Специфіка медичного пізнання проявляється передусім в широкому колі проблем, які ставить перед собою медицина. Широта її пізнавальних запитів поширюється від молекулярного рівня морфофізіології людини до соціальних, психологічних закономірностей існування людського суспільства. Окрім того, коло методів медицини як науки теж відзначається широтою – від математично найточніших методів операцій на мозку до ірраціональних методів гіпнотерапії, розробки проблематики трансперсональних станів, гіпнотерапії тощо.
З іншого боку, така всеосяжність предмету медицини робить проблематичним локалізацію статусу медицини. Чи є медицина наукою, сукупністю наук, технічним атрибутом інших наук, мистецтвом – такі проблеми специфіки медичного пізнання. Парадоксальність ситуації в тому, що до якої б сфери чи розряду наук (природничих чи гуманітарних) не зараховували б медицину, вона все одно залишається передусім наукою про людину, що зближує її з філософією.
Такий статус медичного знання має історичне пояснення. Адже медицина виникає як форма наукового знання ще в епоху Гіппократа, задовго до формування класичної експериментальної науки Галілея та Ньютона. Це давало змогу древнім наголошувати на елітарному статусі медичного знання. Так, Цицерон на чолі професій ставив саме медицину, Платон же розглядав медицину як людську науку, що здатна не лише виконувати певні завдання, а й осмислювати сама себе, тобто, володіє здатністю до рефлексії.
З виникненням класичного природознавства статус медицини змінюється. Вона розділяється на доктринальну та клінічну (Ж.Гардіа). Перша формулює свої положення на принципах більш розвинутих наук – хімії, механіки, фізики (звідси й напрями медицини Нового Часу – ятрохімія, ятрофізика, ятромеханіка), що дає їй змогу зливатись з вищезазначеними науками. Клінічна ж медицина сприймається не більше як мистецтво лікування ран та хвороб (це ми можемо спостерігати на статусі хірургії, яка, відносячись до клінічної медицини, довгий час ігнорувалась доктринальною медициною).
Особливість медицини як сфери пізнання в тому, що її, на відміну від фундаментальної науки, зрештою, цікавить одиничне явище – індивід, що зближує медицину з педагогікою, психологією, та дозволяє пояснити той факт, що медицина часто описується з точки зору не лише науки, а й мистецтва. Будучи з одного боку наукою, а з іншого мистецтвом, медицина вимагає синтезу доктринального та клінічного своїх різновидів. Саме в контексті даного синтезу і сформувались в медицині органопатологія, патологічна фізіологія та клініко-антропний підхід. Останній наголошує на наступному – при переході від часткової патології до системи уявлень про хворобу людини особливо чітко виступає різниця між твариною та людиною, яка робить останню істотою, що себе народжує, створює сама себе. Тому-то й утруднюється, а часом й зовсім виключається перенос експериментальних даних в клініку. Через це медицина виступає унікальною сферою пізнання людини як одиничного індивіда, як особливої істоти та як загального виду живого.
Діагностика як специфічний вид пізнання. Діагностика та кібернетика. Діагностика – процес встановлення діагнозу – висновку про сутність хвороби та стан пацієнта в прийнятій медичній термінології. Діагностика складається з трьох основних розділів:
· семіологія – вчення про симптоми:
· методи діагностичного обстеження;
· методологічні основи, що визначають теорію та методи діагнозу.
За способом побудови та обґрунтування діагнозу виділяють два види – прямий та диференціальний. В прямому діагнозі лікар розглядає ознаки з точки зору одного захворювання. Диференціальний діагноз же порівнює клінічну картину з іншими клінічними картинами – простіше кажучи, він має справу не з одним захворюванням, яке передбачається, а з декількома; в його ході захворювання виключаються, аж поки не знаходиться істинне.
Ознакою в діагностиці може бути симптом, симптомокомплекс, синдром, клінічна картина. Розрізняються ці поняття за ступенем абстракції. Симптом – це одинична ознака (специфічна або неспецифічна). Симптомокомплекс – сума симптомів. Синдром – специфічна комбінація декількох внутрішньо пов’язаних симптомів; симптомокомплекс та синдром виступають як особливі ознаки (про співвідношення одиничного, особливого та загального – див. тему 10 «Діалектика – філософська основа медицини»). Клінічна картина – вся сукупність симптомів та симптомокомплексів, є загальною ознакою хвороби.
