Печеночная недостаточность - состояние, характеризующееся нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами. Выделяют две группы причин печеночной недостаточности:
- печеночные - патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях;
- внепеченочные - патологические процессы, локализующиеся вне печени, но вторично ее повреждающие.
К печеночным причинам относят:
1. Дистрофические и дегенеративные изменения в печени, наиболее часто развивающиеся под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков, бензола, этанола).
2. Гепатиты. Они обычно возникают в результате вирусной инфекции (вирусный гепатит) или интоксикации (токсический гепатит).
3. Паразитарные поражения печени (например, при описторхозе, эхинококкозе).
4. Опухоли печени.
5. Камни, опухоли и воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом (застоем желчи).
6. Генетические дефекты гепатоцитов.
К внепеченочным причинам относят:
1. Нарушения кровообращения при шоке, коллапсе, коме, сепсисе, обширных ожогах.
2. Эндотоксемию при хронической почечной недостаточности.
3. Гипоксию различного генеза.
4. Гиповитаминозы.
5. Дисгормональные нарушения.
Особое место среди причин печеночной недостаточности занимают алкогольные поражения печени, которые включают жировой гепатоз, гепатит и цирроз. Обычно эти повреждения последовательно сменяют друг друга.
Жировой гепатоз развивается, как правило, после длительного употребления алкоголя. Отмечается отложение липидов в гепатоцитах. Считают, что на функции органа это серьезно не сказывается. При отказе от алкоголя накопленный в гепатоцитах жир исчезает.
Жировой гепатоз может переходить в алкогольный гепатит, который характеризуется накоплением в гепатоцитах жира, формированием некроза печеночных клеток и отложением в них алкогольного гиалина. Выявляется воспалительная инфильтрация лейкоцитами. При остром алкогольном гепатите отмечаются лейкоцитоз, лихорадка, тошнота, рвота, изменение функциональных проб печени, возможна желтуха.
Алкогольный гепатит может приводить к алкогольному циррозу печени, при котором выраженные прослойки соединительной ткани окружают группы гепатоцитов. Страдают многие функции печени.
Патогенез. Любой из перечисленных выше этиологических факторов запускает стандартный набор реакций, приводящий к гибели печеночных клеток:
- повреждение свободными радикалами мембран гепатоцитов и их органелл,
- выход из лизосом гидролитических ферментов,
- разрушение ферментами внутриклеточных структур.
В патогенезе недостаточности печени важную роль играет образование аутоантител и клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов, которые вызывают дополнительное повреждение гепатоцитов.
При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ.
Расстройства белкового обмена проявляются:
- уменьшением синтеза в печени альбуминов, а- и b-глобулинов, что приводит к снижению онкотического давления крови и формированию отеков;
- угнетением образования белков свертывающей системы крови, что сопровождается кровоточивостью;
- ослаблением синтеза мочевины, уменьшением ее уровня в крови и увеличением концентрации аммиака. Только гепатоциты имеют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл. Именно в ходе него происходит превращение постоянно образующегося в процессе белкового обмена аммиака в мочевину. Некроз гепатоцитов приводит к аммиачной интоксикации. Аммиак угнетает окислительные процессы в головном мозге, т.к. соединяясь с a-кетоглутаровой кислотой, отвлекает ее от участия в цикле Кребса. Уменьшается синтез АТФ в клетках. Нарушение жирового обмена включает:
- снижение окисления в печени жиров, что сопровождается жировой инфильтрацией печени;
- накопление в крови продуктов неполного расщепления жиров - кетокислот;
- уменьшение синтеза в печени холестерина и снижение его уровня в крови. Расстройства углеводного обмена включают:
- уменьшение образования и отложения в печени гликогена;
- торможение глюконеогенеза;
- нарушение превращения фруктозы и галактозы в глюкозу. Указанные нарушения проявляются гипогликемией, которая может привести к гипогликемической коме.
Нарушение обмена витаминов состоит в развитии гиповитаминозов вследствие снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К.
Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови «кишечных» ядов (фенол, индол, скатол, аммиак) и токсических продуктов обмена низкомолекулярных жирных кислот. Это может привести к развитию печеночной комы.
