Вышеописанные по феноменологии парциальные припадки (моторные, сенсорные, вегетативно-висцеральные, с нарушением психических функций), протекающие в виде простых или трансформирующиеся из простых в сложные, могут также быть сложными с самого начала. Тем не менее существуют два вида парциальных припадков, которые всегда начинаются и протекают с нарушением сознания, т. е. во всех случаях являются сложными. Это — височные псевдоабсансы и автоматизмы.
а. Височные псевдоабсансы. Они возникают внезапно и клинически характеризуются только утратой сознания (значительно реже — его угнетением). Клинически отличаются от простых абсансов длительностью “отключения”, которое составляет при височных псевдоабсансах 1-2 мин, а при простых абсансах — 2-15 сек. На ЭЭГ при данном виде припадков отсутствуют проявления, характерные для типичных абсансов.
б. Сложные ПП с автоматизмами (психомоторные припадки). Их основным клиническим проявлением становится непроизвольная двигательная активность больного с достаточно правильным выполнением действий различной сложности на фоне нарушений сознания. Подобные автоматизированные движения могут стать продолжением действий, непосредственно предшествовавших припадку, отражать реакцию на стимулы внешней среды или быть не связанными с внешними воздействиями. Обычно длительность автоматизмов не превышает 5мин; исключение составляют некоторые амбулаторные автоматизмы (см. ниже). Во время припадка отмечаются нарушения сознания, его сумеречное расстройство, а после него — полная амнезия на действие в момент припадка или (значительно реже) обрывки воспоминаний.
По характеру доминирующего автоматизма различаютихследующие разновидности.
Автоматизмы алиментарные или оралиментарные. Клинически проявляются в форме глотания, жевания, облизывания, сосательных движений, высовывания языка и т. п. Эпилептический очаг располагается в височной или лобной доле (один из симптомов оперкулярного синдрома при эпилепсии лобной доли) .
Автоматизмы жестов. Больной потирает руки, лицо, может расстегнуть рубашку и вновь застегнуть ее, вытащить вещи из карманов и т. п. В других случаях жесты больного переносятся на внешнюю обстановку — он переставляет мебель, стелет постель, царапает вещи. Все эти достаточно примитивные автоматизмы пациенты обычно выполняют спокойно, без всяких внешних проявлений аффектации с дальнейшей полной амнезией.
Автоматизмы мимические. На лице больного обычно появляется выражение страха, реже — гнева, радости, смеха. Локализация эпилептического очага аналогичная.
Автоматизмы речевые. Больной произносит какие-то звуки, слоги, слова, реже — стереотипные фразы или набор несвязанных слов. Локализация эпилептического очага аналогичная.
Автоматизмы сексуальные. Они встречаются обычно у мужчин и проявляются эксгибиционизмом, развратными действиями, мастурбацией с дальнейшей полной или частичной амнезией. Эпилептический очаг локализуется в глубинных (медиобазальных) отделах височной доли или в примыкающих к ней зонах лобной доли, чаще в правой гемисфере (1).
Автоматизмы амбулаторные. Они проявляются в виде передвижений больного, которые он совершает в состоянии сумеречно суженного сознания, а после припадка, как правило, наступает амнезия. В ряде случаев амбулаторные автоматизмы характеризуются простыми передвижениями: больной резко встает и делает несколько шагов вперед, выходит из комнаты, порывается куда-то бежать. При этом он может сбить стоящие на его пути предметы, наткнуться на людей, внезапно упасть. Такие амбулаторные автоматазмы (фуги) , как правило, кратковременны и длятся не более 5 мин.
Довольно часто амбулаторные автоматизмы более длительны (до нескольких часов) и при этом имеют достаточно сложный и ориентированный характер. Больной может идти по улице, переходя дорогу по сигналу светофора и обходя людей. Он может завести машину и управлять ею с соблюдением всех правил дорожного движения. Необходимо заметить, что цель и направление подобных передвижений остаются ничем не мотивированными. По окончании автоматизма больной не может понять, почему и как он оказался в незнакомой обстановке, среди незнакомых ему людей и т. п.
Значительно реже встречаются более длительные амбулаторные автоматизмы (от нескольких часов до нескольких дней и даже недель), которые обычно обозначают как эпилептические трансы. В этом состоянии больные могут совершать длительные путешествия, иногда просто бродят по улицам. “Сумерки” при трансе захватывают только “верхнее” сознание: поведение больного упорядочено, имеются следы ориентации, отсутствуют галлюцинации. Пациент производит впечатление не совсем проснувшегося или задумавшегося человека. Его речь бедна, стереотипна, иногда заплетающаяся. После окончания транса отмечается полная амнезия на поступки и действия во время припадка (иногда обрывки воспоминаний).
Особым видом амбулаторного автоматизма в состоянии сумеречно суженного сознания является сомнабулизм — блуждание во сне при внешней упорядоченности поступков или действий с дальнейшей амнезией. В настоящее время установлено, что сомнабулизм довольно часто имеет эпилептическую природу и нередко является одним из ранних симптомов эпилепсии у детей (5).
Дифференциальная диагностика амбулаторных автоматизмов достаточно сложна. Так, большинство относительно коротких амбулаторных автоматизмов необходимо отличать от сложных абсансов, которые также могут протекать с автоматизмами. Средняя длительность амбулаторного автоматизма составляет 100 ± 47 сек., а сложного абсанса с автоматизмами — 10,5 сек. Необходимо также учитывать, что психомоторные припадки значительно чаще сопровождаются психосенсорными (в первую очередь, обонятельными
и вкусовыми), а также вегетативными феноменами. Тем не менее окончательно установить природу автоматизмов удается, как правило, только на основании данных ЭЭГ. Кроме того, двигательные автоматизмы могут встречаться не только в виде припадка (в изолированном виде или в сочетании с другими ПП), но и нередко наблюдаются после генерализованных тонико-клонических припадков, на фоне психических заболеваний, истерии.