Гангрена

Певним видом некрозу є гангрена в патогенезі якої основним фактором є судинна непрохідність.

Причинами гангрени можуть бути як зовнішні, так і внутрішні фактори, які викликають стійкі й тривалі розлади магістрального кровообігу. Зникає пульсація артерій дистальніше місця ураження і розвивається характерна клініка гострої ішемії. Зовнішніми факторами переважно є механічні травми – роздавлювання, роздроблення тканин, ураження судин, здавлювання органів (наприклад, надмірно тиснучі різні пов’язки, лонгети) або заворот та защемлення кишок, при яких відбувається гостра або хронічна артеріальна та венозна непрохідність. Причинами гангрени також можуть бути тромбоз артерій та їх емболія.

Основні види змертвіння.Змертвіння може бути коагуляційним, або сухим (при опіках, сухій гангрені) та колікваційним або вологим (за опіків лугами, вологої гангрени).

Суха і волога гангрени, як одна з форм змертвіння, мають свої відмінності за клінічними і патолого-анатомічними ознаками. Суха гангрена характеризується швидким висиханням уражених тканин із зменшенням їх об’єму (муміфікація) та утворенням чіткої демаркаційної лінії, що розділяє змертвілі тканини від нормальних, життєздатних. При цьому відсутні прояви інфекції, а отже запальної реакції та явищ інтоксикації. Вологій гангрені властиві явища набряку і запалення та збільшення органа в об’ємі. У ділянці некрозу шкіра стає синюшною з темно-червоними плямами, з’являються пухирці з геморагічним наповненням. З дефектів шкіри спостерігають відтік мутного ексудату. Чітка межа уражених та інтактних тканин відсутня: набряк поширюється за межі некротичних тканин на значну відстань. Характерне приєднання гнійної та гнильної інфекції. При вологому некрозі розвивається тяжка інтоксикація (висока лихоманка, тахікардія, спрага, задишка, слабкість, зміни в аналізах крові запального і токсичного характеру), яка за прогресування процесу може призвести до порушення функції органів та загибелі тварини (табл. 2).

Етіологія. Причиною гангрени або вологого некрозу нерідко є анаеробна або гнильна інфекція, місцева ішемія, тривале надмірне здавлювання (пролежні). Сухий некроз, як правило, формується при порушенні кровопостачання невеликої ділянки тканин, що виникає не відразу, а поступово. Найчастіше він розвивається у тих місцях, де практично відсутня багата на воду клітковина. Явища некрозу можуть виникати при ушкодженні нервів (трофічні виразки), під впливом токсинів мікробів і грибів, дії хімічних речовин та фізичних чинників.

 

Таблиця 1. – Основні відмінності сухого та вологого некрозу

Сухий некроз	Вологий некроз
Об’єм тканин зменшується (муміфікація)	Збільшення об’єму (набряк) тканин
Наявність чіткої демаркаційної лінії	Відсутність демаркаційної лінії
Відсутність інфекції	Приєднання гнійної або гнильної інфекції
Відсутність інтоксикації	Виражена інтоксикація

 

Клінічні ознаки. Характерні ознаки змертвіння помітні через 4 – 6 год після ураження: шкірні покриви набувають мармурового кольору (блідість з синюшними плямами), настає зміна консистенції (ущільнення, розм’якшення та ін.); зникає периферичний пульс і настає охолодження тканин; можлива на початку болючість, яка потім змінюється повною втратою чутливості; часто виявляється ішемічна м’язова контрактура.

Діагнозставлять на підставі клінічних симптомів.

Лікуваннязмертвіння зумовлюється особливостями його причин. Загальними, при лікуванні сухої або вологої гангрени, є розсікання ураженої ділянки (некротомія) та її видалення (некроектомія). За чітко вираженої межі відторгнення муміфіковані тканини відокремлюють у фіксованих місцях, не порушуючи грануляцій у ділянках самовільного відторгнення.

При вологій гангрені операцію проводять до виразної появи демаркації, із застосуванням анестезії та зупинки кровотечі. Розрізи виконують у межах живих тканин, на деякій відстані від ділянки з помітними явищами розпаду. За сухого некрозу його поверхню частково закривають швами, а вологого – її залишають відкритою. Застосовують ті ж лікарські засоби, що й при лікуванні ран. При вологому некрозі доцільно використовувати засоби, що висушують тканини, у формі порошку: дерматол, вісмут, суміш тонкотертих порошків калію перманганату і борної кислоти, ксероформ, цинку оксидат та ін. За некротичних змін внутрішніх органів (сальник, ділянка кишки та ін.) показане невідкладне оперативне втручання – резекція ураженого відділу.

 

Виразка (ulcus)

Одна із форм некрозу покривних тканин – дефект шкіри, слизової оболонки та рогівки, а часто й ураження глибше розміщених тканин з довготривалим процесом репаративної регенерації.

