Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і обов’язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. Обов’язкове страхування має одну суттєву перевагу – воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів, створюючи можливість планувати медичну допомогу.
Що стосується України, то система охорони здоров’я населення має виключно бюджетне фінансування. медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов’язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України «про страхування». Але поки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов’язкової форми медичного страхування.
Частково проблему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діапазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.
Суб’єктами добровільного медичного страхування є:
- страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;
- страхувальники: фізичні та юридичні особи;
- медичні заклади незалежно від форми власності.
Відносини між суб’єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком і страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком і лікувально-профілактичним закладом.
Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми ДМС й містить такі суттєві умови:
- контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);
- об’єкт страхування;
- обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником програмою, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;
- тарифні ставки та порядок внесення платежів;
- умови та терміни вступу в дію договору, а також припинення його дії;
- порядок визначення та виплати страхової суми;
- можливість та порядок зміни окремих умов договору;
- права та обов’язки сторін;
- порядок вирішення спорів та інші умови.
Страхувальники, фізичні особи мають право укладати договір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатися застрахованою за цим договором.
Страхувальники, юридичні особи укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу, на який буде поширюватися страховий захист згідно з договором добровільного медичного страхування.
Обсяг страхової відповідальності за договором ДМС визначається переліком страхових випадків, при настанні яких у страховика виникає обов’язок зробити страхову виплату.
Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров’я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.
Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат, визначається вартістю обраної страхувальником програми добровільного медичного страхування.
Отже, страховик виступає посередником між страхувальником та медичною установою. Він бере на себе зобов’язання не лише оплатити, а й організувати застрахованому одержання гарантованої договором медичної допомоги. Відповідно, страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку вартості лікування на розрахунковий рахунок медичної установи на підставі встановлених останньою рахунків. При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків передбачених договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаючи в спірних випадках страхувальника.