Основна проблема в процесі постановки діагнозу полягає в тому, що лікар повинен опрацювати величезний масив інформації – дані опитування, клінічного обстеження, інструментальних і лабораторних спостережень тощо. На синтез усіх даних, і відповідно, на постановку діагнозу, часто не вистачає часу. Між тим, це є основною задачею кібернетики – науки про загальні риси процесів і систем управління в технічних пристроях, живих організмах та людських організаціях. Кібернетика здатна описати такі взаємозв’язки мовою математики. Сьогодні в ряді випадків в діагностичному процесі використовуються ЕОМ – наприклад, для первісної обробки інформації про захворювання, для уточнення зв’язків між ознаками хвороби, визначення удільної ваги тієї чи іншої ознаки в загальній системі даних. Ефективність застосування кібернетики в діагностиці досить висока – так, розроблені рівняння, за допомогою яких вдалось встановити важкість інфаркту міокарду та прогноз лікування, розроблена методика виявлення молодих фактично здорових людей, яким в майбутньому загрожує атеросклероз, розроблена математична діагностика апендициту.
В той же час, варто усвідомити, що досягнення кібернетики та математики є лише супутнім фактором діагностичного процесу. Вирішальне слово все одно залишається за лікарем.
Важливою проблемою діагностичного процесу є використання в ньому загальнометодологічних філософських принципів діалектики та синергетики (теорії систем, що самоорганізовуються). Якщо класичний діагноз складався з трьох жорстких рубрик – основне захворювання, ускладнення, супутні хвороби, то синергетичні принципи самоорганізації системи через принципову нестійкість всередині неї самої вимагають перегляду цієї діагностичної установки, адже часто в одного пацієнта наявні декілька хвороб, що знаходяться в складних патогенетичних взаємовідносинах, і розвиваються незалежно одна від одної; їх важко вписати в таку рубрикацію. Така синергетична установка дозволяє покращити діагностичний процес через виділення в основному захворюванні конкуруючих хвороб (виявлені у хворого одночасно, кожне з яких окремо може бути причиною смерті – наприклад, рак легенів з метастазами в мозок), поєднаних (захворювання, кожне з яких окремо не смертельне, однак в поєднанні можуть призвести до смерті – наприклад, паротит та фолікулярна ангіна), фонові (захворювання, що мали суттєве несприятливе значення в патогенезі основного захворювання та обумовили важкість його протікання і сприяли виникненню смертельних ускладнень – наприклад, туберкульоз на фоні хронічного алкоголізму). Такий підхід враховує всю складність, мінливість та неоднозначність патогенезу.
Медичний діагноз – це формула лікарського умовиводу про стан здоров’я пацієнта, про наявну хворобу чи травму або про причину смерті, виражена в термінах, передбачених класифікаціями та номенклатурою хвороби. Фундаментальним для формулювання діагнозу є принципи систематизації його у чітку, несуперечливу структуру. Недотримання даних принципів тягне за собою діагностичні помилки, які дорого обходяться пацієнту. Заслуговує на увагу систематизація принципів формулювання діагнозу, розроблена радянськими вченими О. Ліфшицем та М. Ахмеджановим у 1980 р.:
1. Нозологічний.
2. Відповідність Міжнародній статистичній класифікації хвороб.
3. Інтранозологічна додаткова характеристика – клініко-анатомічна форма (синдром), тип протікання, ступінь активності, стадія, функціональні порушення.
4. Патогенетичний.
5. Структурність з уніфікованими рубриками.
6. Фактична та логічна обґрунтованість та достовірність.
7. Своєчасність та динамізм.
8. Відповідність медичній деонтології, включаючи нерозголошення діагнозу (таємниця діагнозу).
9. Індивідуально-особистісна характеристика – тип емоційно-психологічної реакції на хворобу.
Розглянемо детальніше основні з них.
