Тромбоз и эмболия - типовые нарушения периферического (органного, регионарного) кровообращения.
Тромбоз - прижизненный процесс образования в просвете сосуда плотных масс, состоящих из форменных элементов крови. Цель тромбообразования - остановка кровотечения. В норме процесс образования тромба носит локальный характер, после образования тромба и остановки кровотечения тромб лизируется системой фибринолиза. В патологии этого не происходит, масса тромбов растет, они появляются в других участках сосудистой системы. Тогда говорят о патологическом тромбозе.
Виды тромбов. В зависимости от степени закрытия просвета сосуда различают пристеночный и обтурирующий тромбы. В зависимости от состава различают белый, или агглютинационный, тромб (образуется медленно при быстром токе крови, т.е. в артерии), красный, или коагуляционный, тромб (образуется быстро при медленном токе крови, т.е. в вене), смешанный (слоистый) и гиалиновый тромб (образуется в капиллярах). При этом в артериях тромб, как правило, локализованный, а в венах - прогрессирующий. К особым видам тромбов относят: марантический (при кахексии в условиях обезвоживания), опухолевый (при врастании опухоли в сосуд) и септический (с наличием бактерий, что бывает, например, при флебите).
Причины тромбоза (триада Вирхова):
1. Повреждение сосудистой стенки;
2. Замедление скорости кровотока;
3. Повышение свертываемости крови.
Роль этих факторов в возникновении тромбоза неравнозначна. Так повреждение стенки сосуда играет роль причины, а второй и третий факторы играют роль условий, т.е. самостоятельно (без повреждения стенки сосуда) не могут вызвать тромбообразования, а лишь способствуют ему. Иными словами, если нет повреждения стенки сосуда, тромб не образуется независимо от активности свертывающей системы крови и скорости кровотока.
Повреждение стенки сосуда может возникать при действии ряда факторов:
- избыток холестерина в крови;
- разрыв капсулы атеросклеротической бляшки;
- избыток адреналина, норадреналина (при стрессе);
- перепады артериального давления;
- медиаторы воспаления;
- инфекционные агенты (вирусы, бактерии);
- токсические агенты (например, компоненты табачного дыма);
- травма сосуда во время операции, катетеризации сосуда и др.
Замедление скорости кровотока как фактор тромбообразования играет
роль в развитии тромбов только в венах, поэтому практически речь идет о венозном застое. Венозный застой может наблюдаться в следующих ситуациях:
- снижение насосной функции сердца при сердечной недостаточности;
- снижение насосной функции периферической мускулатуры при длительном постельном режиме, иммобилизации конечностей;
- недостаточность клапанного аппарата вен при варикозной болезни;
- сгущение крови при обезвоживании.
Повышение свертывания крови наблюдается либо вследствие повышения активности свертывающей системы (в послеоперационном периоде, при политравме, злокачественных опухолях, заболеваниях почек и др.), либо вследствие снижения активности противосвертывающей системы (при атеросклерозе, длительном стрессе, гипертонической болезни, избыточном весе и др.).
Механизмы образования тромба. В патогенезе тромбоза различают 2 фазы: клеточную и плазматическую.
I. Клеточная фаза. Называется так потому, что главную роль здесь играют клетки: эндотелиоциты и тромбоциты. Пусковой момент - повреждение эндотелия под действием одного из перечисленных выше факторов, в результате чего эндотелий утрачивает свойство тромборезистентности (способность противостоять образованию тромба). Из-за повреждения сосудистой стенки обнажается коллаген, а из эндотелия и тромбоцитов выделяются в кровь различные активаторы тромбообразования (тканевой тромбопластин, адреналин, норадреналин, серотонин, АДФ, фактор
Виллебранда и др.). В результате происходит активация, агрерация и адгезия тромбоцитов. Адгезия - «приклеивание» тромбоцитов к субэндотелию поврежденного сосуда. Агрегация - «скучивание» тромбоцитов между собой с образованием агрегатов набухших тромбоцитов. Агрегаты накладываются на поврежденный участок стенки сосуда, и образуется гемостатическая пробка (тромб), который быстро растет. Активация тромбоцитов - выделение тромбоцитами различных веществ, которые усиливают адгезию и агрегацию (адреналин, норадреналин, серотонин, тромбоксан А2, лизосомные ферменты и др.) и активируют коагуляцию, т.е. свертывание крови (4 антигепариновый фактор, мембранный фосфолипидный фактор 3, фактор Виллебранда и др.). Активация свертывания крови знаменует собой наступление II фазы тромбообразования - плазматической. Фаза называется так потому, что главную роль здесь играют ферментные системы плазмы крови.
II. Плазматическая фаза протекает в 5 этапов. 1 этап - образование активного тромбопластина (синоним - протромбиназа). Активный тромбопластин образуется либо из тканевого тромбопластина (он поступает в кровь из поврежденных тканей) при участии VII фактора, либо из тромбопластина тромбоцитарного происхождения при участии плазменных факторов свертывания (XII, XI, IX, VIII). В первом случае механизм образования активного тромбопластина называется внешним, во втором - внутренним. В обоих случаях первичный продукт (неактивный тромбопластин) активируется факторами V, X, IV и превращается в активный тромбопластин.
2 этап - активный тромбопластин превращает неактивный протромбин в тромбин в присутствии Ca2+ (фактор IV).
3 этап - тромбин превращает фибриноген в фибрин с образованием вначале растворимых фибин-мономеров и димеров, а затем нерастворимого фибрин-полимера (при участии фибриностабилизирующего фактора XIII и фактора IV).
4 этап - ретракция (уплотнение) сгустка при участии белка ретрактоэнзима.
5 этап - фибринолиз (ращепление нерастворимого фибрина), цель которого - восстановление проходимости сосуда. Фибринолиз осуществляется фибринолизином (синоним - плазмин).