Патоморфологически острая ишемическая болезнь сердца проявляется следующими процессами: ишемия миокарда, ишемическое повреждение миокарда, некроз сердечной мышцы, рубцово-склеротические изменения в миокарде. Каждый следующий процесс в этой цепочке усугубляет предыдущий. Следует сказать, что при адекватном и своевременно начатом лечении, эта цепочка может быть прервана на уровне первых двух ее звеньев.
Ишемия миокарда - является обратимой, характеризуется изменением метаболизма миокардиоцитов, переходом его на анаэробный тип, являющийся менее эффективным, сопровождающийся высвобождением меньшего количества энергии и образованием большего количества продуктов полураспада. Однако это позволяет клеткам выжить при кратковременном дефиците кислорода и питательных веществ.
Электрокардиографически проявляется изменением зубца T. Он может стать высоким, заостренным, равнобедренным (коронарным); может снизиться его амплитуда до изоэлектричности; может стать отрицательным. В реальных клинических условиях догоспитального этапа ЭКГ-регистрация этой фазы встречается редко, ввиду ее кратковременности.
Ишемическое повреждение миокарда – характеризуется глубокими метаболическими нарушениями, влекущими уже повреждение внутриклеточных структур. Однако эта фаза также является обратимой при своевременно начатом адекватном лечении.
Электрокардиографически характеризуется смещением сегмента ST. Может иметь место его подъем с образованием монофазной кривой («кошачья спинка»), либо косовосходящая депрессия.
Некроз сердечной мышцы – необратимые изменения миокардиоцитов, связанные с их гибелью.
Электрокардиографически характеризуется изменением комплекса QRS: появлением зубца Q там, где его не было, либо его уширением и углублением в тех отведениях, где он регистрировался в норме; снижением вольтажа зубца R, вплоть до полного его исчезновения с образованием комплексов типа QrS, Qr, QR, QS.
Рубцово-склеротические изменения миокарда являются продолжением некротической фазы, при которых некротизированные миокардиоциты замещаются соединительной или рубцовой тканью.
Электрокардиографически характеризуется сохранением патологического зубца Q или комплекса QS через продолжительное время при нормализации положения сегмента ST и зубца T. В некоторых случаях зубец T может оставаться отрицательным или изоэлектричным. Сохранение подъема сегмента ST в рубцовой стадии может говорить о формировании аневризмы сердца.
В течении острого инфаркта миокарда все описанные ЭКГ-изменения постепенно регрессируют в соответствии с клиническими стадиями: острейшей, острой, подострой, рубцовой. Средняя продолжительность их составляет: острейшей – до 2 - 4 часов, острой – до 2 - 4 суток, подострой – до 2 – 4 недель. Стадия рубцевания заканчивается к исходу второго месяца от момента коронарной катастрофы.
По наличию характерных изменений в соответствующих отведениях можно судить о локализации острого инфаркта миокарда:
Локализация ОИМ.
I, (II), aVL + V1 - перегородочный
(+) V2-3 - передний
(+) V4 - верхушечный
(+)V5-6 - боковой
II, III, aVF - нижний
R>S (V1,2), V7-V9 - задний
II, III, aVF, V4-6; I, aVL (-ST) - нижнебоковой
II, III, aVF; aVL, V1-4 (-ST) - заднедиафрагмальный
III, aVF, V5,6 - заднебоковой
V6-9; V1-3 (-T) - заднебазальный
Для стенокардии напряжения, как правило, характерна косовосходящая депрессия сегмента ST, преходящая после купирования приступа.
Помощь при острой сердечной патологии на догоспитальном этапе