Этот тип припадков характеризуется элементарными сенсорными ощущениями, возникающими пароксизмально без соответствующего раздражителя. Данные ощущения могут быть позитивными (парестезии, шум, вспышки и т. п.) или негативными (онемение, гипакузия, скотомы и т. п.). Они начинаются и протекают обычно на фоне ясного сознания, хотя по мере распространения нейронного разряда могут трансформироваться в сложные или вторично генерализованные припадки. Сенсорные припадки данного типа следует отличать от сенсорных иллюзорных и галлюцинаторных припадков; последние относятся к ПП с нарушениями психических функций. Различают следующие клинические варианты простых сенсорных ПП: соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, головокружения.
а. Простые ПП соматосенсорные (без марша и с маршем). Основным клиническим проявлением этих припадков становятся парестезии — ощущения ползания мурашек, прохождения электрического тока, покалывания, жжения и т. п. Изолированные негативные феномены в виде онемения наблюдаются редко; значительно чаще онемение является компонентом парестезии. Последние могут ограничиваться областью появления на половине лица, в руке или ноге (преимущественно в дистальных отделах) или распространяться по гемитипу вверх или вниз аналогично моторному маршу; в этом случаеих обычно обозначают как соматосенсорные джексоновские припадки. В литературе указывается, что соматосенсорные припадки могут переходить в джексоновские моторные или трансформироваться в сложные парциальные и вторично генерализованные. В то же время перехода фокальных моторных судорог в соматосенсорные пароксизмы не наблюдается (2).
Соматосенсорные припадки чаще всего являются признаком очаговых поражений (опухоли, артериовенозные мальформации и т. п.) в передних отделах теменной доли. Эпилептический очаг локализуется в области задней центральной извилины соответственно зонам соматотопического сенсорного представительства.
б. Простые ПП сенсорные зрительные. Элементарные позитивные феномены воспринимаются больным как искры, вспышки, звезды и т. п. Они могут быть неподвижными, движущимися в одну или различные стороны, вращающимися, цветными или бесцветными. Эти феномены обычно двусторонние и локализуются преимущественно в полях зрения, противоположных полушарной локализации эпилептического очага; иногда они ограничиваются только верхними или нижними квадрантами противоположных полей зрения. Негативные феномены (темные пятна по типу скотом, амавроз) наблюдаются значительно реже. Эпилептический очаг локализуется в первичном корковом центре зрения (cuneus, gyrus linqualis) затылочной доли. Надо иметь в виду, что подобные припадки чаще всего являются симптомом объемного патологического процесса (4).
Зрительные припадки чаще носят характер простых, однако по мере распространения нейронного разряда могут переходить в сложные или закончиться вторично генерализованным судорожным припадком. Подобные предшественники генерализованного судорожного припадка обозначаются в литературе как аура (гр. aura — дуновение, ощущение легкого ветерка; синоним симптом-сигнал). Введение термина “аура” связывают сименем Пелопоса — учителя Галена, хотя описание предприпадочных ощущений можно встретить еще у Гиппократа. Уже в средние века Абу Али ибн Сина (Авиценна) предположил, что различия в характере ауры обусловлены различной локализацией поражения головного мозга. По данным С. Н. Давиденкова (1960), аура отмечается у 68,8% больных с генерализованными судорожными припадками. К настоящему времени в неврологии постулировано положение, согласно которому характер ауры является одним из основных клинических критериев для определения локализации очагового поражения у больных с эпилептическими припадками (10,15,17).
в. Простые ПП сенсорные слуховые. Эти припадки характеризуются элементарными позитивными феноменами в виде простых слуховых ощущений — шума, треска, звона. Негативные феномены (снижение или отсутствие слуха) наблюдаются крайне редко. Позитивные слуховые феномены чаще наблюдаются в ухе, противоположном полушарной локализации эпилептического очага. Сам очаг располагается в первичном корковом центре слуха (извилина Гешля) в задних отделах верхней височной извилины. Припадок может быстро трансформироваться во вторично генерализованный (слуховая аура со вторичной генерализацией судорог). Чаще всего подобные припадки наблюдаются при опухолях данной локализации (21).
