Медичне страхування

 

Медичне страхування (безперервне страхування здоров’я) - це підгалузь особистого страхування, де об’єктами страхування є майнові інтереси, пов’язані із здоров'ям застрахованої особи, а саме: з витратами на отримання застрахованою особою необхідної медичної допомоги.

У США фінансування охорони здоров’я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами «Медікер» і «Медікейд».

Принцип обов’язкового медичного страхування діє, наприклад у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров’я, а обов’язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов’язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування (безперервне страхування здоров’я) і страхування здоров’я на випадок хвороби формують нову систему фінансування охорони здоров’я, що прийнято визначати як страхову медицину. Страхова медицина – це система організації фінансування охорони здоров’я за допомогою коштів, що накопичуються у резервах спеціалізованих страхових компаній, які здійснюють медичне страхування. Страхова медицина забезпечує соціально-економічну захищеність в першу чергу середньо- та малозабезпечених верств населення.

Таблиця 9.1 Суб'єкти медичного страхування

Найменування суб'єкта	Характеристика суб'єкта
Добровільне медичне страхування
Страхувальники	Юридичні (підприємства й організації) або фізичні особи, що укладають договори.
Застраховані особи	Фізичні особи, на користь яких укладений договір.
Страховики	Страхові медичні організації, що мають державну ліцензію на право проведення добровільного медичного страхування.
Заклади, що роблять медичні послуги	Медичний заклад, який має ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг.
Обов'язкове медичне страхування
Страхувальники	Юридичні особи, що укладають договори страхування і сплачують страхові внески: при страхуванні безробітних - місцеві органи виконавчої влади, при страхуванні працюючих - юридичні особи незалежно від форми власності.
Застраховані особи	Фізичні особи, на користь яких укладений договір страхування: громадяни України й іноземні громадяни, що постійно мешкають на території України.
Страховики	Страхові медичні організації, що мають ліцензію на право проведення обов'язкового медичного страхування.
Заклади, що роблять медичні послуги	Медичний заклад, який має ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг.

Таким чином, суб’єктами страхових відносин є страховик, страхувальник, застрахована особа, вигодонабувач, спадкоємець та лікувально-профілактична установа.

 

 

Таблиця 9.2 Принципи медичного страхування

Принцип	Сутність принципу
Добровільне медичне страхування
Добровільність	Страхувальник і клієнт самостійно, на добровільній основі, керуючись власним розумінням користі, приймають рішення про необхідність і можливість укладення договору страхування, а також добровільно приймають на себе відповідальність за дотримання умов договору.
Доступність	Будь-який громадянин або юридична особа може укласти договір зі страховою компанією, що робить такі страхові послуги.
Обов'язкове медичне страхування
Загальність	Всі громадяни України незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого прибутку мають право на одержання медичних послуг.
Державність	Держава виступає страхувальником для безробітних і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням засобів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами.
Некомерційних характер	Отриманий прибуток від операцій направляється на поповнення фінансових резервів системи обов'язкового медичного страхування.
Обов'язковість	Місцеві органи і юридичні особи зобов'язані робити відрахування по встановленій ставці у фонд обов'язкового медичного страхування, а також несуть економічну відповідальність за порушення умов платежів у формі пені або штрафу.

 

Медичне страхування може здійснюватися в обов’язковій та добровільній формі. В Україні медичне страхування здійснюється в добровільній формі.

Лікувально-профілактична установа (надалі – ЛПУ) - заклад охорони здоров'я, завданням якого є забезпечення різноманітних потреб населення в галузі охорони здоров'я шляхом подання медико-санітарної допомоги, включаючи широкий спектр профілактичних і лікувальних заходів або послуг медичного характеру, а також виконання інших функцій на основі професійної діяльності медичних працівників. Страховики укладають з ЛПУ договори щодо надання медичних послуг для застрахованих осіб в обсязі, що гарантується укладеними страховиком договорами страхування. Контроль за діяльністю ЛПУ здійснює страховик, оскільки він є відповідальним перед страхувальником і застрахованими особами за якість наданих медичних послуг.

Схема здійснення медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) подана на рис. 9.1.

Договір страхування

Страховик

Страхова премія

Страхувальник

Рахунок

Страхова Виплата

Лікувально-

Страховий випадок

Застрахована особа

профілактична установа

Медичні послуги

 

Рис. 9.1. Організація здійснення медичного страхування

Страховий випадок – це факт мотивованого звернення застрахованої особи до ЛПУ за одержанням медичних послуг у випадку захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння, та інших випадків, які потребують медично-санітарної допомоги. Набір певних медичних послуг формує Програму медичного страхування. До типових Програм медичного страхування відносяться: “Амбулаторне обслуговування”, “Стаціонарне лікування”, “Стоматологія”, “Швидка допомога”. Настання страхового випадку підтверджується документом ЛПУ.

Страховим ризиком є захворювання чи інші зміни медичного стану застрахованої особи, які вимагають надання медичних послуг .

Страхова премія розраховується як добуток страхового тарифу на страхову суму з урахуванням поправочних коефіцієнтів. Річні базові страхові тарифи визначаються окремо за кожною Програмою страхування, а загальний тариф за договором - як сума тарифів за вибраними Програмами страхування. Страхова сума встановлюється в межах вартості Програми страхування, що розраховується як вартість надання медичних послуг за цієї програмою протягом конкретного терміну (наприклад, одного місяця або року).

Договір страхування укладається на підставі заяви страхувальника строком до одного року. За договором страхування страховик зобов’язується організувати і фінансувати надання застрахованим особам медичних послуг (лікувальних, діагностичних, профілактичних, реабілітаційних тощо) певного переліку і якості в обсязі Програм медичного страхування, що є невід’ємною частиною договору. Право на отримання медичних послуг належить тільки застрахованим особам.

Страхові виплати здійснюються по факту надання медичних послуг застрахованим особам шляхом оплати наданих страховику лікувально-профілактичним закладом рахунків. Вартість послуг, що надані ЛПУ, розраховується за цінами, які попередньо узгоджені між страховиком і цим медичним закладом. Страховик звільняється від страхової виплати на умовах стандартних обмежень, а також якщо застрахована особа отримала медичні послуги, що не передбачені договором, або послуги надані ЛПУ, який не вказаний в Програмі медичного страхування і відповідно з яким страховик не уклав договору.

 

Для одержання страхових виплат необхідно надати в страхову компанію такі документи:

- заяву про страхову виплату;

- страховий поліс;

- довідку-рахунок з медичної установи із зазначеним прізвищем пацієнта, точним діагнозом хвороби, датою звернення за медичною допомогою, терміном лікування, переліком наданих послуг і їх вартістю;

- рецепти, виписані лікуючим лікарем зі штампом аптеки і зазначенням вартості кожного препарату;

- направлення на проходження лабораторних досліджень;

- документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги;

- при груповій туристичній поїздці – протокол представника туристичної компанії, з якими страховик має договірні відносини.

Іноземців в Україні страхують в обов’язковому порядку. Іноземний громадянин має право на страхове відшкодування, якщо раптово захворіє або отримає травму. Йому зобов’язані оплатити витрати: з амбулаторного і стаціонарного лікування; з розміщення в лікарні; зі здійснення хірургічної операції; у випадку медичної евакуації на місце постійного проживання. Сума виплат законом не обмежена.