Враховуючи те, що виразкам, як і ранам, характерні ураження покривних тканин, важливо констатувати їх відмінності, а саме: при виразках репаративний процес триває понад 60 діб без тенденції до загоєння; патологічні тканини мають сірувато-коричневий колір; на поверхні виразок виявляється банальна мікрофлора. За наявності ран репаративні процеси затухають упродовж 20–35 діб з почерговою зміною фаз ранового процесу; прилеглі покривні тканини зберігають природний вигляд і грануляційна тканина має яскраво-червоний колір; некротичні тканини та мікрофлора відсутні.

Етіологія. У розвитку виразок важливі різні патологічні процеси: розлади артеріального чи венозного кровообігу та іннервації, а також обміну речовин (діабет, авітамінози), інфекційні хвороби, пухлини. Незважаючи на різноманіття причин, загальними для виразок є порушення живлення (трофіки) тканин та їх розпад (некроз).

Патогенез. Виникненню виразки передує змертвіння ділянки шкіри або слизової оболонки і прилеглих тканин на різну глибину. В результаті демаркаційного процесу змертвіла ділянка відторгається, а на її місці залишається дефект, який заповнюється грануляціями. Перетворення дефекту на виразку відбувається при порушеннях нормальної життєздатності тканин, створюючи несприятливі умови для регенерації. Дегенеративні процеси, прогресуючи, можуть сповільнити загоєння дефекту, а в разі переважання їх над регенеративними відбувається збільшення дефекту.

Процес загоєння виразок залежить від дії причинного фактора і загального стану організму, від їх розміру, локалізації та інших факторів.

Класифікація виразок. За походженням виразки поділяють на первинні (ідіопатичні), зумовлені впливом зовнішніх причин (опік, відмороження, забій, тривалий тиск або тертя), і вторинні (симптоматичні), що розвиваються внаслідок основного інфекційного захворювання (сап, ящур, туберкульоз та ін.) або різних пухлин.

За співвідношенням регенеративних і дегенеративних процесів виразки поділяють на прості, атонічні та прогресуючі, а за клінічним перебігом, формою, розміром – круглі, овальні, неправильної форми, поверхневі, глибокі, синуозні (зпідритими краями), з гладенькими й змозоленими краями та ін. Крім того, виразки за причиною виникнення поділяють на опікові, пухлинні, декубітальні, трофічні, некробактеріозні та ін.

Клінічні ознаки. Кожному виду виразок властиві ті чи інші клінічні ознаки, які характеризують стан їх зовнішнього покриття, розмір, характер ексудату, зміни у прилеглих тканинах.

Периферійні ділянки виразок бувають рівними і нерівними, м’якими, твердими, або змозолілими. Вони можуть поступово переходити у дно виразки або бути підритими. Дно буває поглибленим, кратероподібним, рівним або опуклим. Виразки мають різну форму: круглу, овальну, неправильну, їх розмір коливається від дуже малих до великих. З них виділяється ексудат: серозний, гнійний, іхорозний. Прилеглі тканини можуть бути у стані набряку, запальної припухлості або склерозу.

Первинні виразки найчастіше виникають внаслідок ускладнення інфекцією пролежнів, опіків, ран та інших дефектів тканин. Вони мають різну форму та клінічні ознаки.

Вторинні здебільшого невеликі, утворюються на слизових оболонках внутрішніх органів, ендокарді. Вони мають характерний для цього інфекційного захворювання зовнішній вигляд.

Проста виразка характеризується повільним загоєнням, у ній регенеративніпроцеси переважають над дегенеративними. Краї виразки пологі, мають добре виражену епітеліальну кайму у вигляді рожевого рубчика. Дно виразки плоске, вкрите грануляціями рожево-червоного кольору з рівномірною зернистістю. Грануляції бувають вкриті тонким шаром гнійного ексудату. Припухлості тканин навколо виразки не відмічається або вона виражена слабко. Площа простої виразки поступово зменшується і після загоєння на її місці залишається рубець.

Прогресуюча виразка невпинно збільшується у розмірах внаслідок некробіотичного розпаду прилеглих тканин. Процеси дегенерації у ній домінують над регенеративними, грануляції руйнуються. Краї прогресуючих виразок нерівні, без епітеліальної кайми, мають вогнища розпаду тканин. Прилеглі до виразки тканини перебувають у стані набряку і запалення. Дно вкрите брудно-жовтим шаром детриту й ексудату.

Aтонічна виразка характеризується тим, що її розміри протягом тривалого часу (місяці, роки) не змінюються, вона не має тенденції до загоювання, процеси регенерації і дегенерації у ній урівноважені.

