Клиника. При тяжелой гипоксии состояние ребенка при рождении бывает средней тяжести или тяжелым. Мышечный тонус и двигательная активность низкие. Реакция на осмотр может отсутствовать; реакция на болевое раздражение вялая. Физиологические рефлексы в первые часы жизни нередко отсутствуют, сосательный рефлекс может быть ослаблен в течение 2-3 сут после рождения. Цвет кожных покровов восстанавливается медленно, что говорит о большей кислородной задолженности организма и выраженных нарушениях микроциркуляции. Эффект оксигенации проявляется иногда лишь через несколько часов после рождения. Тоны сердца чаще приглушены, периодически возможно появление систолического шума. Физикальные данные над легкими вариабельны. Нарушения функции ЦНС могут проявляться синдромами как повышенной, так и пониженной возбудимости. Возможна стволовая симптоматика. Состояние детей улучшается медленнее, чем при легкой гипоксии, и становится удовлетворительным лишь к 5-7-му дню жизни. При рождении оно может быть очень тяжелым, вплоть до клинической смерти. Кожные покровы цианотичные, бледные или с землистым оттенком. Самостоятельное дыхание нередко отсутствует. Ребенок не кричит, на осмотр не реагирует; реакция на болевое раздражение угнетена или отсутствует. Характерны арефлексия, адинамия, значительное снижение мышечного тонуса. Реакция зрачков на свет вялая. Тоны сердца глухие, часто выявляется систолический шум гемодинамического характера. Выражена брадикардия. Возможно расширение границ относительной сердечной тупости. Дыхание над легкими нередко ослаблено (наличие патологических ателектазов), разнокалиберные влажные хрипы (следствие аспирационного синдрома). При пальпации живота выявляют умеренное увеличение печени (гемодинамические нарушения особенно характерны для хронической гипоксии), при аускультации отмечают вялую перистальтику кишечника (следствие ишемии и метаболических нарушений). Меконий обычно отходит во время родового акта. С помощью реанимационных мероприятий восстанавливают жизненно важные функции (прежде всего дыхание), но не выводят новорожденного из тяжелого состояния. Это обусловливает необходимость интенсивного лечения ребенка в отделении патологии новорожденных. Динамика клинической картины зависит от длительности гипоксии, а также фона, на котором она развилась, полноты и своевременности первичной реанимации, выраженности аспирационного синдрома, присоединения осложнений (нередко инфекционного генеза), активности терапии в остром периоде и обусловленной этими факторами тяжести поражения ЦНС. Тяжелая гипоксия в большей степени сказывается на механизмах регуляции мозгового кровообращения. В отличие от легкой гипоксии она приводит к нарушению регуляции не только кровенаполнения мозга, но и интенсивности мозгового кровотока. В зависимости от глубины поражения ткани головного мозга в клинической картине могут превалировать синдромы апатии (особенно в случае выраженной острой надпочечниковой недостаточности), повышенной возбудимости, внутричерепной гипертензии, судорожный (последние нередко сочетаются и являются следствием отека головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, гипокальциемии, гипомагниемии, гипогликемии). Лечение. 1) восстановить проходимость верхних дыхательных путей; 2) согревание реб-ка; 3) интубация, т.к. дыхание очень поверхностное, либо его нет, либо появляются патологические типы дыхания (например, дыхание Куссмауля); 4) ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов. При тяжелой асфиксии в родильной комнате после налаживания ИВЛ и по показаниям сердечной реанимации приступают к коррекции патологических метаболических и гемореологических сдвигов, лечению отека мозга. В вену пуповины медленно, со скоростью 3-4 мл/мин, вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната (4-5 мл/кг), 20% глюкозу (5 мл/кг), 100-150 мг аскорбиновой кислоты (лучше 10 мг цитохрома С), 50 мг кокарбоксилазы, преднизолон (1-2 мг/кг), 10% раствор кальция глюконата (1 мл/кг). Растворы натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазы вводят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с преднизолоном — в другом, раствор кальция - в третьем. Оптимальной общепринятой тактики по борьбе с отеком мозга не разработано. Считается наиболее целесообразным начинать внутривенное капельное вливание гиперосмолярных растворов: либо 10% альбумина, либо 10% раствора сорбита (лучше) или маннита, либо сухой плазмы (разведенной в 2 раза меньшим объемом жидкости, чем необходимо по инструкции). Все указанные препараты вливаются в дозе 10 мл/кг массы. При тяжелой степени гипоксии установлен хороший