Ленинград 1987

ВВЕДЕНИЕ

Значение исследования мышления и интеллекта в клинике нервно-психических заболеваний общеизвестно. Целями его могут являться дифференциальная диагностика нарушений мышления и структуры интеллекта, квалификация уровня, состояния и особенностей интел­лекта в связи с задачами экспертизы (трудовой, военной, судебной), а также в связи с задачами реабилитации. Характеристика интел­лекта является весьма существенной для оценки степени ремиссии при хронических нервно-психических заболеваниях или исходных состояний с резидуальными проявлениями нервно-психических болезней, она необходима для разработки конкретных программ достижения определенного уровня восстановления социальной и трудовой адаптации больных. Реабилитационные программы должны строиться, исходя из возможностей больного, в частности, уровня, сохранности и особенностей его интеллекта. Сохранность интеллекта, наряду с другими факторами, определяет прогноз уровня восстановления и цели реабилитации. Наконец, индивидуальные особенности интеллекта и личности должны учитываться и при выборе форм психотерапии, в частности вербальной (рациональной или суггестивной и др.), как в лечении больных психозами, неврозами и другими пограничными состояниями, так и в клиниках соматического профиля.

В отечественной медицинской психологии, как известно, наиболее традиционны и разработаны дифференциально-диагностические патопсихологические и нейропсихологические методы исследования, применяющиеся в психиатрической и неврологической клиниках и в экспертизе. Эти методы основаны на качественном анализе особенностей восприятия, памяти, внимания, мышления, праксиса и др. Менее известны у нас тестовые методы психодиагностики, позволяющие получать количественные, в том числе структурные оценки, характеризующие типичные для разных заболеваний соотношения различных сторон и функции интеллекта'. Начало подобного подхода к психодиагностике было положено в отечественной психологии еще Г. И. Россолимо (1910, 1911), представившим в своих так называемых «психологических профилях» образцы выполнения экспериментально-психологических заданий, характерные для ряда нервно-психических заболеваний. С этой целью им была подготовлена специальная методика, позволяющая количественно, хотя и весьма не совершенными с современной точки зрения математическими приемами, оценивать уровни различных психических функций.

Структурные соотношения, имеющие дифференциально-диагностическое значение, позволяют выявить некоторые из современных тестовых методов исследования интеллекта. Особенно приспособлена для, этого «батарея» интеллектуальных тестов, созданная Д.Векслером, опыт адаптации и использования которой в клинике нервно-психических заболеваний излагается в предлагаемых методических рекомендациях. Сочетая в себе возможности качественного и количественного анализа и оценки интеллекта испытуемого, методика Векслера помогает решать перечисленные выше практические задачи психологического исследования в клинике. Однако ее стандартизованный характер, высокая надежность и валидность, возможность количественного выражения результатов исследования различных групп испытуемых делают «шкалу для измерения интеллекта» Векслера ценным инструментом и научного исследования, позволяя полу­чать сопоставимые результаты и применять к ним современные методы математической обработки и анализа.

Настоящие рекомендации составлены на основе двадцатилетнего опыта адаптации и применения методики исследования интеллекта, предложенной Векслером для взрослых, в различных клиниках Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Они адресованы клиническим психологам, врачам-психиатрам, получившим специализацию по медицинской психологии и психодиагностике, а также научным сотрудникам, использующим в своих исследованиях стандартизованные методы оценки интеллектуальной деятельности.

Общая характеристика методики Векслера, ее адаптация в отечественной психодиагностике и использование в клинической практике

Шкала интеллекта для взрослых Векслера (WAIS) является одним из наиболее известных, распространенных и широко используемых стандартизованных методов исследования интеллекта, особенно в клинике. Создатель методики американский клинический психолог Д. Векслер³ не является автором большинства из отдельных субтестов, вошедших, в его тестовую «батарею» для исследования и измерения интеллектуальной деятельности. Многие из этих субтестов представляют собой модификации известных и хорошо себя зарекомендовавших на практике методов для исследования отдельных интеллектуальных способностей и качеств мышления, памяти и внимания, нздавно применявшихся психологами и психиатрами. Модификация их Д. Векслером (так же, как отбор, ранжирование заданий по степени трудности, правила предъявления и оценки, лимиты времени и проч.) связана в первую очередь с задачей стандартизации, позволяющей сделать результаты обследования доступными не только качественному, но и количественному анализу. Эта количественная оценка основывается в методике Векслера на статистических характеристиках выполнения отобранных методик большой группой испытуемых.

Будучи создателем первой стандартизованной методики исследования интеллекта взрослых, Векслер изменил само содержание понятия «коэффициент интеллекта» (IQ). В существовавших до него и предназначенных сначала лишь для исследования детей методиках Бине и их американских модификациях («Стенфорд-Бине») коэффициент интеллекта вычислялся как отношение «умственного» возраста к фактическому возрасту ребенка (для получения целых чисел умножаемое на 100), что по отношению ко взрослому теряло смысл. У Векслера «коэффициент интеллекта» представляет собой результат сравнения индивида с его возрастной группой. Статистическая средняя каждой возрастной группы для удобства (и по традиции) приравнена к 100, таким образом IQ= 100 означает по Векслеру не совпадение «умственного» и фактического возраста испытуемого, как в методике Стенфорд-Бинё, но лишь то, что результаты испытуемого соответствуют средним результатам его возрастной группы. Метод, использованный для определения девиаций IQ., заключается в исчислении средней суммы шкальных оценок по Вербальной, Невербальной и Полной шкалам, приравненным к эквиваленту 100 для каждой возрастной группы, при этом стандартное отклонение распределения сумм шкальных оценок для каждой возрастной группы равно 15. Одним из важных преимуществ этого метода является то, что он делает значения IQ. константными для всех групп, т. е. IQ. заданной величины всегда имеет одно и то же значение для субъекта любой возрастной группы. Так, например, IQ.= 125 составит лишь 5% возмож­ных интеллектуальных оценок и для возраста 18, и 30, и 60 лет (хотя «сырые» оценки, соответствующие IQ., равному 125, для разных возрастных групп будут различными). Это постоянство значений определяет смысл, интерпретацию IQ.

Принято считать, что двумя существенными характеристиками обоснованного психологического теста являются, с одной стороны, достаточно широкий ряд оценок, способный охватить большое разнообразие индивидуальных особенностей, с другой стороны, распределение оценок, которое должно быть близким к нормальному распределению кривой Гаусса. Представленное для WAIS распределение оценок IQ. более двух тысяч испытуемых в возрасте от 16 до 75 лет и включающее оценки от 41 до 174 отвечает этим требованиям.

В соответствии с полученным распределением Векслер предлагает следующую статистически обоснованную классификацию уровней интеллекта и ожидаемый процент населения, охватываемого этими уровнями.

Классификация уровней интеллекта по Векслеру:

Определение интеллектуального уровня имеет ограниченное клиническое применение главным образом в диагностике интеллектуальной недостаточности и умственной отсталости. Последняя адаптированная для использования в СССР международная классификация болезней 9-го пересмотра (ВМК-9) предусматривает кодирование уровней умственной отсталости не только на основе клинических, но и психометрических данных в оценках IQ.

Следует отметить, однако, что, для этих целей за рубежом используется методика Стенфорд-Бине, конструированная с большим, чем методика Векслера, стандартным отклонением и потому имеющая более «пологие» края распределения оценок. Методика Векслера, с меньшим , хуже дифференцирует «крайние» уровни, поэтому она не может применяться для определения тяжелой и глубокой степеней умственной отсталости (самая низкая оценка ее полной шкалы, как указывалось выше — 41 балл), но она вполне пригодна для дифференцирования средней и легкой степеней, тем более дебильности от нормы — наиболее актуальной задачи, например, для решения некоторых вопросов судебной и трудовой экспертизы.

Важно подчеркнуть, что отношение к этому, наиболее традиционному использованию «коэффициента интеллекта» (определению умственной отсталости) существенно изменилось по сравнению с некритическим отношением-30-х годов. Появились многочисленные работы, иллюстрирующие нестабильность IQ., чувствительность его к изменениям в состоянии, обстановке, а также зависимость от культурных и социальных факторов, в частности — от уровня образования родителей и самого испытуемого. Это не снижает, однако, важности определения уровня интеллекта в индивидуальной диагностике личности для характеристики интеллектуальных способностей субъекта сравнительно со способностями других лиц и как показателя актуального состояния его психического функционирования, имеющего иногда особое значение в решении конкретных вопросов экспертной практики. Кроме того, исследования свидетельствуют о зависимости успешности психотерапии и реабилитации, а также прогноза течения психической болезни (ремиссии и улучшения) от общего уровня ин­теллекта больного, что весьма существенно для клиники.

Основная особенность методики WAIS состоит в том, что она является, прежде всего, вспомогательным средством дифференциальной диагностики, понимаемой достаточно широко. Исходя из клинического опыта, свидетельствующего, что психические и нервные заболевания и отклонения задевают различные интеллектуальные функции не одинаково, Векслер старался приспособить свою «батарею» тестов главным образом для структурного анализа этих функций, результаты измерения которых могут быть представлены в виде про­филя. Для этого он сгруппировал задания по субтестам так, чтобы они характеризовали эти функции, расположил однотипные задания внутри каждого субтеста по степени нарастающей трудности, ввел раздельное вычисление 10, для вербальных и невербальных субтестов, выполнение которых страдает в разной степени при различной патологии. Особое внимание Векслер уделил анализу «интертестового разброса» или «профильному» анализу, для которого его методика исследования интеллекта особенно пригодна, поскольку показатели всех субтестов выражаются в сравнимых стандартных, «шкальных» оценках. Эти шкалированные показатели были получены на 500 испытуемых возраста от 20 до 34 лет из основной выборки стандартизации. Поэтому важно помнить, что если оценки IQ представ­ляют собой характеристику испытуемого путем сравнения его результатов с результатами той же возрастной группы, то субтестовые шкальные оценки испытуемого позволяют сравнить его результаты с результатами возрастной группы, находящейся на максимуме интеллектуальной активности. Как уже отмечалось, значение использования IQ, в клинике ограничено и дает клиницисту гораздо меньше информации, чем анализ интертестового разброса, т.е. соотношения шкальных оценок испытуемого по 6 вербальным и 5 невербальным субтестам, а также расхождения между итоговыми Вербальной и Не­вербальной оценками. Эти расхождения представляют интерес и в личностном плане, поскольку «профиль» выполнения различных заданий характеризует своеобразие структуры психического склада индивидуума, типа его личностной конституции, характерных способов взаимодействия с окружающей действительностью, «защитных механизмов» личности. Эти же расхождения привлекают особое внимание клиницистов, так как известно, что различные психические функции и стороны интеллекта страдают при различных заболеваниях в разной степени и своеобразно качественно.

Общие клинико-диагностические тенденции можно видеть, например, в представленных Векслером⁴ образцах для 5 групп испытуемых (шизофрения, органические поражения головного мозга, неврозы, асоциальные психопаты-подростки и умственно отсталые), где, в частности, для первых трех характерно преобладание Вербальной оценки над Невербальной, а для двух последних — обратное соотношение (Невербальная оценка выше Вербальной). Однако этот признак, как и представленные образцы интертестового разброса, характеризует нозологические группы только в целом, так как встречается достаточно много индивидуальных различий, поэтому тенденции, описанные Векслером, далеко не всегда подтверждаются. Любые образцы могут помочь лишь в общей ориентации. Кроме них Векслер дает качественное описание выполнения методики по диагностическим группам, где приводит некоторые особенности в зависимости от формы заболевания.

Рядом авторов предлагались разнообразные процедуры и правила оценки интертестового разброса с применением «диагностических индексов», выявляющих специфические соотношения субтестов, характерные, например, для шизофрении, «индекс ухудшения» для органических заболеваний головного мозга и проч. При использовании всех этих оценок в конкретных клинических случаях необходимо помнить, что названные процедуры и правила позволяют получить только общие характеристики различных клинических групп в целом, поскольку, кроме патологии, существует достаточно много других факторов, которые влияют на выполнение заданий: преморбидные особенности структуры интеллекта испытуемого, определяемые факторами среды и наследственности, образование и профессия, и проч. Патологические изменения всегда накладываются и на определенную структуру личности, которая требует особого учета и исследования. Таким образом, методика Д. Векслера является инструментом, по­зволяющим получить важные психодиагностические характеристики, которые могут быть использованы как в клинической, так и в дифференциальной психологии, что снискало ей заслуженную известность и популярность во всем мире.

У нас в стране методика WAIS, адаптированная в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по инициативе и под руководством В. Н. Мясищева, успешно применялась как в клинико-психологических исследованиях, так и при решении задач комплексного изучения интеллекта и личности в массовых многолетних исследованиях, проводившихся лабораторией дифференциальной психологии ИКСИ Ленинградского Университета и сектором психологии НИИ общего образования взрослых АПН СССР под руковод­ством Б. Г. Ананьева. Сравнительно-возрастные исследования более 2 тысяч человек с различным образованием и профессией, лонгитюдные исследования студентов, в которых результаты обследования их с помощью методики Векслера сопоставлялись с данным многих других экспериментально-психологических методов, а также с успеваемостью по разным предметам и характеристиками, свидетельствовали о валидности адаптированного варианта методики WAIS и позволили руководителю этих исследования Б. Г. Ананьеву прийти к выводу, что ими «подтверждается диагностическое значение систе­мы Векслера, прошедшей наши испытания на связи более чем с 40 методиками непосредственно в процессе университетского обучения»*. Опыт применения WAIS в Институте им. В. М. Бехтерева в целях дифференциальной диагностики различных клинических форм свидетельствует о том, что с его помощью могут быть получены ценные данные, имеющие как практическое значение, так и. представляющие интерес для углубления наших знаний в области клинической психологии, а также психологии личности**.

__________________________________________________________________________________________________

* Б. Г. Ананьев. В кн.: «Человек и общество. Проблемы интеллектуального и куль­турного развития студенчества». Изд. ЛГУ. 1973 г., стр. 5.

** «Исследование личности в клинике и в экстремальных условиях». Л., 1969; М. М. Кабанов. А. Е. Личко, В. М. Смирнов «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике». Л.: Медицина, Лен. отд. 1983.