Нозологічний принцип передбачає, що в основу клінічного мислення покладена хвороба. На думку В. Казначеєва та А. Куїмова, логічна схема формування клінічного діагнозу складається з п’яти етапів:
· виявлення анатомічного субстрату хвороби, тобто, локалізації в організмі;
· виявлення патологоанатомічної та патолого-фізіологічної природи страждання;
· формування робочої, діагностичної гіпотези;
· виявлення міри вірогідності діагностичної гіпотези шляхом диференціальної діагностики;
· виявлення етіології та патогенезу, формулювання клінічного діагнозу з урахуванням особливостей даного захворювання, складання плану лікування, наступна перевірка діагностичної гіпотези в процесі обстеження, спостереження та лікування хворого.
Дані етапи розгортаються відповідно до застосування філософських методів індукції та дедукції – сходження від конкретного до абстрактного, де на найвищій ступені абстракції, п’ятому етапі, відбувається повернення до конкретного (хвороби), але такого конкретного, яке пояснене за допомогою загального.
Синдромний принцип обмежує свої логічні побудови виявленням симптомів або синдромів та їх лікуванням. Згідно даного принципу синдром сприймається як патогенетичне, а не нозологічне поняття, через що і не потребує виявлення етіології.
Принцип інтранозологічної додаткової характеристики дозволяє розкрити внутрішню сутність хвороби конкретного хворого (переведення «діагнозу хвороби» в «діагноз хворого»). Застосовується до основного захворювання.
Патогенетичний принцип передбачає, що формулювання діагнозу повинне враховувати причинно-наслідкові зв’язки, які виникають в ході розгортання клінічних проявів хвороб та ускладнень. Застосовується до опису ускладнення основного захворювання.
Принцип структурності з уніфікованими рубриками повертає нас до тричленної структури медичного діагнозу – основне захворювання, його ускладнення, супутні хвороби.
Принцип логічної та фактичної обґрунтованості та достовірності не допускає включення в діагноз ознак хвороби, наявність яких викликає сумнів чи невпевненість у лікаря. Достовірність ознак хвороби та її ускладнень має бути підтверджена результатами клінічних та пара клінічних досліджень.
Модельний експеримент. Досить широкого поширення в медицині набуває метод моделювання, особливо в галузі епідеміології. Сутність моделювання епідемічного процесу будь-якої інфекції полягає в побудові моделі процесу та його дослідженні, а потім у переносі отриманих результатів у природній процес. Сьогодні в епідеміології активно використовується математична модель, моделювання епідемічного процесу інфекцій кишечника, моделювання епідемічного процесу кишечник та госпітальних інфекцій за допомогою бактеріофагів. Особливість математичного моделювання в цій галузі полягає в тому, що його застосування можливе лише до масово поширених та теоретично добре вивчених інфекцій. Так, розроблена математична модель грипу, ВІЛ-інфекції та ін..
Перевага даного методу в тому, що вдається точно прослідкувати діючі у змодельованих умовах джерела та шляхи передачі збудників інфекцій, тобто, забезпечується близькість до природних умов поширення інфекції.
Математичні моделі в медицині – сукупність методів кількісного вивчення та аналізу стану поведінки об’єктів та система, що відносяться до медицини та системи охорони здоров’я. В коло дії математичного методу входять процеси, що відбуваються на рівні організму, його систем, органів та тканин (як в нормі, так і в патології); захворювання та способи їх лікування; прилади та системи медичної техніки; біологічні процеси, що відбуваються на молекулярному рівні тощо. Найбільше розвинуті математичні методи в біофізиці, біохімії, генетиці, фізіології, медичному приладобудуванні, створенні біотехнічних систем. Саме завдяки математичному методу з’явились нові способи діагностики та лікування – так, математичний метод лежить в основі розробки систем життєзабезпечення.
Клінічне мислення. В загальному сенсі мислення визначається як активний процес відображення об’єктивного світу, його явищ в їх загальних та суттєвих ознаках та властивостях, в їх зв’язку та відношеннях; вищий продукт організованої матерії – мозку.
Професійна діяльність лікаря накладає на його мислення специфічний відбиток, тому і доречно вести мову про особливий тип мислення медика – клінічне. Його варто розглядати в двох аспектах – як світогляд (що зближує його з філософією) та як метод. В останньому аспекті слід врахувати ту обставину, що клінічне мислення необхідне не лише для постановки діагнозу, але й для призначення лікування, обґрунтування прогнозу та визначення профілактичних заходів.
