Производилась закрытая митральная комиссуротомия. Сросшиеся створки митрального клапана разрывали или рассекали. Такая операция выполняется и сейчас. Однако, в современных условиях она производится на так называемом «сухом» сердце в условиях аппарата искусственного кровообращения. Это позволяет подробно осмотреть митральный клапан и оценить его состояние. Если необходимо, может быть проведена пластика клапана.
Если клапан поврежден значительно, и исправить его невозможно, то производят его протезирование с использованием искусственного механизма. Молодым пациентам, особенно женщинам, возможно проведение щадящей операции. Это закрытая митральная комиссуротомия (рассечение швов) или баллонная дилатация (расширение) стенозированного отверстия. Операция производится через подключичную или другую артерию. Грудную клетку при этом не открывают, и аппарат искусственного кровообращения не применяют.
17-1 Периаппендикулярный абсцесс. Это отграниченное скопление гноя в правой подвздошной области вокруг червеобразного отростка. Из анамнеза можно выявить, что несколько дней назад появились жалобы, характерные для острого аппендицита. В дальнейшем, на 2-3 сутки боли в правой подвздошной области усилились, стали пульсирующими, температура 38-39 градусов, возможен озноб. При пальпации живота - резкие боли в правой подвздошной области, может быть локальное напряжение мышц, здесь же - положительный симптом Щеткина-Блюмберга, а при глубокой пальпации может определяться объемное болезненное образование с нечеткими контурами с наличием флюктуации. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство - внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника.
17-2 Общее исследование больного может обнаружить некоторые признаки, характерные для заболевания печени. Сюда относятся, например, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение реакции оседания эритроцитов (РОЭ) при остром холецистите, холангите, резкое исхудание при раке печени, кровоподтеки на коже на почве развивающейся у некоторых печеночных больных кровоточивости и т. п. Однако наиболее важные симптомы, обнаруживаемые при общем исследовании больных с заболеваниями печени и желчных путей,- это желтуха и признаки портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены).
17-3 Обследование больного.
В стадии компенсации физикальное обследование обычно патологических изменений не выявляет.
В стадии субкомпенсации могут отмечаться бледность и сухость кожных покровов, похудание. Пульс умеренно учащен, АД нормальное или несколько снижено. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот может быть несколько вздут в эпигастрии, иногда у худощавых больных здесь можно увидеть волнообразные перистальтические движения желудка. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. При сотрясении брюшной стенки над желудком определяется “шум плеска”, а при перкуссии – тимпанический звук. При аускультации периодически выслушиваются усиленная перистальтика.
В стадии декомпенсации состояние больных средней тяжести или тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные, тургор кожи снижен, она легко собирается в складку и медленно расправляется при отпускании. Больные истощены, масса тела снижена. Могут выявляться судороги, сведение кистей рук по типу “руки акушера” (симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании скуловой кости кпереди от наружного слухового прохода (симптом Хвостека). Пульс учащен, АД понижено. Язык и слизистая полости рта сухие. Живот резко вздут в эпигастрии, иногда здесь можно увидеть судорожные сокращения желудка. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Пальпируются значительно увеличенные контуры желудка. При перкуссии – тимпанический звук. Аускультативно определяются редкие, вялые перистальтические шумы.
17-4 Ахалазия кардии – это хроническое заболевание нервно-мышечного аппарата пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода у входа в желудок во время глотания. Это сопровождается и нарушением перистальтических движений пищевода. В результате затрудняется прохождение пищи в желудок.
Причины возникновения ахалазии кардии до конца не установлены. Считается, что ахалазия кардии возникает вследствие рассогласования нервных регуляторных механизмов, отвечающих за перистальтические движения пищевода и рефлекторное раскрытие его нижнего сфинктера при подходе к нему пищевого комка. Некоторые исследователи считают, что в возникновении болезни большую роль играют нарушения питания, особенно недостаточное поступление с пищей витаминов группы В.
17-5 Лечение тиротоксического криза проводится в условиях реанимационного отделения стационара. Для коррекции недостаточности коры надпочечников внутривенно вводят гирдрокортизон. При высоком уровне артериального давления вводят препараты для его снижения. Для снижении выработки гормонов щитовидной железы вводят препараты йода или тиростатики (тирозол). Проводится лечение сердечной недостаточности и обезвоживания.
С целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза рекомендуется продолжить тиреостатическую медикаментозную терапию в течение 7—8 дней после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза.
17-6 Скрининг: включает диагностические методы, которые позволяют выявить опухоль на ранней стадии, когда еще нет никаких симптомов. К методам первичной диагностики относятся: самообследование молочных желез женщиной, индивидуальный осмотр врачом и скрининговая маммография.
уточненная диагностика включает методы, позволяющие целенаправленно искать определенные изменения в молочных железах, уточнять их природу, характер и распространенность. К методам уточнённой диагностики относится магнитно-резонансное исследование (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), биопсия.
Маммография (рентгеновская). Позволяет увидеть более плотные, чем ткань молочной железы, ткани опухолей (например, содержащие микрокальцинаты); уплотненные лимфоузлы. Выявляются патологические участки диаметром 1 см, поскольку можно делать прицельные рентгенограммы с увеличением.
Контрастная маммография (дуктография) назначается при выделениях из протоков железы. Контраст - верографин 60% 0,3—1,0 мл. Выявляются дефекты заполнения молочных ходов.
17-7 В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, используемых для
предоперационной подготовки больных раком прямой кишки, необходимо включать
подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,
слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При
наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на
протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают
препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры
(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяются
предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.
"Рак ободочной кишки").
17-8 Острый тромбофлебит - заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.
Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).
Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.