эффект от сочетанной инфузионной терапии растворов сорбита и декальцинированного желатина (100 мл раствора содержали: декальцинированною желатина 50 г; 50% раствора сорбита 10 мл; дистиллированной воды 37 мл; калия хлорида 2% 1 мл; натрия гидрокарбоната 1 г; магния хлорида 1 г; рН раствора 7,49; суммарная осмолярность 450 мосм/л) в объеме 15 мл/кг массы тела со скоростью 4-5 капель в 1 мин. Это приводит к ликвидации гипоперфузии мозга и артериальной гипотензии, типичных у таких детей, резко снижает сосудистое сопротивление мозга, увеличивает количество крови в мозге, способствует нормализации нарушенного метаболического контроля мозгового кровообращения на фоне оксигенации. Всем детям с первых часов жизни назначают мочегонные средства (лазикс по 1 мг/кг 2-3 раза в день), эуфиллин (2,4% раствор 0,1 мл/кг 3 раза в день). При рождении внутримышечно вводят препараты витамина К. В настоящее время считают, что если при первичной гипоксии ИВЛ в течение 20 мин к появлению самостоятельного дыхания не привела, то, несмотря на сохраняющееся сердцебиение, реанимацию ребенка следует прекратить, ибо при этом развивается тяжелое необратимое поражение мозга. Если ИВЛ проводят более 3-5 мин, то по ее окончании необходима вспомогательная вентиляция легких с постоянным или периодическим положительным давлением в воздухоносных путях — ППДВП. По стабилизации состояния ребенка его из родильной комнаты переводят в отделение реанимации или на пост интенсивной терапии. Новорожденного помешают в кувез или грелку-кроватку с приподнятым головным концом. Осуществляют охлаждение головы (оптимально - краниоцеребральная гипотермия, хуже - пузырь со льдом на расстоянии 15-20 см от головы). Данные мероприятия способствуют нормализации микроциркуляции (согревание), уменьшают отек мозга и потребление кислорода тканями головного мозга (церебральная гипотермия). По исчезновении необходимости ППДВП оксигенацию на протяжении по крайней мере суток проводят 30-50% воздушно-кислородной смесью. Детям данной группы в течение первых 2-3 сут жизни необходима коррекция метаболических нарушений: внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы из расчета 15-20 мл/кг, кокарбоксилазы 5-8 мг/(кг • сут), аскорбиновой кислоты 25-50/(мг • сут). Показана плановая магнезиальная терапия - в первые сутки 25 % раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно с повышением дозы ежедневно на 0,2 мл/кг (не более 2,5 мл на инъекцию). Препарат вводят внутримышечно 1 раз в сутки. Он противопоказан детям с угнетением дыхания. При выраженном синдроме повышенной возбудимости применяют 20% раствор натрия оксибутирата 100-150 мг/кг внутримышечно или диазепам (седуксен) - из расчета 0,15 мг/кг внутримышечно, дроперидол - 0,1 мг/кг внутримышечно (указанные препараты не только снимают судорожную готовность, но и являются антигипоксантами). Гемостатическую терапию проводят так же, как и при легкой гипоксии. Иногда добавляют препараты кальция - раствор кальция глюконата 10% по 5 мл 3 раза в день внутрь (однако, по данным литературы, гиперкальциемия может неблагоприятно влиять на функцию миокарда — вплоть до некротических изменений). Кормление из рожка при быстром улучшении состояния ребенка до среднетяжелого начинают в конце первых суток (после контрольной дачи дистиллированной воды и отсутствии при этом срыгиваний). Таких детей начинают кормить грудью с 4-5-го дня в зависимости от состояния. Детей, реанимированных из состояния клинической смерти или находящихся в течение суток в крайне тяжелом состоянии, в первые сутки не кормят, им проводят инфузионную терапию (общее количество жидкости на сутки около 65 мл). Несмотря на наличие сосательного рефлекса, кормление начинают всегда через зонд. Прикладывают ребенка к груди не ранее конца 1-й недели жизни, при этом принимают во внимание состояние ребенка и клинико-лабораторные данные. Кормят детей в состоянии гипоксии любой степени 7 раз в сутки (через 3 ч) с соблюдением ночного перерыва. Терапию желательно проводить под контролем показателей гемодинамики (систолическое давление, показатель гематокрита, интенсивность мозгового кровотока, ЭКГ - включая определение лабильности сердечного ритма), КОС, глюкозы крови, содержания общего белка, калия, натрия, кальция, хлоридов, магния в сыворотке крови. Обязательно проведение клинического анализа крови. Частоту проведения упомянутых исследований устанавливают индивидуально. Выхаживание детей, перенесших тяжелую гипоксию, должно быть этапным: родильный дом — отделение или центр патологии новорожденных — реабилитационное неврологическое отделение — детская консультативная поликлиника.