1. Склад сім’ї: мати, батько, бабуся, дідусь (5), тільки мати і батько (4), мати і вітчим, або мачуха і батько (3), одна мати або один батько (2), немає батьків (1).
2. Кількість дітей у сім’ї:п’ять і більш (5), четверо (4), троє (3), двоє (2), один (1).
3. Спосіб життя та психологічний клімат сім’ї:здоровий спосіб життя, атмосфера дружби, взаєморозуміння, емоційної близькості (5), здоровий спосіб життя, стосунки рівні, але без емоційної близькості (4), відносини в сім’ї напружено-конфліктні, характеризуються відчуженістю між її членами (3), допускається жорстоке поводження з дітьми, іншими членами сім’ї (2), постійне жорстоке ставлення до дітей (1).
4. Здоров’я батьків: батько і мати практично здорові (5), один з батьків відрізняється послабленим здоров’ям (4), батько та мати з ослабленим здоров’ям (3), один з батьків інвалід або пенсіонер за віком (2), батько та мати інваліди або пенсіонери за віком (1).
5. Освіта батьків:обидва (або один) мають вищу освіту (5), обидва (або один) мають незавершену вищу освіту, середню спеціальну освіту (4), обидва (або один) мають загальну середню освіту (3), обидва (або один) мають неповну середню освіту (2), обидва (або один) мають початкову освіту (1).
6. Наявність у сім’ї дітей ясельного віку (до 3 років):четверо і більше (5), троє (4), двоє (3), один (2), немає (1).
7. Використання ясельних установ:дитина відвідує державні або відомчі ясла (5), дитина знаходиться вдома під наглядом непрацюючої матері (4), дитина знаходиться вдома під наглядом непрацюючої бабусі (3), дитина знаходиться вдома під наглядом няні (2), дитина відвідує приватні ясла (1).
8. Наявність у сім’ї дітей дошкільного віку (4-6 років):четверо й більше (5), троє (4), двоє (3), один (2), немає (1).
9. Відвідини дошкільником дитячого саду:дитина відвідує державний або відомчий дитячий садок (5), дитина знаходиться вдома під наглядом непрацюючої матері (4), дитина знаходиться вдома під наглядом непрацюючої бабусі (3), дитина знаходиться вдома під наглядом няні (2), дитина відвідує приватний дитячий садок (1).
10. Потреба сім’ї в дошкільній установі: сім’я не потребує дошкільної установи (5), сім’я потребує садка (4), сім’я потребує ясел (3), сім’я потребує садка та ясел (2), сім’я не довіряє виховання дітей дошкільним установам (1).
11. Наявність дітей шкільного віку (7-17 років):четверо та більше (5), троє (4), двоє (3), один (2), немає (1).
12. Місце навчання, роботи дітей шкільного віку:навчання в загальноосвітній школі (5), навчання в середньому спеціальному закладі (4), навчання в недержавних школах і гімназіях (3), робота (2), без певних занять (1).
13. Позашкільні заняття дітей шкільного віку:відвідини музичної школи, художньої студії, кружків (5), відвідини технічної студії, кружків (4), відвідини спортивної школи (3), відвідини клубу за місцем проживання та інших позашкільних установ за інтересами (2), незайнятість у позаурочний час (1).
14. Характеристика здоров’я та психосоматичного розвитку дітей:дитина практично здорова (5), дитина при нормальному психологічному розвитку недостатньо розвинена фізично (4), важкі хронічні захворювання, інвалідність (3), відставання в розумовому розвитку (2), нервово-психічні захворювання (1).
15. Наявність соціальних відхилень у дітей підліткового віку: втеча з дому, бродяжництво (5), вживання наркотиків, токсичних речовин (4), алкоголізація (3), без певних занять (2), правопорушення (1).