастание благополучия и на этом основании определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения мы можем только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а не в теоретической противоречивости понимания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце 70-х годов население большинства экономически развитых стран, включая США, было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи. Тем не менее, не секрет, что в последние годы в этой стране проблема справедливости в здравоохранении ставится с особой остротой и в настоящее время оценивается американскими специалистами в качестве основной проблемы американской биоэтики.
Со становлением христианской культуры связано формирование представления о справедливости как требования не только к индивиду (в том числе и как к субъекту власти), но и к общественным отношениям и обществу в целом. Первичным основанием этой требовательности становится не интерес индивида и не закон как результат соглашения индивидов. Согласно св. Иустину Философу (II в,), "Бог установил то, что всегда и везде является справедливым". Он создал человека свободным и дал ему разум, чтобы избирать истину и поступать справедливо. Такому пониманию справедливости соответствует этимологический состав этого слова в русском языке как сочетания приставки "со" и корня "правда", близкому по смыслу к понятию "закон" Именно эта смысловая линия порождает слова "праведный", "праведник", связывая "справедливое" с "правильным" не только в области нравственного, но и рационально-теоретического сознания вообще.
Одной из форм справедливости как милосердия является организация помощи больным. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления справедливости была реализована в христианских монастырях. Первый лазарет в европейской истории основывает христианский епископ Нонн в 457 году в городе Эдессе. Характерно, что само понятие "лазарет" христианского происхождения. Оно непосредственно связано с евангельской притчей об исцелении Лазаря. В дальнейшем формируются монастыри, специально предназначенные для ухода за больными и нуждающимися. "Наряду с многочисленными орденами прежнего направления, в ХI-ХIII веках возникают ордена госпитальеров ("странноприимные"), рыцарские ордена и женские монастыри, посвящающие себя всецело уходу за ранеными и больными, т.е. делам милосердия".
Традиционно и в России монастыри были не только духовными, но и телесными лечебницами. Как свидетельствует Н.А. Богоявленский, "построенная еще при Сергии (Радонежском - И.С.) в XIV веке больница (в 71 км к северу от Москвы) впоследствии приобрела значение образца монастырского больничного уклада для всех монастырских больниц". Эти организации как деятельное и бескорыстное проявление справедливости и милосердия становятся "первообразцом" той модели здравоохранения, которая в дальнейшем получила название общественного здравоохранения (в таких его формах, как обязательное медицинское страхование, государственное или национальное здравоохранение).
"Путь прогрессивного движения истории" в значительной степени был определен христианской "моделью" общественного здравоохранения и вел от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения, как обязательное медицинское страхование и государственное здравоохранение. При этом нельзя не отметить, что присоединение государственных структур к финансированию здравоохранения во многих странах происходило в результате длительной и упорной демократической борьбы. Отечественные исследователи истории медицинского страхования приходят к выводу, что принятие первых страховых законов по здравоохранению в Европе в конце XIX века было в первую очередь связано с возникновением и развитием рабочего, социалистического движения. Социальное страхование, и в том числе медицинское, "практически всегда следовало за возникновением профсоюзов и социалистических партий".
Уникальной попыткой приблизить и реализовать идеал справедливости как распределения благ, в данном случае медицинской помощи, "по потребностям", а не "по труду", явилась система государственного (народного) здравоохранения в СССР. В 1984 году специалисты характеризовали ее следующим образом: "Народное здравоохранение выполняет свои социальные функции охраны и укрепления здоровья трудящихся независимо от их социального происхождения, положения в обществе, национальности, места жительства и других факторов. Речь в данном случае идет о социальном равенстве и однородности в охране и укреплении здоровья всех граждан, обладающих равными правами и достоинствами».