Для розвинутого клінічного мислення суттєвим виступає момент оволодіння методами індукції та дедукції, завдяки яким лікар знаходить особливості, характерні для певного патологічного процесу в конкретній особистості та здатний систематизувати та абстрагувати дані, отримані на емпіричному етапі пізнання.
Логічна основа клінічного мислення – чотири закони формальної логіки.
1. Закон тотожності. В найзагальнішому вигляді він формулюється так: «будь-яке висловлювання є тотожним самому собі» або ж «А є А». Вимога даного закону полягає в тому, щоб поняття про предмет дослідження (наприклад, симптом) має бути чітко визначене та зберігати свою однозначність на всіх етапах дослідження. Інакше виникне плутанина та нерозуміння, наслідки якого в медичній практиці можуть бути фатальними. Особливо важливе значення цього закону в сучасній медицині, коли відкриваються нові, уточнюються раніше відкриті хвороби, з’являються нові засоби обстеження хворого, широко застосовується кібернетика.
2. Закон несуперечності: два протилежних судження не можуть бути істинними в одному і тому ж відношенні. Даний закон вимагає вилучення з мислительного процесу суперечливих, таких, що виключають одне одного суджень. Дана ситуація з’являється, наприклад, тоді, коли діагностична гіпотеза ґрунтується на частині клінічної симптоматики і не враховуються інші ознаки захворювання, що суперечать висловленому судженню (діагностичній гіпотезі).
3. Закон виключеного третього: із двох суперечливих суджень одне істинне, а інше – хибне; третього бути не може. Наприклад, пневмонія в певних умовах може бути або основним захворюванням, що призвело до смерті хворого, або ускладненням інших захворювань.
4. Закон достатньої підстави: будь-яка думка, щоб бути істинною, повинна мати достатню підставу – думку, що вже перевірена та визнана істинною.
М. Ахмеджанов дає таке визначення клінічного мислення – це активно сформована структура лікарського сприйняття (бачення) та синтезу фактів хвороби та образу хворого, яка складається на основі знань та досвіду спостережень клінічної реальності, і яка дозволяє: 1) адекватно відображати сутність пошкоджень в індивідуальному діагнозі з вибором найбільш ефективного лікування; 2) знижувати вірогідність лікарських помилок; 3) постійно розвивати основу клінічного навчання і розширеного відтворення наукових знань про хвороби та хворого.
В контексті цього визначення стає зрозумілим, що клінічне мислення вживається не тільки в сенсі логічному. Це не лише інтелектуальна, логічна діяльність, але й здатність до спостережливості, встановлення психологічного контакту з хворим, розвинута інтуїція, яка дозволяє представити патологічний процес в усій його цілісності.
Вирішальним для клінічного мислення виступає здатність до інтелектуальної побудови картини хвороби, спираючись на зовнішні прояви хвороби, тобто, індуктивна здатність. Складність цієї здатності полягає в тому, що хронологічні рамки створення цілісної картини хвороби завжди обмежені, часто це приходиться робити миттєво.
Не менш важливим для клінічного мислення є вимога об’єктивності. Недостатньо критичне відношення лікаря до власних рішень, нездатність бачити факти, що суперечать загальному явленню про той чи інший патологічний процес – причина лікарських помилок.
Клінічне мислення повинно бути творчим. Дана вимога пов’язана з мінливістю клінічної картини та виключає упередженість та консерватизм. Тут виявляється одне з основних суперечностей клінічного мислення – необхідністю повторення узагальнених даних медичної науки та потреба в постійному оновленні.
Суттєвою особливістю клінічного мислення виступає емоційний фон, адже мислительний процес лікаря протікає у важких, стресових емоційних умовах як для пацієнта, так і для лікаря. Це пояснює ще одну суперечність клінічного мислення – клініка заснована на відборі типових випадків, однак лікувати завжди треба індивіда, з його унікальним внутрішнім світом, неповторною особистістю, історією хвороби тощо. Тут важлива роль сьогодні належить психотерапевтичному аспекту клінічного мислення та медицини загалом.
Таким чином, ефективним клінічне мислення буде лише тоді, коли воно спиратиметься на три фактори – логіка, емпатія (здатність поставити себе на місце пацієнта), інтуїція (здатність швидко схопити суть патологічного процесу в умовах нестачі часу та важкого психоемоційного стану).