Внаслідок розвитку інфекції виникає запальна виразка. Для неї характерна наявність запального інфільтрату. Тканини навколо виразки припухлі, напружені й болючі, дно вкрите яскраво-червоними грануляціями при значному нагноєнні.

Гангренозна виразка виникає при вологій гангрені суміжних тканин і швидко збільшується. Поверхня її вкрита мазкою безструктурною масою тканин, що розпалися. Виділення виразки має смердючий запах, грануляцій немає. Гангренозна виразка виникає при некробактеріозі, анаеробній інфекції, відмороженнях, сепсисі.

Декубітальна виразка, або пролежень – це асептичний некроз шкіри і глибше розміщених тканин внаслідок порушення трофіки через тривале їх здавлювання.

Порушення мікроциркуляції у тканинах найчастіше констатується у ділянках кісткових виступів – лопатки, тазу. Пролежні розвиваються переважно у великої рогатої худоби у перед- і післяродовому періодах на тлі технологічних порушень утримання й годівлі.

Хвороба розвивається поволі і першими симптомами є порушення місцевого кровообігу – блідість шкіри, пізніше ціаноз і набряк тканин з відшаруванням епідермісу та утворенням дрібних і великих пухирів, наповнених червонувато-бурим умістом. Після їх спорожнення утворюються червонуваті або фіолетові виразки (екскоріації) з некротичним дном та гнійним виділенням зловонного запаху. Під дії етіологічного фактора локальний некроз розповсюджується як у глибину, так і в ширину, втягуючи у патологічний процес прилеглі тканини. Розвиток хвороби може проходити у вигляді сухої гангрени, а при потраплянні інфекції – вологої.

Набрякова виразка виникає від застою крові внаслідок здавлювання судин або ослаблення серцевої діяльності у тварин. Вона характеризується розвитком блідої та пухкої грануляційної тканини, яка легко руйнується при незначному натисканні пальцями. Епідеомізація внаслідок гідратації підлеглої основи незначна, виразка не має тенденції до загоювання. Суміжні тканини набряклі.

Фунгозна виразка має нерівномірні, бугристі, складної форми грануляції, які іноді називають “диким м’ясом”. Своїм зовнішнім виглядом вони нагадують цвітну капусту або гриб. Поверхня виразки вкрита слизово-гнійним ексудатом. Шкіра навколо неї набрякла і болюча, епітеліальної кайми немає.

Фунгонозна виразка у тварин спостерігається переважно на кінцівках. Цьому сприяють часті подразнення грануляційної тканини (забій, зміщення пов’язок, скорочення м’язів, наявність секвестрів, сторонніх тіл тощо), а також мікробне забруднення тканинних дефектів.

Змозоліла (кальозна) виразка характеризується утворенням на її поверхні товстого ущільненого шару фіброзної тканини з потовщенням периферійних ділянок. Дно виразки плоске або кратероподібне. Грануляції мають мало судин, блідо-рожеві, гладенькі, без зернистості, виділення незначні. Така виразка не загоюється, оскільки має добре виражене змозоліле потовщення по краях. Змозоліла виразка з’являється в ділянках шкіри, уражених склерозом. А якщо вона локалізується на згинальних поверхнях суглобів кінцівок, то може зумовити контрактуру.

Нейтрофічна виразка розвивається внаслідок порушень трофіки тканин при захворюваннях нервової системи. Регенеративні процеси в ній майже не відбуваються. Грануляції бліді, в’ялі, краї виразки потовщені, без епітеліальної кайми. Суміжні тканини не болючі, шкіра суха, потоншена. Нейротрофічна виразка іноді прогресує, поширюючись на поверхню і в глибину тканин.

Прогноз. Перебіг виразок хронічний і залежить від причини, локалізації, характеру змін тканин та тривалості процесу. При виразках, що є наслідком механічних, хімічних ушкоджень і розвитку інфекції, прогноз здебільшого сприятливий (особливо за простих виразок). Після загоювання можливі ускладнення: утворення тріщин (часто на суглобах), великі розрощення фіброзної тканини, що зменшують рухливістьорганів або можуть звузити стравохід, кишку чи уретру. Прогноз при симптоматичних виразках залежить від перебігу основного захворювання і може бути сумнівним та навіть несприятливим.

Лікування виразки спрямоване на усунення причини, що її викликала, і стимулювання в ній регенеративних процесів. За симптоматичних виразок головну увагу звертають на лікування основного захворювання.

При виразках застосовують загальне і місцеве лікування. Загальне спрямоване на підвищення захисних сил організму за допомогою повноцінної годівлі та відповідного утримання, а також застосування новокаїнових блокад, тканинної терапії, переливання сумісної крові, антибіотикотерапії, внутрішньовенного введення АЦС, розчину кальцію хлориду та ін.