г. Простые ПП сенсорные обонятельные. При данном виде припадков наблюдаются исключительно позитивные феномены, которые больной ощущает в виде неопределенного или неприятного запаха (горелого, навоза, гнилости и т. п.). Элементарный обонятельный припадок также может быть аурой вторично генерализованного припадка. Фокус эпилептической активности обычно располагается в первичном корковом центре обоняния (передняя верхняя часть uncus гиппокампа).
д. Простые ПП сенсорные вкусовые. Больные испытывают, как правило, неприятные вкусовые ощущения — вкус горького, кислого, неприятный привкус во рту и т. п. Подобные вкусовые позитивные феномены могут представлять собой ауру вторично генерализованного припадка. Эпилептический очаг располагается в первичном корковом центре вкуса (инсуляр-ная, иногда периинсулярная область).
Обонятельные и вкусовые припадки часто бывают первым симптомом глиомы, расположенной в глубине сильвиевой борозды. В этих случаях сенсорные вкусовые и обонятельные припадки часто сочетаются с оралиментарными автоматизмами; в последнем случае эпилептический очаг чаще всего захватывает оперкулярную зону (29).
е. Простые ПП сенсорные головокружения. Клинически они описываются как пароксизм легкого несистемного головокружения с нарушением равновесия и неустойчивостью при ходьбе. Клинические проявления этого вида припадков очень неопределенны; это делает затруднительнымих дифференциальную диагностику. Некоторые больные называют “головокружением” ощущения, испытываемые ими в начале абсанса или генерализованного судорожного припадка. Эпилептический очаг чаще находят в задних или средних отделах верхней височной извилины (первичный вестибулярный корковый центр).
I.A.3. Простые ПП вегетативно-висцеральные (с автономными симптомами)
Этот тип припадков наиболее часто встречается среди ПП, хотя в изолированном виде они наблюдаются достаточно редко. Обычно данные припадки сочетаются с другими ПП (обонятельными, вкусовыми и т. п.), часто протекают или трансформируются в сложные ПП либо являются аурой вторично генерализованного припадка. При этомих не следует путать с общевегетативными реакциями, которые характерны для генерализованных судорожных припадков. Принято различать два клинических варианта: преимущественно висцеральные и преимущественно вегетативные припадки.
Для припадков с преимущественно висцеральными проявлениями характерен ряд дигестивных феноменов; в связи с этим такие припадки обозначаются также как дигестивные. Больные описываютих как неопределенные и неприятные ощущения в эпигастральной области (реже — в области пупка, “под ложечкой”, внизу живота) — чувство пустоты, стеснения, жара, “невесомости”. Чаще всего эти ощущения “подкатывают к горлу” и “ударяют в голову”, сопровождаясь гиперсаливацией.
Иногда могут наблюдаться другие гастроинтестинальные симптомы — усиление перистальтики кишечника, отхождение газов, урчание и т. п. Дигестивные феномены нередко сочетаются с общевегетативными проявлениями; при сложных ППим могут сопутствовать непроизвольные жевательные движения. Параллельно могут встречаться пароксизмальные сексуальные феномены в виде особых ощущений в области гениталий, непреодолимого сексуального влечения, эрекции, оргазма. Эпигастральные ощущения представляют собой один из наиболее частых видов ауры (эпигастральная аура) вторично генерализованного припадка. Локализация эпилептического очага обычно соответствует амигдалогиппокампальной области.
Припадки с преимущественно вегетативными проявлениями обычно начинаются внезапно без особых продромальных явлений. У больных отмечаются выраженные вазомоторные феномены — гиперемия лица, глаз, щек, часто в сочетании с похолоданием конечностей. Часто нарушается терморегуляция с повышением температуры до субфебрильной. Характерно ощущение озноба, на фоне которого у больных отмечаются жажда и полиурия с отхождением светлой мочи. В начале припадка характерно возбуждение, которое затем сменяется сонливостью больного. Очень характерны тахикардия с ощущениями сердцебиения и повышения артериального давления. Очень часто наблюдается выраженная потливость.
С помощью современных нейрофизиологических исследований установлено, что эпилептический очаг может локализоваться при обоих клинических вариантах как в амигдало-гиппокампальной области мозга, так и непосредственно в гипоталамусе (10).