2. Желтуха: определение понятия, виды, этиология, патогенез, проявления
Желтуха (icterus) - симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (а далее - в тканях) избыточного количества билирубина. В норме в крови содержится до 16 мкмоль/л непрямого билирубина и до 5 мкмоль/л прямого билирубина. Видимая желтуха появляется при содержании билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л.
Для того чтобы понять патогенез различных форм желтухи, необходимо рассмотреть обмен желчных пигментов в организме в норме. Находящийся в крови непрямой билирубин является продуктом окисления гемоглобина эритроцитов. Образуется непрямой билирубин, главным образом, в ретикулоэндотелиальной системе печени (сейчас ее называют системой мононуклеарных фагоцитов). Гепатоциты захватывают непрямой билирубин из крови, превращают его в прямой билирубин путем соединения с глюкуроновой кислотой. Прямой билирубин поступает в желчные капилляры и в составе желчи попадает в тонкий кишечник. Там он под влиянием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике
- в стеркобилиноген. Пигменты выделяются из организма в составе мочи, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет, и кала, определяя его коричневую окраску (зависит от содержания стеркобилина, в который превращается стеркобилиноген).
Желтухи подразделяют на:
- Непеченочные желтухи - первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относят гемолитические (надпеченочные) и механические (подпеченочные) желтухи.
- Печеночные желтухи - возникают при первичном поражении гепатоцитов. К ним относят паренхиматозные (печеночно-клеточные) и энзимопатические.
Гемолитическая желтуха. Причина развития гемолитической желтухи
- усиленное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Гемолиз часто возникает при:
- отравлении гемолитическими ядами,
- переливании крови, несовместимой по группе,
- наследственных аномалиях эритроцитов и гемоглобина. Следствием усиленного гемолиза является избыточное образование из
гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность печеночных клеток к его захвату и превращению в прямой билирубин. В результате - увеличение содержания в крови непрямого билирубина и признаки гемолитической анемии. Увеличивается поступление желчных пигментов в кишечник, и поэтому повышается их концентрация в кале и в моче. Моча и кал приобретают темный цвет.
Механическая желтуха. Развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Причины этого:
- сдавление желчевыводящих путей (например, опухолью головки поджелудочной железы),
- обтурация желчных путей (например, камнями),
- дискинезия (нарушение моторики) желчных путей.
Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах и поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы капилляров. Для механической желтухи характерны холемический, ахолический и
геморрагический синдромы.
Холемия - комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови основных компонентов желчи - желчных кислот, билирубина и холестерина. Желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек связан с увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива. Появляется кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечается также снижение артериального давления, брадикардия, повышенная раздражимость и возбудимость.
Ахолия - симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения. Ахолический синдром проявляется в виде стеатореи (наличия жира в кале), обесцвечивания кала из- за отсутствия стеркобилина, дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике, подавления кишечной перистальтики, гиповитаминоза К, приводящего к развитию геморрагического синдрома.
Паренхиматозная желтуха. Развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. Это возникает при:
- вирусном гепатите,
- интоксикациях алкоголем, мышьяком и др.
Различают 3 стадии паренхиматозной желтухи.
Первая стадия (преджелтушная). Теряется способность печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, который доставляется к печени по воротной вене. Содержание уробилиногена в крови повышается. Происходит также «утечка» через поврежденную клеточную мембрану гепатоцитов в кровь трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансферазы).
Во второй стадии (желтушной) гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появляется прямой билирубин в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот. Одновременно уменьшается поступление желчи в кишечник и, следовательно, снижается содержание стеркобилина в кале.
Третья стадия. При прогрессировании процесса гепатоциты утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина может несколько снижаться. В кале отсутствует стеркобилин. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного.
Энзимопатические желтухи обусловлены нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Эти желтухи, в основном, наследственные. К энзимопатическим желтухам относят: - синдром Жильбера - в его основе лежит нарушение активного захвата
гепатоцитами непрямого билирубина из крови;
- синдром Криглера-Найяра - развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы - фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой;
- синдром Дабина-Джонсона - возникает вследствие снижения активности ферментов, участвующих в выделении прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры.