Методы оценки: что происходит в процессе психоанализа

Так как в основу теории Фрейда о природе человека легли его клинические на­блюдения над больными неврозами, имеет смысл рассмотреть терапевтические методы психоанализа. Сегодня немало психоаналитиков проводят терапию точно в соответствии с теоретическими взглядами Фрейда и его методами лечения. Кро­ме того, многие специалисты в области психического здоровья придерживаются четкой психоаналитической ориентации в сфере своей профессиональной деятель­ности. Чтобы понять, что же в действительности делает терапевт фрейдовской ориентации, обратимся к следующему клиническому случаю:

Роберт, 18 лет, направлен к психоаналитику своим семейным врачом. В течение послед­него года у него появилось множество болезненных симптомов, таких как головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, пробуждения посреди ночи с ощуще­нием сильнейшей тревоги. Все это происходит на фоне постоянного, периодически пе­реполняющего его страха смерти. Роберт думает, что у него опухоль головного мозга, и он умрет. Но, несмотря на большое количество клинических обследований, у него не обнаружено физических данных для подобных симптомов. Врач, в конце концов, заключил, что «эти симптомы у Роберта, вероятно, обусловлены психологическими причинами».

Роберт появился в приемной психоаналитика в сопровождении родителей. Он опи­сывает свои проблемы и характеризует отношения с родителями как «благоприятные», хотя чувствует, что его отец «иногда бывает слишком строг». Он не разрешает Роберту не ночевать дома, требует от него возвращения в 11 вечера но выходным и успешно разорвал его отношения с девушкой, потому что Роберт «слишком далеко зашел». Но Роберт не показывает, что возмущен всем этим; он описывает события в неэмоциональ­ной, деловой манере.

С точки зрения терапевта психодинамической ориентации, причины проблем Роберта кроются в его детстве; заболевание вызвано бессознательными фактора­ми. В совокупности эти факторы не дают возможности Роберту использовать соб­ственные ресурсы для изменения своих чувств и поведения. Однако доктор Ф. (так мы назовем нашего терапевта) убежден, что благодаря психоанализу Роберт сможет прийти к пониманию причин испытываемого им сильного страха смерти и других симптомов, и это даст ему возможность преодолеть болезнь. Основная задача д-ра Ф. заключается в том, чтобы пациент столкнулся со своими проблема­ми лицом к лицу, начал их контролировать, а затем руководить собственной жиз­нью при более глубоком осознании своих истинных мотивов (то есть чтобы он усилил свое эго). Фрейд верил, что психоанализ — непревзойденное средство для достижения конструктивных личностных изменений.

Д-р Ф. назначил Роберту почти ежедневные сеансы терапии в течение не­скольких лет. Успешный анализ требует много времени, усилий (обычно болез­ненных) и денег. Надо сказать, что в системе Фрейда путь пациента к изменениям очень долог, следовательно, и курс терапии растягивается на длительный срок. Тем не менее, Фрейд был убежден в том, что пациенты, особенно сообразительные и достаточно образованные, могут извлечь существенную пользу из внезапных прозрений, которые они испытывают благодаря психоанализу. Ниже мы рассмот­рим методы оценки, используемые в психоанализе и применимые для устранения проблем Роберта, а также любых других типов проблем, с позиции ортодоксаль­ных практикующих психоаналитиков.

Свободные ассоциации.Терапевтическая ситуация подготовлена таким обра­зом, чтобы обеспечить наиболее благоприятные условия для свободных ассоциа­ций. При этой процедуре Роберта могут попросить расслабиться, устроиться в кресле или на классической кушетке и проговаривать вслух все мысли и воспоми­нания, которые приходят ему в голову, безотносительно того, насколько триви­альными, абсурдными или нелогичными они могут показаться. Д-р Ф. располо­жится вне поля зрения пациента, чтобы у Роберта уменьшилось напряжение. В основе правила свободных ассоциаций, которого придерживаются все практи­кующие психоаналитики, лежит предпосылка о том, что одна ассоциация влечет ал собой другую, расположенную более глубоко в бессознательном. Ассоциации, продуцируемые пациентом, интерпретируются как символическое выражение по­давленных мыслей и чувств.

Согласно фрейдовской позиции детерминизма, «свободные ассоциации» па­циента на самом деле вовсе не являются свободными. Как и другие формы поведения, когнитивные и аффективные ассоциации Роберта направляются нео­сознанным процессом. Из-за вытеснения и бессознательной мотивации Роберт не осознает основного (то есть символического) значения того, о чем он говорит. Д-р Ф. использует свободные ассоциации, будучи уверенным, в том, что расслаб­ленное состояние Роберта позволит вытесненному материалу постепенно всплы­вать на поверхность сознания, и, таким образом, высвободится психическая энер­гия, которую можно использовать в целях лучшей адаптации. Это также позволит д-ру Ф. лучше понять природу неосознаваемых конфликтов Роберта и их при­чину. Может быть, например, свободные ассоциации Роберта приведут к раскры­тию чувств, которые он испытывал в раннем возрасте, а именно чувства негодова­ния и обиды (эдипова тема), а также к раскрытию соответствующего детского желания смерти своего отца.

Пациент, проходящий сеанс психоанализа, обычно лежит на кушетке, а терапевт сидит за ней вне поля зрения пациента.

Пациенту предлагают говорить вслух все, что прейдет в голову независимо от того, на сколько эти мысли покажутся тривиальными или абсурдными.

(Judith, D. Sedvick, The picture Cube).

Интерпретация сопротивления.В самом начале своей психоаналитической практики Фрейд обнаружил, что пациент обычно неспособен вспомнись или явно оказывает сопротивление воспоминанию вытесненных конфликтов или импуль­сов. Пациент сопротивляется. Таким образом, несмотря на тот факт, что Роберт осознанно хочет, чтобы его чувства изменились, чтобы прекратились его страда­ния, неосознанно он этому сопротивляется. Усилия д-ра Ф. направлены на то, чтобы помочь ему избавиться от моделей старого, неудовлетворительного поведе­ния. Помочь Роберту осознать уловки своего сопротивления - задача д-ра Ф. Д-ру Ф. необходимо успешно работать с сопротивлением, чтобы достичь поло­жительного результата в терапии.

Сопротивление означает тенденцию не затрагивать неосознанный конфликт и поэтому препятствовать любой попытке прозондировать истинные источники лич­ностных проблем. Сопротивление проявляется множеством способов, демонстри­руя, насколько эмоционально угрожающим может быть терапевтический процесс для пациента. Оно может выразиться в опозданиях пациента на терапевтические сеансы, в том, что он «забывает» о них, находит всяческие причины, чтобы не прийти. Наличие сопротивления также очевидно, когда пациент на время утрачи­вает способность к свободным ассоциациям, например: «Мне вспоминается одни день, когда я был маленьким, и мы с мамой собрались вместе идти за покупками. Пришел домой папа, и вместо этого они с мамой ушли, а меня оставили у соседки. Я чувствовал... (пауза) Не знаю, почему, но моя голова сейчас, как пустая».

Предельная форма сопротивления - это, конечно, решение пациента досрочно прекратить терапию. Умелая интерпретация причин сопротивления является од­ним из методов, используемых д-ром Ф. для раскрытия подавленных конфликтов Роберта и избавления его от бессознательной защиты.

Анализ сновидений. Другой важный метод раскрытия тайн бессознательно­го — это анализ сновидений пациента. Фрейд рассматривал сны как прямой путь к бессознательному, поскольку считал, что их содержание раскрывает вытеснен­ные желания. Он характеризовал сон как «королевскую дорогу» к бессознатель­ному. Результатом его многочисленных клинических наблюдений стала убежден­ность в том, что сны можно понимать и истолковывать как символическое удов­летворение желаний и что в их содержании частично отражаются ранние детские переживания. Психоаналитики считают, что благодаря тщательно разработан­ным процедурам интерпретации сновидений, включая анализ скрытой символики, они могут способствовать более глубокому пониманию пациентом природы его симптомов и мотивационных конфликтов.

Например, Роберт может рассказать о сновидении, в котором его отец уезжает (символ смерти) на поезде, а он остается на перроне, держась за руки с матерью и своей бывшей подружкой, и испытывает одновременно чувства удовлетворения и сильной вины. Если терапевтические условия окажутся подходящими, д-р Ф. поможет Роберту увидеть, что в его сне отражается очень давно подавленное, связанное с эдиповым комплектом, желание смерти отца, с новой силой вспыхнув­шее в прошлом году, когда тот воспрепятствовал отношениям Роберта с девуш­кой. Таким образом, благодаря анализу сновидений и их интерпретации Роберт начал в большей степени осознавать истинный конфликт, лежащий в основе его болезненных симптомов.

Анализ трансфера. Ранее в этой главе мы определили замещение как защит­ный механизм, при котором неосознанный импульс разряжается на каком-нибудь человеке или объекте, но не на том именно, на который он был направлен изна­чально. Когда это явление имеет место в процессе терапии, оно называется транс­фером. Точнее говоря, трансфер появляется тогда, когда пациенты переносят на аналитика чувства любви или ненависти, которые они раньше испытывали к дру­гому значимому лицу (часто к родителю). Фрейд был убежден в том, что в транс­фере отражается потребность пациента найти объект, чтобы получить возмож­ность выразить свое вытесненное чувство любви. Аналитик в этом случае играет роль заместителя объекта любви. Трансфер можно обнаружить в прямой вербаль­ной коммуникации, в свободных ассоциациях или содержании сновидений. На­пример, можно считать, что у Роберта появились признаки трансфера, если он скажет что-нибудь вроде: «Д-р Ф., какого черта вы решили уехать в двухнедель­ный отпуск со своей проклятой любимой женой, когда у нас только-только начало что-то получаться в анализе?» На более глубинном уровне Роберт проявляет такие эмоции по отношению к д-ру Ф., какие он испытывал раньше, в детстве, по отношению к своему отцу (снова тема эдипова комплекса).

Так как феномен трансфера действует на бессознательном уровне, пациент совершенно не осознает его функционального значения. Не давая никакого объяснения пациенту по поводу трансфера, терапевт поощряет развитие по­следнего до тех пор, пока у пациента не сформируется то, что Фрейд называл неврозом трансфера. По сути, это «невроз в миниатюре», который повышает вероятность появления у пациента инсайта — внезапного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания, чувств и реакций на значимых людей, начиная с ранних лет жизни. Согласно Фрейду, по мере того, как пациент начинает постепенно осознавать истинное значение своих отношений трансфера с аналитиком, он достигает инсайта в отношении своих прошлых переживаний и чувств, наиболее тесно связанных с его актуальными трудностями. Ортодоксаль­ные психоаналитики рассматривают анализ трансфера как абсолютно необходи­мый этап терапевтического процесса, считая, что успех терапии зависит исключи­тельно от этого.

В случае Роберта интерпретация д-ром Ф. отношений трансфера может вы­явить, что он и сильно любил, и ненавидел своего отца. Глубоко негодуя из-за отношения отца к матери, Роберт желал смерти отца. Но, в то же время любя его, он испытывал сильное чувство вины и поэтому подавлял это свое желание. Тем не менее, после того, как отец вмешался в его отношения с новым «объектом любви» (его бывшей подружкой), это чувство, прежде глубоко спрятанное, про­рвалось в сознание в искаженной форме страха собственной смерти. Таким обра­зом, захлестывающий Роберта страх смерти (его основной симптом) может быть психоаналитически интерпретирован как символическое желание смерти отца (неосознанный страх того, что он убьет отца), сопровождающееся угнетающим чувством вины, которое вылилось в результате в неосознаваемое самонаказание. Сильный страх смерти у Роберта и сопровождающие его симптомы совершенно четко сопутствуют этому стремлению к самонаказанию. Другие элементы, такие как возможная связь между страхом кастрации и страхом смерти, могут также укладываться в данное объяснение симптоматики у Роберта. И терапевт, конечно, использует все упомянутые техники (а не только анализ переноса) для оконча­тельной интерпретации.

Эмоциональное переучивание.Поощрение пациентов к использованию но­вых для них интеллектуальных озарений в повседневной жизни называется эмо­циональным переучиванием. Каждый терапевтический метод по-своему позволя­ет помочь пациентам достичь более глубокого осознания причин своего поведе­ния. Однако только одного инсайта, столь необходимого в психоаналитической терапии, явно недостаточно для изменения поведения. Побуждаемые аналитиком, пациенты должны со временем применить новое понимание себя в повседневной жизни; они должны научиться думать, воспринимать, чувствовать и вести себя по-другому. Иначе психоанализ будет ничем иным, как просто эмоционально исто­щающим упражнением, очень продолжительным и дорогостоящим.

Эмоциональное переучивание в основном осуществляется на завершающих этапах терапии, поскольку сначала необходимо достичь требуемого осознания. Итак, д-р Ф., приведя Роберта к более глубокому пониманию причин страха смерти и сопутствующих симптомов, должен помочь ему проанализировать конк­ретные пути перестройки собственных чувств и поведения. Основываясь на но­вом понимании себя, Роберт попытается избавиться от своей детской «пристыженности», начать относиться к своему отцу, исходя из реалий сегодняшнего дня, функционировать более независимо от родителей и строить более зрелые любов­ные отношения. Со временем Роберт сможет довести до конца все то, что было намечено при поддержке д-ра Ф. В значительной степени эмоциональное переучивание произойдет благодаря терапевтическим дискуссиям об актуальной жиз­ненной ситуации Роберта в свете его нового понимания прошлого опыта. Когда он добьется значительного прогресса в этих новых сферах своей личности, тера­пия закончится по взаимному соглашению.

Каждая из техник анализа, обсуждавшихся выше, показательна для «класси­ческого» психоанализа, практикуемого сейчас с небольшими вариациями в дета­лях [Kernberg, 1976; Greenly et al., 1981]. Случай Роберта служит примером акцента на эдиповом комплексе и того значения, которое Фрейд придавал пере­живаниям раннего детства в формировании впоследствии невротического поведе­ния. Психоаналитическая терапия может быть чрезвычайно затяжным процессом, зачастую требуя не менее часа в день, пять дней в неделю и продолжаясь от года до пяти лет и даже дольше! Поэтому данная форма терапии стоит довольно дорого, и часто ее объем ограничивается доходом клиента. Тем не менее, основ­ная цель анализа - ни много ни мало — достижение коренных изменений в структуре личности индивидуума. Его задачи — повышение уровня осознания, интеграция личности, социальная эффективность и психологическая зрелость. Очевидно, что такие цели не достигаются быстро. Невзирая на максималистское суждение о том, что терапевтическая значимость психоанализа сойдет на нет в будущем [Wolpe. 1981; Kline, 1984], он является значительным первопроходческим направлением на пути продолжающихся попыток облегчать человеческие страдания.

Последние достижения в психоаналитической терапии.Психоаналитики и другие современные терапевты ввели в лечебную практику много новшеств. В этом ряду не последнее место занимает такой практический вопрос, как требу­емая продолжительность терапии. Как было отмечено, окончание традиционного психоанализа не определено заранее, он может продолжаться годами. Люборский [Luborsky, I984] описывает три новшества в современной психоаналитической терапии. Первое — ограничения в продолжительности терапии (обычно 25 сеан­сов). Анализ как таковой теперь стал более структурированным и целенаправлен­ным по сравнению с традиционным. Второе изменение — групповая или семейная терапия, проводимая с аналитических позиций. Здесь терапевт имеет возможность собирать информацию о том. как пациенты взаимодействуют друг с другом. Нако­нец, в-третьих, некоторые аналитики назначают лекарственные препараты в соче­тании с традиционными методами анализа. Люборский предостерегает против чрезмерного увлечения лекарствами, что, как он думает, может препятствовать появлению инсайта, маскировать симптомы и выступать в качестве суррогата те­рапевтических отношений.