Провоцирующие факторы. Они определяются у 92% больных с первыми ГТКП и ППВГ(5). Наиболее частыми провоцирующими факторами становятся алкоголь, недосыпание или переутомление, внезапная отменаили резкое снижение дозы антиэпилептических препаратов, повышение температуры, пребывание на солнце, у женщин — прерывание беременности. Эти провоцирующие факторы не следует смешивать со специфическими провоцирующими факторами при так называемой “рефлекторной” эпилепсии — особой форме заболевания, когда ГТКП наступает исключительно в ответ на определенные специфические воздействия (просмотр телевизора — “телевизионная” эпилепсия; звуки и шум — аудиогенная эпилепсия и др.). ГТКП могут возникать не только у больных эпилепсией, но и у здоровых людей. Непосредственной причиной первого (в дальнейшем единственного) припадка становятся для них экстремальные воздействия - глубокая гипоксия, массивная алкогольная интоксикация, “катастрофические” психогении (землетрясение, наводнение и т. п.), повышение температуры у детей (фебрильные судороги) и ряд других подобных воздействий). В отечественной литературе они обозначаются как эпилептические реакции, а согласно международной классификации 1989 г. — как припадки, связанные с определенной ситуацией, и фебрильные судороги. Дифференциальную диагностику эпилептической реакции и эпилепсии с ГТКП следует проводить с учетом целого ряда показателей воздействия (характер, длительность, индивидуальная переносимость и т. п.). Судорожные проявления могут наблюдаться и при истерических припадках; последние провоцируются исключительно психогениями.
Предвестники. Нередко за несколько часов и даже дней до припадка отмечаются так называемые “эпилептические продромальные явления” (22). Они чаще всего проявляются снижением работоспособности, ухудшением сна, тревожно-подавленным настроением, трудноописываемыми внутренними ощущениями. Многие больные считают подобные симптомы предвестниками, однако чаще всего не могут предугадать время появления припадка. Данные симптомы отражают повышение судорожной возбудимости мозга, поскольку на фоне этих продромальных явлений при ЭЭГ регистрируется постепенное нарастание билатеральносинхронной активности. В подростковом и юношеском возрасте ГТКП часто сочетаются с абсансами; в этих случаях незадолго до ГТКП может наблюдаться резкое учащение абсансов.
Эпилептические продромальные ощущения крайне важно отличать от ауры. Как уже было сказано, аура представляет собой ПП, на фоне которого (секунды — минуты) наступает вторичная генерализация припадка (ППВГ); при ГТКП аура всегда отсутствует. Тем не менее отсутствие субъективных ощущений в виде симптома ауры отнюдь не говорит об отсутствии фокального компонента в тонико-клоническом припадке. С помощью современных нейрофизиологических исследований установлено, что тонико-клонические припадки без симптома ауры, принимаемые за ГТКП, в 70-80% случаев представляют собой ППВГ (25). Это, в первую очередь, относится к ПП с очень быстрой вторичной генерализацией, которая часто наблюдается при эпилептическом очаге в лобной и медиобазальных отделах височной доли. Аура часто отсутствует при сложных ПП со вторичной генерализацией, а также при локализации эпилептического очага в “немых” зонах мозга. Во всех этих случаях установить фокальный компонент припадка удается только с помощью ЭЭГ.